劉翠月 林淑輝 陳躍

皮瓣移植是口腔癌廣泛根治術(shù)術(shù)后修復(fù)的主要手術(shù)方法, 也是復(fù)雜的整形外科手術(shù)之一［1］。此類手術(shù)要求高、手術(shù)創(chuàng)面大、時(shí)間長(zhǎng)、出血量多, 術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥等。其中以術(shù)后吻合血管的動(dòng)靜脈痙攣、栓塞所致的血管危象是該重建手術(shù)最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一, 其后果會(huì)直接導(dǎo)致皮瓣移植失敗而影響手術(shù)成功率。本院自2011年1月～2013年10月共發(fā)生血管危象5例并行探查術(shù), 現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例, 其中男3例, 女2例, 年齡為42～70歲, 平均為56歲, 左前臂皮瓣移植修復(fù)4例, 游離左大腿前外側(cè)皮瓣修復(fù)1例, 發(fā)現(xiàn)至送到手術(shù)室時(shí)間為術(shù)后6～24 h, 平均為 15 h。

1.2 方法 本組5例均有氣管切開, 在急診下緊急插管行氣管內(nèi)麻醉手術(shù)。給予碘伏消毒手術(shù)創(chuàng)面, 鋪無(wú)菌巾, 快速打開原手術(shù)創(chuàng)面, 充分暴露血管吻合口及周圍組織, 完全暴露原創(chuàng)面, 檢查原血管吻合口, 明確血管危象原因, 其中2例由于血腫壓迫導(dǎo)致的微循環(huán)障礙, 通過(guò)清除血腫、清洗和止血等, 明顯看到修復(fù)皮瓣顏色轉(zhuǎn)紅潤(rùn), 另外3例通過(guò)剪開吻合口, 清除血管內(nèi)栓子, 用250 ml生理鹽水+12500 U的肝素鈉溶液灌注和沖洗創(chuàng)面, 通過(guò)肝素液流動(dòng)情況判斷組織修復(fù)皮瓣是否能再用［2］, 同時(shí)靜脈滴注低分子右旋糖酐, 本科3例都能重新應(yīng)用, 術(shù)者在2.5～4倍的顯微鏡下, 修建血管吻合端, 用8-0普里靈線作血管端端吻合, 仔細(xì)檢查觀察修復(fù)皮瓣血運(yùn)情況, 確認(rèn)修復(fù)皮瓣得到重新供血, 并回流通暢,重新放置引流管, 縫合創(chuàng)面。

1.3 結(jié)果 5例血管危象中有3例為靜脈栓塞導(dǎo)致的血管危象, 2例為術(shù)后血腫壓迫導(dǎo)致血液循環(huán)障礙, 出現(xiàn)的皮瓣顏色變深, 變暗等, 經(jīng)搶救后修復(fù)皮瓣都成活。

2 護(hù)理

2.1 全面評(píng)估和心理護(hù)理 為了避免出現(xiàn)修復(fù)皮瓣血管危象, 首先應(yīng)先了解出現(xiàn)皮瓣血管危象的原因, 其常見原因有血管吻合口張力過(guò)大, 血管蒂扭轉(zhuǎn)、血管蒂局部受壓, 如血腫壓迫等, 此外環(huán)境溫度過(guò)低, 誤用藥物等也會(huì)引起血管痙攣, 根據(jù)報(bào)道放療和化療后患者出現(xiàn)血管危象達(dá)到5%左右［3］, 所以術(shù)前做好全面評(píng)估是搶救皮瓣血管危象成功的基礎(chǔ)。皮瓣修復(fù)后的患者出現(xiàn)血管危象往往是在手術(shù)當(dāng)天或第1天出現(xiàn) , 此類患者由于剛剛經(jīng)歷了大手術(shù), 對(duì)第二次手術(shù)存在強(qiáng)烈的恐懼, 表現(xiàn)出緊張、煩躁不安、無(wú)法進(jìn)行有效的溝通,所以術(shù)前要盡量消除患者的緊張情緒, 讓患者安心接受手術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

2.2 血管危象的觀察 重點(diǎn)觀察皮瓣的顏色、皮溫、彈性、腫脹、毛細(xì)血管反應(yīng)、局部滲血和疼痛情況等, 做到隨時(shí)發(fā)現(xiàn),及時(shí)手術(shù)。一般認(rèn)為靜脈危象6 h內(nèi)為最佳搶救時(shí)間, 動(dòng)脈危象24 h內(nèi)為最佳搶救時(shí)間。

2.3 器械護(hù)士的配合 由于術(shù)中使用的物品和器械多, 器械護(hù)士應(yīng)提前洗手, 整理好用物和敷料, 與巡回護(hù)士一起核對(duì)所用的器械、敷料和縫針等一切物品, 注意保護(hù)顯微器械,防止受壓變形, 影響手術(shù)操作, 在血管吻合配合過(guò)程中, 器械護(hù)士應(yīng)不定時(shí)地抽取肝素液, 交給助手按需要沖洗吻合口,由于皮瓣出現(xiàn)過(guò)血管危象, 對(duì)缺血的耐受力差, 手術(shù)時(shí)間越短越好, 所以要求器械護(hù)士要熟練手術(shù)步驟、進(jìn)程, 及時(shí)準(zhǔn)確的傳遞手術(shù)器械、藥物等, 為醫(yī)生爭(zhēng)取更多的吻合時(shí)間,縮短皮瓣缺血時(shí)間, 從而提高皮瓣血管危象的搶救成功率。手術(shù)結(jié)束前清點(diǎn)物品, 特別注意清點(diǎn)血管夾和縫針等, 放置引流管, 協(xié)助醫(yī)生包扎傷口, 松緊適宜, 防止死腔形成和血管受壓再次使修復(fù)皮瓣缺血。

2.4 巡回護(hù)士的配合

2.4.1 接到手術(shù)通知后應(yīng)盡快安排手術(shù)房間, 并調(diào)好手術(shù)間的溫度為23～25℃, 濕度為50%～55%, 減少寒冷對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)的影響。

2.4.2 特殊物品的準(zhǔn)備 手術(shù)器械除頭頸手術(shù)普通器械外,還要單、雙極電凝, 超聲刀、頭燈、放大鏡、顯微器械等。

2.4.3 體位的擺放 協(xié)助麻醉醫(yī)生麻醉后給予去枕后仰位,注意過(guò)分后仰會(huì)牽拉血管吻合側(cè), 所以體位要求不能過(guò)度后仰, 但要盡量充分暴露手術(shù)野, 保證患者安全的同時(shí)盡可能舒適。

2.4.4 保持靜脈輸液的通暢, 手術(shù)開始前要給患者建立兩條靜脈通道才能確?；颊叩囊后w和血液及時(shí)得到補(bǔ)充, 維持有效的血容量。

2.4.5 根據(jù)醫(yī)囑備好藥物 打開原創(chuàng)面后要用溫鹽水沖洗,配置好12500 U肝素+250 ml生理鹽水液作血管沖洗用, 同時(shí)靜脈滴注低分子右旋糖酐, 根據(jù)情況隨時(shí)調(diào)節(jié)電刀、電凝和雙極電凝的功率, 盡量縮短手術(shù)時(shí)間, 灌通修復(fù)皮瓣組織的循環(huán)。

總之, 搶救修復(fù)皮瓣血管危象手術(shù)是時(shí)間緊, 速度快的手術(shù)。高效熟練的術(shù)中配合是手術(shù)是否成功的關(guān)鍵, 同時(shí)也是處理修復(fù)皮瓣血管危象的關(guān)鍵, 也可為患者和術(shù)者取得了寶貴的時(shí)間。

［1］邱蔚六.口腔頜面外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:259-263.

［2］毛馳, 俞光巖, 彭歆, 等.頭頸部游離組織瓣移植術(shù)后的血管危象及其處理.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2005, 40(6):415-418

［3］曹艷, 楊國(guó)榮, 屈希珍, 等.5例軸型皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后發(fā)生靜脈危象的護(hù)理.中華護(hù)理雜志, 2002, 37(12):958-960.