葉婷婷 吳紅心 白璐 葉祺

多巴胺是心血管內(nèi)科常用的血管活性藥物,其大劑量［>10 μg/(kg·min)］廣泛用于心肌梗死、心臟手術(shù)以及充血性心力衰竭等患者的抗休克治療。但危重患者對濃度依賴性極高的多巴胺非常敏感, 護(hù)理工作中因操作不當(dāng)引起的體內(nèi)藥物濃度驟然變化可導(dǎo)致患者血壓瞬間下降、心律失常、休克甚至死亡。此外, 由于藥物對局部血管刺激性大、長時間維持用藥引起的靜脈炎以及脫管等護(hù)理不良事件也給患者的治療帶來風(fēng)險。多巴胺應(yīng)用過程中的安全問題一直是困擾護(hù)理工作的一大難題?，F(xiàn)就本院心內(nèi)科微泵輸注多巴胺藥物的應(yīng)用做回顧性分析以總結(jié)應(yīng)用和管理的經(jīng)驗(yàn), 提高藥物使用的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2013年3月～2014年1月心內(nèi)科接受微泵輸注多巴胺用于抗休克治療的患者76例, 其中男45例,女31例, 年齡42～82歲, 平均年齡(67.03±9.80)歲。其中心肌梗死伴心源性休克56例, 冠狀動脈介入術(shù)后低血壓16例,擴(kuò)張型心肌病3例, 心臟瓣膜病1例。

1.2 治療方法 使用標(biāo)準(zhǔn)藥物配制方法藥物總量=3 mg/kg× 患者體重(kg), 藥物加入0.9%氯化鈉溶液至50 ml, 此時微量泵顯示速度為A ml/h, 則多巴胺泵速為A μg/(min·kg), 配藥后用50 ml注射器接延長管到微量泵。為降低多巴胺不同藥物濃度對血壓的影響, 依據(jù)血壓高低, 從5 μg/(min·kg)開始逐漸調(diào)整至滿意注藥速度, 一般不超過20 μg/(min·kg), 將收縮壓維持在100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上。

2 結(jié)果

76例患者中14例出現(xiàn)不同程度的靜脈炎；患者因意識不清或翻身幅度過大致延長管脫落者3例, 護(hù)士管道固定方式欠妥致延長管脫落者1例；更換藥液過程中患者收縮壓下降≥25%, 伴出汗、胸悶、心慌等休克前癥狀者9例, 其中1例患者出現(xiàn)阿斯綜合征, 經(jīng)積極搶救患者生命體征恢復(fù)平穩(wěn)。

3 討論

3.1 靜脈通路的建立 由于多巴胺為強(qiáng)酸性藥物(pH=4.0),對血管刺激性大, 且大劑量多巴胺可激動血管α受體使局部血管收縮引起缺血缺氧, 甚至壞死。因此, 注射多巴胺時應(yīng)合理選擇靜脈。一般選擇粗直、彈性好、血流豐富易于固定的血管。盡量避開靜脈瓣處或被反復(fù)穿刺部位以及下肢血管, 必要時可經(jīng)深靜脈給藥。同時建立兩組靜脈通道,交替注射部位一定程度上可降低靜脈炎的發(fā)生［1］。嚴(yán)禁從多巴胺通道中推注其他藥液, 以防積存在通路中的高濃度多巴胺被快速推入靜脈引起血壓劇烈波動, 同時也避免了與其他藥液的配伍禁忌。此外, 選用康慧爾透明貼替代普通敷貼對穿刺處皮膚進(jìn)行覆蓋可有效預(yù)防多巴胺引起的靜脈炎。

3.2 預(yù)防管道滑脫及堵塞 由于危重患者的血壓對多巴胺藥物濃度具有極強(qiáng)的依賴性, 管道滑脫必然引起嚴(yán)重的血壓下降, 若未及時處理, 可導(dǎo)致休克甚至死亡。因此, 護(hù)士應(yīng)妥善固定留置管道, 固定時保持一定的活動度, 以防患者活動時牽拉脫出。同時加強(qiáng)巡視和觀察, 及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有無扭曲、受壓、折疊和牽拉；協(xié)助患者進(jìn)行翻身、進(jìn)食、大小便等活動, 并對其加強(qiáng)宣教。對精神異?；驘┰昊颊? 應(yīng)有專人守護(hù), 必要時使用鎮(zhèn)靜藥物或給予保護(hù)性約束。為預(yù)防泵入速度過慢引起的靜脈回血及阻塞, 且同時不增加心臟負(fù)荷,可采用生理鹽水或5%葡萄糖液伴輸注, 以5滴/min的速度維持［2］。

3.3 藥液更換 對持續(xù)泵入較大劑量多巴胺的危重患者,傳統(tǒng)更換藥液的方法不可避免的會出現(xiàn)短暫停藥, 常常使患者血壓瞬間下降(收縮壓降低≥25%), 出現(xiàn)頭暈、心慌、胸悶等癥狀, 嚴(yán)重者甚至誘發(fā)阿斯綜合征。針對上述情況, 作者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：首先將藥物提前約30 min配置；采用雙通道輪換法更換藥液, 即待微量泵殘留報警后將配制好藥液的注射器接延長管放置在另一泵上并通過三通管與靜脈通道連接, 調(diào)節(jié)好注藥速度, 啟動微量泵運(yùn)行幾秒鐘后停止原微量泵。這樣更換藥液時的操作時間顯著縮短, 從而有效降低了短暫停藥引起的風(fēng)險。若患者仍然存在藥液更換過程中血壓劇烈波動的情況, 亦可在下一次更換多巴胺時小劑量靜脈推注多巴胺 , 一般 3～5 mg/次［3］。此外 , 萬建紅等［4］指出采用調(diào)換微泵法也可減少更換藥液時微泵短暫停頓對血壓產(chǎn)生的影響, 即將配好藥物的注射器裝入空泵內(nèi), 按原速度調(diào)節(jié)并按開始鍵, 接原延長管后繼續(xù)泵入。部分情況下患者需大劑量輸注多巴胺(>15 ml/h), 可將注射泵改成輸液泵, 輸注500 ml裝同等濃度的多巴胺能減少更換多巴胺次數(shù), 確保了用藥的連續(xù)性, 也能降低護(hù)士的工作量。

3.4 血壓監(jiān)測 多巴胺抗休克治療時需頻繁的監(jiān)測血壓,但操作過程中袖帶反復(fù)充氣阻斷血供可影響藥物進(jìn)入體內(nèi)的濃度。因此, 應(yīng)避免在輸注多巴胺同側(cè)肢體測血壓。

3.5 減量與停藥 若患者生命體征平穩(wěn), 尿量充足, 應(yīng)逐漸減量 ,一般每次減低 (0.5～1)μg/(kg·min)［5］, 直至停藥。減量時不僅要關(guān)注監(jiān)護(hù)儀的血壓, 還要密切觀察患者的癥狀,若收縮壓維持在80 mm Hg以上(腎臟在收縮壓>80 mm Hg時才可維持正常的濾過), 且患者無低血壓癥狀,心率、心律均平穩(wěn), 即可予以密切關(guān)注暫不處理。

3.6 中藥輔助 參麥、參附等中成藥物也可起到抗休克、升壓穩(wěn)壓的作用, 但不同的是, 它不直接通過神經(jīng)遞質(zhì)作用于血管壁, 而是通過刺激和興奮垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)提高機(jī)體抗低氧、強(qiáng)心、改善微循環(huán)等一系列綜合性作用來實(shí)現(xiàn)升壓、穩(wěn)壓等效果［6］。因此, 可在巴胺抗休克治療過程中輔助應(yīng)用此類藥物。

多巴胺是臨床上經(jīng)典的抗休克藥物, 但輸液管理不當(dāng)易引起體內(nèi)藥物濃度驟然升降, 導(dǎo)致患者血壓大幅波動、心律失常、休克等。護(hù)士在應(yīng)用多巴胺期間必須加強(qiáng)責(zé)任感, 做好輸液管理, 加強(qiáng)巡視, 正確掌握預(yù)防措施, 盡量減少脫管、靜脈炎、血壓波動的發(fā)生, 減輕患者痛苦, 提高藥物療效及用藥安全。

［1］劉萍,龐培敏.重癥醫(yī)學(xué)科病人靜脈輸注多巴胺的護(hù)理體會.全科護(hù)理, 2011, 9(4):867-868.

［2］呂錫瓊.持續(xù)泵入小劑量多巴胺治療心衰的護(hù)理體會.當(dāng)代護(hù)士(下旬刊), 2012(1):22-23.

［3］劉艷茹,田春英.靜脈推注多巴胺適宜濃度的觀察.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2010, 25(4):378.

［4］萬建紅, 林興鳳, 萬建云, 等.3種更換泵入多巴胺方法對心臟外科術(shù)后高?；純旱男Ч^察.中華護(hù)理雜志, 2011, 46(11):1103-1104.

［5］馬紅, 李曉靜.多巴胺在先天性心臟病患兒術(shù)后監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用.海峽藥學(xué), 2010, 22(12):207-208.

［6］張建松.參麥注射液輔助治療升壓藥依賴29例臨床觀察.浙江中醫(yī)雜志, 2011, 46(11):803.