陳玉菲 楊萍 李宇

新活素治療高齡老人難治性心力衰竭30例回顧性分析

陳玉菲 楊萍 李宇

目的 探討新活素(凍干重組人腦利鈉肽)對(duì)高齡老人難治性心力衰竭的獨(dú)特療效。方法 回顧性分析30例高齡老人合并難治性心力衰竭應(yīng)用新活素治療的臨床資料, 總結(jié)新活素療效及不良反應(yīng)。結(jié)果 30例患者中有效［(腦利鈉肽(BNP)明顯下降,即治療后下降＞30%)］24例, 顯效(較治療前BNP下降) 6例, 規(guī)定劑量范圍內(nèi)對(duì)心率、血壓、血鉀及肌酐無明顯影響(P＞0.05)。結(jié)論 新活素治療高齡老人頑固性心力衰竭療效確切, 安全性好, 值得在高齡老年人群中進(jìn)一步推廣。

新活素；高齡老人；頑固性心力衰竭

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加速, 高齡老人乃至長壽老人的數(shù)量逐年增多,這一人群的病變復(fù)雜嚴(yán)重,同時(shí)由于肝腎功能的衰退往往對(duì)于各種檢查及治療方法的耐受能力也更差。高齡老人的心力衰竭多為難治性終末期心力衰竭,表現(xiàn)為：①1年內(nèi)多次因心力衰竭住院或到急診科就診;②腎功能進(jìn)行性惡化;③不明原因的消瘦；④由于低血壓和(或)腎功能惡化不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)；⑤由于心力衰竭加重或低血壓不能耐受β受體阻滯劑；⑥經(jīng)常收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；⑦持續(xù)性呼吸困難需要休息；⑧呼吸困難或疲乏不能行走100~200 m；⑨血清鈉進(jìn)行性降低通常＜133 mmol/L；⑩新近需要增加利尿劑劑量來維持容量狀態(tài), 常常＞160 mg/d的速尿和(或)加用美托拉宗治療［1,2］。該人群由于身體狀態(tài)差, 多不能耐受非藥物治療及心臟移植, 指南規(guī)定的治療方案由于上述原因亦不能常規(guī)應(yīng)用, 極大增加了治療的難度, 故亟待探索一種安全有效的藥物來救治這一人群。本研究擬探討新活素對(duì)這一人群的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2012年1月~2014年1月就診于本院干部病房的難治性終末期心力衰竭患者30例。所有患者均符合難治性終末期心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn), 即雖經(jīng)嚴(yán)格優(yōu)化內(nèi)科治療, 但休息時(shí)仍有癥狀, 常伴心源性惡病質(zhì), 須反復(fù)長期住院。NYHA心功能分級(jí)均為Ⅳ級(jí), 發(fā)病當(dāng)時(shí)檢測BNP均≥400 pg/ml［3,4］。其中男24例, 女6例, 年齡80~102歲, 中位年齡94歲。主要疾病構(gòu)成見表1。

表1 疾病構(gòu)成

1.2 方法 在規(guī)范化抗心力衰竭治療前提下, 病情無明顯緩解, 或因血壓偏低, 傳導(dǎo)阻滯, 合并肺部疾病無法應(yīng)用ACEI、β受體阻滯劑、利尿、擴(kuò)血管等抗心力衰竭治療者,加用新活素(凍干重組人腦利鈉肽, rhBNP, 成都諾迪康生物制藥有限公司生產(chǎn), 國藥準(zhǔn)字S20050033)治療, 由于患者均為高齡老人, 為避免血壓大幅波動(dòng), 未常規(guī)給予負(fù)荷劑量, 起始即予持續(xù)靜脈滴注0.01 μg/(kg·min), 24 h后測 BNP水平(檢測前1 h停用新活素, 避免干擾BNP檢測)、評(píng)定心功能狀態(tài)、心率、血壓、血鉀及肌酐水平, 若血BNP水平下降、心功能狀態(tài)改善且對(duì)心率、血壓、血鉀及肌酐水平無明顯影響, 則持續(xù)應(yīng)用直至病情改善, 最長應(yīng)用14 d,平均5 d, 測定病情平穩(wěn)時(shí)的BNP水平。收集應(yīng)用新活素前及病情平穩(wěn)后血BNP、心率、血壓、血鉀及肌酐數(shù)據(jù), 記錄其他相關(guān)不良反應(yīng)。

1.3 療效判定 測定血BNP水平, 治療后較治療前下降＞30%為有效, 較治療前下降為顯效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總有效率為有效加顯效, 為100%。

2.2 治療前后BNP、心率、血壓、血鉀及腎功情況 治療前后BNP比較(P＜0.05)；心率、血壓、血鉀、肌酐比較(P＞0.05)。見表2。

表2 治療前后BNP、心率、血壓、血鉀及腎功情況

表2 治療前后BNP、心率、血壓、血鉀及腎功情況

注：與治療前比較,aP＜0.05,bP＞0.05

肌酐(μmol/L)治療前1214.97±674.5675.80±13.72131.00±18.4251.67±6.704.35±0.57184.53±157.33治療后 139.80±98.16a74.70±12.43b128.90±17.76b52.30±6.74b4.42±0.48b177.57±155.96bt 6.3360.7450.000-0.1330.3950.499 P <0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05項(xiàng)目BNP (pg/ml)心率(次/min)收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)血清鉀離子(mmol/L)

2.3 不良反應(yīng) 未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

心力衰竭治療的理念在近十幾年中有很大的改變, 以往的治療著重于癥狀的緩解、血流動(dòng)力學(xué)的改善, 而現(xiàn)代的治療更著重于防止和延緩心力衰竭的發(fā)展, 同時(shí)降低死亡率和住院率。大量研究表明心室重塑是心力衰竭的特征,是心力衰竭住院率和死亡率的決定因素, 而不一定與病因相關(guān)。心室重塑是一種自身不斷進(jìn)行的過程, 但經(jīng)過藥物干預(yù), 心室重塑的過程是可以放緩的。因此當(dāng)前新的治療目標(biāo)是抗重塑效應(yīng)。

高齡老人及長壽老人的很多生理功能隨年齡增長而減退, 表現(xiàn)為藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)與年輕人不一樣, 如老年人肝血流減少, 藥物代謝能力下降, 腎血流量減少, 腎小球?yàn)V過率或腎小管分泌功能在老年人均有減退, 因而會(huì)影響藥物自腎臟排泄, 使藥物的血漿濃度增高或延緩藥物自體消除, 半衰期延長, 更易發(fā)生副作用。基于以上原因使老年人用藥受到很大程度的限制, 指南規(guī)定用藥部分不能常規(guī)使用, 非藥物治療及心臟移植更是不能考慮, 故與其他人群相比留給醫(yī)生的治療空間更小, 可選藥物更少。

一種既可以抗心肌重構(gòu)改善癥狀, 又對(duì)肝腎功影響小的藥物亟待提供給高齡心力衰竭老人。新活素為凍干重組人腦利鈉肽(rhBNP), 它可以發(fā)揮人腦利鈉肽的作用拮抗心肌細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞增值, 阻止心臟重構(gòu), 可以舒張平滑肌, 擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈, 迅速降低全身動(dòng)脈壓、右房壓和肺毛細(xì)管楔壓, 從而降低心臟的前后負(fù)荷, 并迅速減輕心力衰竭患者的呼吸困難程度和全身癥狀, 利尿排鈉的同時(shí),增加腎臟濾過率［5］, 但不增加腎臟負(fù)擔(dān)。沒有正性肌力和正性心率作用, 不增加心肌的耗氧, 也不致心律失常。

本研究顯示, 治療24 h后BNP水平明顯下降, 用藥14 d后全部患者BNP均有改善, 提示患者血流動(dòng)力學(xué)水平及臨床癥狀均可在短時(shí)間內(nèi)得到改善。而且通過新活素強(qiáng)有力地阻斷交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)作用的發(fā)揮, 可阻斷心室重構(gòu)的進(jìn)展, 與常規(guī)抗心力衰竭藥物相比, 可有效降低住院率及死亡率。與其他抗心力衰竭藥物相比新活素?zé)o升心率作用, 從而可以減少急性期心肌過度收縮, 減低心肌耗氧量, 實(shí)現(xiàn)保護(hù)心肌的作用。推薦劑量下降血壓作用不明顯, 對(duì)于心力衰竭伴低血壓者較硝酸酯類更安全。肌酐水平有下降趨勢, 可能因?yàn)樵摻M患者一部分人群急性期腎功能改變?yōu)樾哪I綜合征所致, 而非原發(fā)性腎臟病變, 當(dāng)心功能迅速改善后, 肌酐可隨之明顯下降。血鉀水平無明顯變化, 與利尿劑相比, 既能發(fā)揮利尿作用又不會(huì)引起血鉀波動(dòng)。由于這一人群所占比例不大, 收集病例數(shù)相對(duì)較少, 但仍具有一定的參考價(jià)值。

綜上所述, 新活素對(duì)于高齡老人頑固性心力衰竭安全有效。

［1］ 顏紅兵, 胡大一.解讀美國心臟病學(xué)學(xué)院和美國心臟協(xié)會(huì)2013年心力衰竭治療指南.中華心血管病雜志, 2013, 41(12):1069-1071.

［2］ Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al.2013 ACCF/ AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines.J Am Coll Cardiol, 2013(62):e147-e239.

［3］ 黃俊.2013中國心衰指南的更新思路與要點(diǎn).中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào), 2013.

［4］ 楊艷, 龔輝, 史益軍,等.左室收縮功能正常的心血管疾病患者血腦鈉肽(BNP)升高相關(guān)因素的回顧性分析.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2013, 40(4):472-486.

Retrospective analysis of natriuretic peptide in the treatment of 30 elderly patients with refractory heartfailure

CHEN Yu-fei, YANG Ping, LI Yu.Ward One of Special Clinic, Liaoning Jinqiu Hospital, Shenyang 110016, China

Objective To explore the unique effect of natriuretic peptide (lyophilized recombinant human brain natriuretic peptide) on elderly patients with refractory heart failure.Methods A retrospective analysis of using natriuretic peptide to treat 30 elderly patients with refractory heart failure was made to summarize the therapeutic effect and adverse reaction.Results Among the 30 cases, there were 24 effective cases [brain natriuretic peptide (BNP) decreased after treatment more than 30 %] and 6 cases of obvious effects (BNP decreased).There were no obvious influences on heart rate, blood pressure, serum potassium and creatinine within stipulated range of dose (P＞0.05).Conclusion The effect of natriuretic peptide in the treatment of elderly patients with refractory heart

110016 遼寧省金秋醫(yī)院特診一病房

陳玉菲