占玉蘭 陳奇鳴 黃潔 車慧紅 羅錦輝

手指外傷后皮膚缺損常用的修復(fù)方法之一是采用靜脈皮瓣游離移植, 但采用傳統(tǒng)的靜脈皮瓣均易出現(xiàn)皮瓣腫脹、瘀血及壞死等問題。2009年1月～2012年12月本科應(yīng)用跗內(nèi)側(cè)游離動脈化靜脈皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損32例, 皮瓣全部成活, 療效滿意, 現(xiàn)將觀察及護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選擇2009年1月～2012年12月本科應(yīng)用跗內(nèi)側(cè)游離動脈化靜脈皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損32例患者, 其中男24例, 女8例, 年齡16～49歲, 平均年齡24.1歲,致傷原因：壓榨傷11例、撕脫傷5例、電鋸傷3例、熱壓傷6例、切割傷2例、合并骨質(zhì)缺損2例、合并肌腱缺損3例；損傷部位：拇指4例、示指8例、中指10例、環(huán)指8例、小指2例, 其中指掌側(cè)損傷18例, 指背側(cè)損傷14例, 急診手術(shù)15例, 亞急診手術(shù)17例, 缺損面積最小為2.5 cm×3.0 cm,最大為6.0 cm×4.5 cm。

1.2 跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣的解剖及手術(shù)特點(diǎn) 跗內(nèi)側(cè)區(qū)其皮膚及皮下組織存在深淺兩層靜脈系統(tǒng), 其中深層靜脈為大隱靜脈的屬支, 其血管外徑為(1.2±0.2)mm, 淺層靜脈為真皮下靜脈, 血管外徑為(0.6±0.2)mm, 這兩層靜脈之間存在明顯的毛細(xì)血管交通血管。手術(shù)中在跗內(nèi)側(cè)區(qū), 根據(jù)手部缺損的形狀及大小設(shè)計(jì)皮瓣, 同時(shí)可根據(jù)受區(qū)靜脈的走向結(jié)合供區(qū)靜脈走向靈活設(shè)計(jì)皮瓣的軸線方向, 于深筋膜下層解剖并游離皮瓣, 皮瓣切取過程中應(yīng)注意保證皮瓣內(nèi)包含深淺兩層靜脈, 切勿使兩層血管出現(xiàn)分離, 將取得的皮瓣的深層靜脈與手部受區(qū)供血?jiǎng)用}吻合, 淺層靜脈與手部指背靜脈或指掌側(cè)淺靜脈吻合。

2 結(jié)果

該術(shù)式的皮瓣有不同于其他“生理性游離皮瓣”的特點(diǎn),在皮瓣的血管吻合手術(shù)完成后, 并不同于“生理性皮瓣”術(shù)后短時(shí)間內(nèi)完成血運(yùn)重建過程,“ 生理性游離皮瓣”在血管吻合完成后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)皮瓣顏色由蒼白轉(zhuǎn)變成紅潤, 可觀測到皮瓣的毛細(xì)血管充盈反應(yīng)。跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣血管吻合完成后其血運(yùn)重建期時(shí)間較“生理性游離皮瓣”大大延長,在血管吻合完成2～4 h后皮瓣顏色才由蒼白轉(zhuǎn)變成紅潤或略暗紅色, 皮瓣張力由低轉(zhuǎn)為正?；蚵愿? 術(shù)后3～4 h后才可觀測到皮瓣的毛細(xì)血管充盈反應(yīng)。術(shù)后皮瓣經(jīng)2～3 h的血運(yùn)重建期后血運(yùn)為色澤光亮紅潤至略暗紅色, 皮瓣張力正常或略高, 術(shù)后至傷口愈合皮瓣成活的2周時(shí)間內(nèi)均未出現(xiàn)皮瓣瘀血、發(fā)紫、水泡形成、甚至壞死等動脈化靜脈皮瓣常見的現(xiàn)象。本組病例僅2例表現(xiàn)為皮瓣腫脹, 經(jīng)傷口拆除部分縫線后出現(xiàn)傷口滲血較多, 經(jīng)換藥處理2～3 d后腫脹消退, 傷口滲血停止。32例皮瓣全部成活, 傷口一期愈合, 皮瓣色澤、彈性好, 外觀良好。

3 觀察與護(hù)理

3.1 術(shù)后皮瓣血運(yùn)的觀測 皮瓣手術(shù)完成后, 皮瓣血運(yùn)的觀測由醫(yī)生和護(hù)士共同完成, 在大多數(shù)情況下護(hù)理人員對皮瓣血運(yùn)的嚴(yán)密觀測和準(zhǔn)確的判斷尤為重要。跗內(nèi)側(cè)游離動脈化靜脈皮瓣在其血管顯微結(jié)構(gòu)及手術(shù)方法上有其特殊性［1］,故在手術(shù)后的觀察及護(hù)理上亦有其特殊性。手術(shù)中深層靜脈與手部供血?jiǎng)用}吻合、淺層靜脈與手部回流靜脈吻合后, 皮瓣血運(yùn)需重新構(gòu)建, 靜脈動脈化血管的形成, 流入道血管及流出道血管間的小血管開放, 最終實(shí)現(xiàn)皮瓣組織內(nèi)有效血流灌注［1］, 這個(gè)時(shí)間常需長達(dá)2～4 h, 所以皮瓣手術(shù)完成后的2～4 h內(nèi)常表現(xiàn)出移植皮瓣顏色略顯蒼白、張力低, 但經(jīng)過2～4 h后皮瓣開始逐漸轉(zhuǎn)為紅潤, 皮瓣張力正?；蚵愿?。通常表現(xiàn)為在皮瓣的中心部位首先轉(zhuǎn)為紅潤有光澤, 而隨時(shí)間的延長, 整個(gè)移植的皮瓣均轉(zhuǎn)為紅潤。在皮瓣血運(yùn)重建期內(nèi)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)變化及進(jìn)展情況, 同時(shí)做好陪護(hù)人員的宣教及心理輔導(dǎo)。讓陪護(hù)人員了解該皮瓣的特性及預(yù)后情況, 使陪護(hù)人員配合醫(yī)護(hù)人員的治療。皮瓣血運(yùn)觀察的其他方法大體與其他皮瓣手術(shù)后一致, 如觀測皮瓣的色澤、顏色、皮溫、腫脹程度、彈性毛細(xì)血管充盈反應(yīng)時(shí)間等［2］。

3.2 皮瓣傷口滲血情況的觀察及護(hù)理 皮瓣移植術(shù)后傷口滲血的情況是較常見的, 本科在行大面積游離皮瓣的病例中常用負(fù)壓引流的方法解決皮瓣及創(chuàng)面滲血導(dǎo)致皮瓣下積液的問題, 對于跗內(nèi)側(cè)游離動脈化靜脈皮瓣, 其面積較小無法放置負(fù)壓引流, 故常用小型半膠管引流的方法解決皮瓣下積血的問題。在皮瓣的觀察護(hù)理中若出現(xiàn)皮瓣明顯腫脹, 則應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生, 作相應(yīng)處理, 如拆除部分的傷口縫合線、充分引流, 使皮瓣內(nèi)瘀血或皮瓣下積血從傷口流出, 解決皮瓣張力過高的問題, 避免皮瓣出現(xiàn)靜脈危象, 繼而引發(fā)動脈危象。

3.3 環(huán)境及體位要求 在病房環(huán)境方面與其他類型的游離皮瓣術(shù)后的要求基本相同, 如室溫保持在20～25℃；手術(shù)部位的燈照保暖, 嚴(yán)格禁煙, 保持病房的安靜等［3］, 該手術(shù)患者仍常規(guī)要求絕對臥床7～10 d。

4 討論

跗內(nèi)側(cè)游離動脈化靜脈皮瓣在其血管顯微結(jié)構(gòu)及手術(shù)方法上存在其特殊性, 手術(shù)成功與否, 主要取決于手術(shù)者的皮瓣的合理設(shè)計(jì)與精細(xì)的顯微外科技術(shù), 同時(shí)術(shù)后對皮瓣的嚴(yán)密觀察及合理護(hù)理對皮瓣的成活及術(shù)后愈后有重要的作用。術(shù)后觀察與護(hù)理重點(diǎn)放在除影響血供的因素上, 防患于未然,使患者安全度過手術(shù)后血管危象高發(fā)期。本組病例完成32例該皮瓣手術(shù), 并取得較滿意的療效, 經(jīng)跗內(nèi)側(cè)動脈化靜脈皮瓣血管吻合后, 血流在皮瓣組織內(nèi)的灌注方式以及該皮瓣的成活機(jī)理仍未完全明確［1］, 故在圍手術(shù)期認(rèn)真細(xì)致的觀測對皮瓣血運(yùn)的變化情況, 既了解不同病例的特殊性又總結(jié)出術(shù)后的規(guī)律性, 對進(jìn)一步探索該皮瓣血運(yùn)重建后的組織內(nèi)的血流灌注方式及皮瓣的成活機(jī)理有重要的意義。

［1］陳奇嗚, 羅錦輝, 楊福周, 等.跗內(nèi)側(cè)游離靜脈皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損的臨床應(yīng)用.中華顯微外科雜志, 2012, 35(2):158-160.

［2］程超, 于英楠.顯微外科皮瓣移植圍手術(shù)期的觀察及護(hù)理43例.實(shí)用護(hù)理雜志, 2003, 19(6):222.

［3］蔣紅霞.四肢游離皮瓣移植術(shù)后血管危象的觀察及護(hù)理.護(hù)理與康復(fù), 2004, 3(4):237-238.