焦麗娜

煙霧病(MMD)是一種原因不明、慢性進(jìn)行性的腦血管閉塞性疾病, 主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈近端狹窄或閉塞伴腦底部和軟腦膜煙霧狀、細(xì)小血管形成。臨床表現(xiàn)主要有腦缺血、腦出血及癲癇等。臨床多傾向于外科手術(shù)早期血管重建, 從而阻止血管病變的發(fā)展。

手術(shù)方式：氣管插管全身麻醉下常規(guī)由翼點(diǎn)入路, 游離患側(cè)顳淺動(dòng)脈主干和前支或后支, 顱骨開窗后, 選擇一條相對(duì)較粗的大腦中動(dòng)脈皮層支, 在顯微鏡下行顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋。

1 手術(shù)配合

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1.1 心理訪視 術(shù)前1 d訪視患者, 仔細(xì)查閱病歷, 了解病情及各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果。做好心理護(hù)理, 積極和患者及家屬溝通, 采取溫和的態(tài)度及通俗易懂的語(yǔ)言向他們進(jìn)行煙霧病相關(guān)知識(shí)的宣教, 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者介紹手術(shù)室環(huán)境, 成功病例, 麻醉及手術(shù)大致過(guò)程, 以消除患者的緊張恐懼心理。

1.1.2 留置尿管評(píng)估和宣教 術(shù)前宣教訪視及留置尿管的評(píng)估對(duì)減少術(shù)后出現(xiàn)腦卒中和腦出血非常關(guān)鍵。術(shù)前訪視時(shí)要告知患者為減輕痛苦在麻醉后給予留置尿管, 醒來(lái)后會(huì)有一些尿道刺激和不適, 讓其從思想上預(yù)先接受這一過(guò)程, 根據(jù)患者的心理狀態(tài)及文化程度不同對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和承受能力存在的個(gè)體差異, 給予心理疏導(dǎo)和必要的健康教育, 以取得患者的配合。

1.1.2 手術(shù)用品準(zhǔn)備 除備齊常規(guī)用品外, 還需特殊準(zhǔn)備：顯微鏡、顯微器械、顯微吸引器、小磨頭開顱鉆、短細(xì)雙極鑷、臨時(shí)阻斷夾、夾持器、血管吻合器械、顯微針持、毫米持、蚊式鉗、15號(hào)球型刀、肝素、鹽酸、罌粟堿、亞加藍(lán)、造影劑。

1.2 術(shù)中配合

1.2.1 巡回護(hù)士 提前進(jìn)入手術(shù)間進(jìn)行合理布局, 檢查并接好各種儀器電源, 測(cè)試其性能狀態(tài), 調(diào)節(jié)平衡顯微鏡及目鏡的距離, 放在固定位置待用。開放兩組靜脈通路, 留置深靜脈插管。檢查墻壁吸引裝置是否合格, 備好吸痰物品。全麻后留置尿管, 取仰臥位, 頭偏向健側(cè), 頭下放置墊圈, 患側(cè)肩下墊小軟枕, 術(shù)中體位應(yīng)在順應(yīng)呼吸和循環(huán)功能的前提下,充分暴露手術(shù)野。同時(shí)配置好抗凝劑(肝素)、抗血管痙攣藥(鹽酸罌粟堿)、血管染色劑備用。

1.2.2 器械護(hù)士 協(xié)助術(shù)者常規(guī)碘酒消毒鋪巾后, 開顱備好雙極電凝器、吸引器、15號(hào)球型刀、蚊式彎鉗。 配合術(shù)者分離顳淺動(dòng)脈前后支, 暴露術(shù)野。剪開硬腦膜后上顯微鏡換顯微吸引器, 用毫米尺測(cè)量血管直徑后, 用顯微直剪剪開蛛網(wǎng)膜, 查看大腦中動(dòng)脈分支, 肝素生理鹽水沖洗管腔罌粟堿棉片覆蓋, 并用亞加藍(lán)棉片染色血管。吻合血管針線要細(xì)軟, 針持合扣時(shí)要輕, 備用時(shí)針尖朝上, 單獨(dú)放置, 隨時(shí)與巡回護(hù)士核對(duì)。傳遞器械積極主動(dòng), 輕、快、準(zhǔn)、穩(wěn), 注意對(duì)精密器械的保護(hù)。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后要認(rèn)真清點(diǎn)紗布、縫針、棉片、頭皮夾等用物, 做到心中有數(shù)。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 病情觀察 術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化, 對(duì)生命體征及瞳孔和意識(shí)變化作好記錄。血壓控制通常采用靜脈輸入膠體或血制品擴(kuò)充血容量的方式維持在正常或輕度升高狀態(tài), 必要時(shí)使用升壓藥。進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查, 以防低碳酸血癥或高碳酸血癥。應(yīng)用脫水劑時(shí)注意觀察有無(wú)水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。持續(xù)心電監(jiān)護(hù), 及時(shí)準(zhǔn)確做好特護(hù)記錄, 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生, 對(duì)癥處理。

2.2 護(hù)理

2.2.1 氧療護(hù)理 患者因術(shù)后清醒后切口的疼痛及手術(shù)創(chuàng)傷, 以及部分患兒術(shù)后哭鬧不配合, 過(guò)度換氣等應(yīng)激性反應(yīng),高熱等, 都會(huì)增加腦組織耗氧, 引起缺血型癥狀的發(fā)生。面罩和鼻導(dǎo)管交替吸氧可以增加腦局部血流, 改善腦血液循環(huán),改善缺氧癥狀。

2.2.2 疼痛護(hù)理 術(shù)后疼痛的觀察和護(hù)理很重要, 多項(xiàng)指標(biāo)證據(jù)表明尤其是較小的患兒術(shù)后哭鬧等原因?qū)е碌倪^(guò)度換氣會(huì)增加圍手術(shù)期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。因此術(shù)后根據(jù)疼痛表情卡的比照及心率觀察確定疼痛級(jí)別, 給予鎮(zhèn)痛, 從而減少發(fā)生在圍手術(shù)期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.3 術(shù)后飲食 術(shù)后禁食水, 患者清醒后可給予流質(zhì)飲食, 逐漸過(guò)渡為易消化, 低脂低鹽低糖高纖維素的食物。少食多餐保證營(yíng)養(yǎng)供給, 增加機(jī)體的抵抗力, 適量補(bǔ)充粗纖維食物, 保持大便通暢?；杳曰颊咴缙诮o予鼻飼飲食, 以防營(yíng)養(yǎng)不良。

2.3 高熱 高熱可增加患者耗氧量和腦缺血、抽搐、驚厥等癥狀發(fā)生, 不超出38℃, 不需特殊處理, 囑患者多喝水,吸氧, 臥床休息。超出38℃以上, 除常規(guī)使用抗生素外, 遵醫(yī)囑及時(shí)給予物理或藥物治療, 及時(shí)更換汗?jié)竦谋环Ｏ拗铺揭暼藬?shù), 做好基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理, 嚴(yán)密觀察患者生命體征。

3 術(shù)后隨訪

一旦診斷為煙霧病, 隨訪時(shí)間及作出相關(guān)檢查由?？漆t(yī)生根據(jù)不同年齡及病情作出決定, 在優(yōu)質(zhì)化服務(wù)護(hù)理中,要把護(hù)理宣教做到位, 全程由責(zé)任制護(hù)士完成, 確保患者圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量與安全, 及延續(xù)到患者出院, 從而也提高了患者及家屬的滿意度。同時(shí)也做到讓患者重視隨訪, 理解并配合。

顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù), 是目前該病的主要治療方法, 它主要通過(guò)建立良好的側(cè)支循環(huán), 有效改善患者腦血流的灌注狀態(tài), 從而減少腦缺血事件的發(fā)生。術(shù)前訪視術(shù)后病情觀察及對(duì)癥護(hù)理, 積極有效的康復(fù)鍛煉, 出院指導(dǎo)隨訪,是保證顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)患者治療成功的關(guān)鍵,對(duì)提高患者生活質(zhì)量和重燃生活信心非常重要。

［1］Takeuchi K, Shimizu K.Hypoplasia of the bilateral internal carotid arteries.Brain Nerve, 1957(9):37-43.

［2］周染云, 段煉, 張倩, 等.缺血型煙霧病患兒的手術(shù)前后護(hù)理.護(hù)理學(xué)報(bào), 2009, 16(8):59-62.

［3］嚴(yán)振華.麻醉后留置尿管患者蘇醒期尿道刺激癥狀的護(hù)理觀察.第14屆全國(guó)手術(shù)室護(hù)理學(xué)術(shù)交流, 2010, 19(1):69-70.