李紅艷 張麗敏

1 臨床資料

患者, 女, 25歲, 本院護(hù)士, 停經(jīng)40周, 無(wú)不適, 于2014年4月8日入院待產(chǎn)。孕婦以往月經(jīng)規(guī)律, 孕早期及孕24周行B超檢查時(shí), 均為胎盤位于宮頸口邊緣, 孕期未做定期檢查, 現(xiàn)孕40周, 要求行剖宮產(chǎn)術(shù)入院。

查體：青年女性, 神志清, 精神緊張, 胎位左枕前(LOA),胎心144次/min, 先露固定, 血HB 115 g/L, 凝血四項(xiàng)無(wú)異常,其他化驗(yàn)均正常, 血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。B超(2014.04.05)：雙頂徑9.4 cm, 股骨長(zhǎng)約7.4 cm, 胎盤位于后壁, 成熟度約II+度, 羊水量最深約4.1 cm, 提示：?jiǎn)翁ネ碓?頭位。B超(2014.03.27)：胎盤位于后壁, 成熟度約II+度,其下緣近宮頸內(nèi)口處, 提示：前置胎盤。

入院后給予心理護(hù)理, 孕婦因40周妊娠, 低置胎盤, 于4月8日16:45在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)常規(guī)橫切口步驟進(jìn)行, 切開(kāi)子宮破膜, 流出羊水約800 ml,色清, 術(shù)者以左枕前位徒手娩出一男嬰, 清理呼吸道后哭聲好, 1 min評(píng)10分, 體重3550 g。3 min后胎盤胎膜完整娩出,常規(guī)清宮腔, 擴(kuò)張宮頸口, 子宮收縮差, 按摩子宮同時(shí)子宮肌層注射縮宮素先后約50 U, 舌下含化米索400 μg。宮縮仍差,給縮宮素20 U加入液體靜脈滴注維持, 葡萄糖酸鈣10 ml加入液體靜脈滴注, 先后子宮體肌層注射欣母沛500 μg, 同時(shí)備紅細(xì)胞懸液10 U, 血漿800 ml。查血凝及血常規(guī), 此時(shí)凝血四項(xiàng)正常, 持續(xù)按摩子宮仍乏力, 宮腔內(nèi)干紗布填塞, 同時(shí)行子宮動(dòng)脈上行及下行支縫扎術(shù)。見(jiàn)子宮腔出血稍好轉(zhuǎn),待輸血800 ml后, 取出宮腔內(nèi)填塞紗布, 子宮收縮再次遲緩,出血較猛, 且急, 拿冷沉淀凝血因子10 U, 同時(shí)給家屬講明切除子宮的必要性, 簽字后, 決定行子宮次全切除術(shù)。手術(shù)常規(guī)步驟進(jìn)行, 整個(gè)手術(shù)過(guò)程出血約2800 ml, 術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液8 U, 冷沉淀凝血因子5 U, 血漿800 ml, 氨甲苯酸0.3 g加入液體靜脈滴注, 術(shù)中地塞米松20 mg、異丙嗪50 mg肌內(nèi)注射。手術(shù)于20:20完畢。術(shù)中尿量開(kāi)始少, 術(shù)后約300 ml,色較深, 腹腔留置引流管。術(shù)后檢查：陰道無(wú)明顯繼續(xù)出血,切口無(wú)滲血, 生命體征平穩(wěn), 于20:50麻醉清醒后回病房, 測(cè)血壓127/77 mm Hg, 血氧99%, 脈搏90次/min。

產(chǎn)婦回病房后繼續(xù)輸血及冷沉淀, 于4月8日23:10出現(xiàn)胸悶、心慌, 查體：血壓143/103 mm Hg, 脈搏126 次/min, 心肺聽(tīng)診無(wú)異常, 心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速, 查D-二聚體1143 mg/ml。請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診, 考慮不能排除彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。術(shù)后尿量約150 ml, 色深, 故給予呋塞米20 mg靜脈推注。4月9日00:45尿量約120 ml, 色深, 血壓134/94 mm Hg, 脈搏120～140 次/min?？紤]有心力衰竭、腎衰、呼吸窘迫綜合征、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生, 建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院, 家屬拒絕轉(zhuǎn)院, 要求繼續(xù)觀察?；颊咭归g熟睡約4 h, 清晨07:30無(wú)胸悶等不適, 心率110次/min, 血壓130/80 mm Hg, 自4月8日23:33～4月9日06:10尿量約280ml, 色深, 有一過(guò)性血尿, 給呋塞米20 mg靜脈推注后, 尿量約700 ml, 色深。

產(chǎn)婦上午繼續(xù)輸液治療, 08：00查房, 患者一般情況尚可, 生命體征平穩(wěn), 血壓129/83 mm Hg, 脈搏109 次/min, 血氧99%, 貧血貌, 持續(xù)導(dǎo)尿通暢, 尿色清, 自昨日至此尿量約1300 ml。腹軟, 腹部切口及陰道均無(wú)明顯出血, 腹腔引流血液共約600 ml, 現(xiàn)引流管流出血緩慢, 仍有少量血滴入。嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生命體征, 并查血常規(guī)、凝血、肝腎功能、血糖、血脂。并請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診協(xié)助保護(hù)心腎功能。

患者病情穩(wěn)定, 4月9日11:05查體：貧血貌, 血壓138/94 mm Hg, 脈搏 107 次 /min, 活動(dòng)后心率 120 次 /min, 患者無(wú)明顯不適, 持續(xù)導(dǎo)尿通暢, 色清, 腹腔引流仍有血, 流速慢, 術(shù)后共引流血約620 ml, 血凝TT 19.63 sec, 余正常, 血HB 79 g/L, PLC 131×109/L,備紅細(xì)胞2 U。請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師查看患者后, 囑注意保護(hù)心腎功能, 必要時(shí)給速尿、西地蘭靜推,患者平穩(wěn), 其家屬要求轉(zhuǎn)院治療, 轉(zhuǎn)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科。在人民醫(yī)院經(jīng)輸血輸液治療7 d后, 治愈出院。

2 討論

第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》上說(shuō), 產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過(guò)500 ml, 剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000 ml, 是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥, 居我國(guó)產(chǎn)婦死亡率原因首位。

產(chǎn)后出血的病因是子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙, 這些原因可共存、相互影響或互為因果。

子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)原因, 常見(jiàn)因素有：①全身因素：產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張, 對(duì)分娩恐懼；體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病等。②產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長(zhǎng)使體力消耗過(guò)多；前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、宮腔感染等,可使子宮肌水腫或滲血, 影響收縮。③子宮因素：子宮肌纖維過(guò)分伸展(如多胎妊娠、羊水過(guò)多、巨大胎兒)；子宮肌壁損傷(剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、產(chǎn)次過(guò)多等)；子宮病變(子宮肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性等)。④藥物因素：臨產(chǎn)后過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮制劑。

綜上所述, 該產(chǎn)婦子宮收縮乏力的原因應(yīng)該是低置胎盤和全身因素。雖然最后一次B超顯示胎盤位于后壁, 但前面孕期做的B超都提示低置胎盤。產(chǎn)婦低置胎盤, 容易引起宮縮乏力, 再加上產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張, 對(duì)分娩恐懼, 導(dǎo)致持續(xù)性子宮收縮乏力, 致產(chǎn)后出血, 最終切除子宮。所以要做好孕婦孕期的健康教育, 消除對(duì)分娩的恐懼心理, 以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。