鄭海萍 劉世海

右美托咪定復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)下肢骨折患者血清VEGF的影響

鄭海萍 劉世海

目的 研究右美托咪定(Dex)復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)下肢骨折內(nèi)固定手術(shù)患者圍術(shù)期血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)水平的影響。方法 選用擇期行下肢骨折內(nèi)固定手術(shù)患者50例(ASAⅠ～Ⅱ級(jí)), 隨機(jī)分成A、B兩組, 每組25人, A組為腰硬聯(lián)合麻醉組, B組為右美托咪定復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯組。A組患者經(jīng)L2～L3椎間隙穿刺, 腰麻用藥為0.5%布比卡因1.8 ml, 腰麻注藥后1.5 h開(kāi)始經(jīng)硬膜外管推注0.5%的羅哌卡因液維持麻醉平面及深度, 術(shù)中間斷靜注咪唑安定, 保持患者為睡眠狀態(tài)。B組患者于神經(jīng)刺激儀輔助下行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯, 術(shù)中給予右美托咪定鎮(zhèn)靜, 先1 μg/kg 靜脈持續(xù)泵注, 10 min后以0.4 μg/(kg·h)速率泵注。分別于T0～T5時(shí)點(diǎn)抽血5ml, 測(cè)定血清VEGF的濃度。結(jié)果 與T0比較, A組T1、T2時(shí)點(diǎn)的血壓、心率及B組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的 HR均降低(P＜0.05)；A組及B組T1～T5時(shí)點(diǎn)的VEGF濃度均上升(P＜0.05)。與A組比較, B組T1、T2時(shí)點(diǎn)的血壓升高(P＜0.05), T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的HR下降(P＜0.05), B組T1～T5時(shí)點(diǎn)的VEGF濃度升高(P＜0.05)。結(jié)論 Dex復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)患者循環(huán)影響較小, 促進(jìn)VEGF分泌的力度比腰硬聯(lián)合麻醉更大, 更有利于患者的術(shù)后骨折愈合, 是臨床值得推薦的方法, 不過(guò)對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的患者要謹(jǐn)慎應(yīng)用。

右美托咪定；神經(jīng)阻滯；骨折；血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子下肢骨折患者以往多在椎管內(nèi)麻醉下完成手術(shù), 但在某些老年人或者存在椎管內(nèi)麻醉禁忌癥的患者, 外周神經(jīng)阻滯是較好的選擇, 其中腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯適合大多數(shù)下肢手術(shù), 應(yīng)用較廣。右美托咪定是近年用于鎮(zhèn)靜的新藥, 具有對(duì)呼吸影響小的特點(diǎn), 在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣, 常作為神經(jīng)阻滯的輔助用藥。有研究顯示VEGF與骨折愈合關(guān)系密切, 本文旨在研究Dex復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉比較對(duì)下肢骨折患者VEGF分泌的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行下肢骨折手術(shù)患者50例, ASAⅠ級(jí)～Ⅱ級(jí), 其中男38例, 女12例, 年齡20～68歲, 體重50～75 kg。排除神經(jīng)阻滯與椎管內(nèi)麻醉禁忌患者。隨機(jī)分為腰硬聯(lián)合麻醉組(A組) 和腰叢聯(lián)合骨神經(jīng)阻滯組(B組), 每組25例。入室后開(kāi)放靜脈通道, 輸入羥乙基淀粉注射液500 ml,連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、ECG、HR、SpO2, 面罩給氧, 常規(guī)靜脈推注舒芬太尼5～10 μg適當(dāng)鎮(zhèn)痛, 密切觀察患者呼吸情況。

1.2 麻醉方法 A組患者行腰硬聯(lián)合麻醉：患肢在上側(cè)臥位, L3～L4間隙行腰麻穿刺, 成功后予0.5%布比卡因1.8 ml, 麻醉平面上界控制在T10～T12之間。硬膜外腔頭向置管3 cm, 腰麻注藥后1.5 h開(kāi)始經(jīng)硬膜外管推注0.5%的羅哌卡因液3～5 ml以維持麻醉平面及深度, 給予患者咪唑安定1～3 mg, 保持其為睡眠狀態(tài)。

B組患者行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。腰叢神經(jīng)阻滯：患者取側(cè)臥位。穿刺針是短斜面的22G絕緣針, 長(zhǎng)100～150 mm。備局麻藥0.4%鹽酸羅哌卡因25 ml及1%利多卡因10 ml。預(yù)先在L3或L4中線外4～5 cm處確定穿刺點(diǎn)。常規(guī)皮膚消毒鋪巾后, 使用神經(jīng)刺激儀來(lái)輔助定位, 設(shè)定刺激儀初始電流為1 mA, 頻率2 Hz, 進(jìn)針?lè)较蛏猿蛑芯€, 當(dāng)針尖至腰肌間隙接近腰叢時(shí), 可見(jiàn)股四頭肌收縮, 減小電流至0.3～0.4 mA后,如仍有股四頭肌收縮, 回抽無(wú)血注入試驗(yàn)劑量1%利多卡因10 ml, 無(wú)不良反應(yīng)后注入0.4%鹽酸羅哌卡因20～25 ml。

坐骨神經(jīng)阻滯：局麻藥0.4%鹽酸羅哌卡因25 ml?；颊呷?cè)臥位, 手術(shù)側(cè)的腿置上, 并且屈髖、屈膝, 辨認(rèn)出股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié), 用標(biāo)記筆在這兩者間畫一條線, 經(jīng)此線中點(diǎn)作垂線, 線上約5 cm為進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)皮膚消毒鋪巾, 穿刺時(shí)使用神經(jīng)刺激儀來(lái)輔助定位, 設(shè)定刺激儀初始電流為1 mA, 頻率2 Hz, 當(dāng)穿刺針靠近坐骨神經(jīng)時(shí), 由弱到強(qiáng)地引起腓腸肌收縮, 伴足跖屈, 減小電流至0.3～0.4 mA后, 如仍有收縮, 回抽無(wú)血注入試驗(yàn)劑量1%利多卡因10 ml, 無(wú)不良反應(yīng)后注入0.4%鹽酸羅哌卡因20～25 ml。

B組患者術(shù)中均給予Dex鎮(zhèn)靜, 先1 μg/kg 靜脈持續(xù)泵注, 10 min后以0.4 μg/(kg·h)速率泵注。

1.2 觀察指標(biāo) 兩組患者常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征, 分別于麻醉前(T0)、切皮后0.5 h(T1)、術(shù)畢即刻(T2)、術(shù)后6 h(T3)、術(shù)后24 h(T4)、術(shù)后48 h(T5)肘靜脈穿刺抽取外周血5 ml, 用2%EDTA抗凝, 離心分離血清, -20℃保存。采用雙抗夾心ELISA法測(cè)定血清VEGF的濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析, 組間比較采用單因素方差分析, P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的性別構(gòu)成、年齡和體重差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0.05), 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料

表1 兩組患者一般資料

分組性別(男/女)年齡(歲)體重(kg) A組18/745±657±7 B組20/544±756±6

2.2 兩組患者的各時(shí)點(diǎn)血壓、心率及SpO2的比較 與T0比較, A組T1、T2時(shí)點(diǎn)的血壓、心率及B組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的 HR均出現(xiàn)下降(P＜0.05)；與A組比較, B組T1、T2時(shí)點(diǎn)的血壓升高(P＜0.05), T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的HR下降(P＜0.05)。兩組患者各時(shí)點(diǎn)SpO2的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 兩組患者圍術(shù)期血清VEGF濃度的比較 與T0比較, A組及B組T1～T5時(shí)點(diǎn)的VEGF濃度均上升(P＜0.05)；與A組比較, B組T1～T5時(shí)點(diǎn)的VEGF濃度升高(P＜0.05)。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血壓、心率及SpO2的變化

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血壓、心率及SpO2的變化

注：與T0比較,aP＜0.05；與A組比較,bP＜0.05

組別時(shí)點(diǎn)血壓(mmHg) HR(次/min) SpO2(%) SBPDBP次/min % A組T0 T1 99.5±0.4 99.8±0.3 B組T0 T1 99.7±0.3 99.8±0.3 T2102.3±10.4a56.3±7.5a66.3±8.7a99.5±0.2 T3112.4±9.558.3±6.471.1±9.299.4±0.3 T4 T5 118.5±10.2 95.2±10.1a65.4±6.7 50.6±8.3a76.2±8.5 67.5±8.3a113.4±9.8 115.3±10.0 59.1±7.0 63.7±6.3 72.3±8.2 73.4±8.3 99.4±0.3 99.8±0.5 99.7±0.4 99.5±0.3 T2117.5±10.3b65.4±6.3b60.6±8.2ab99.5±0.3 T3113.4±9.762.3±7.068.3±9.1a99.4±0.2 T4 T5 121.3±11.2 120.2±10.3b66.2±6.5 66.1±6.3b76.4±7.2 60.3±8.3ab118.5±9.0 119.6±9.3 63.4±6.8 64.3±7.3 69.7±9.2 73.5±9.3

表3 兩組患者圍術(shù)期血清VEGF濃度的變化

表3 兩組患者圍術(shù)期血清VEGF濃度的變化

注：與T0比較,aP＜0.05；與A組比較,bP＜0.05

指標(biāo)組別T0T1T2T3T4T5 VEGFA160.2±70.9170.9±70.5a190.3±76.6a240.3±81.3a273.6±87.4a380.2±90.1a(pg/ml)B164.7±72.1190.2±78.4ab230.7±80.9ab299.3±80.1ab392.7±91.2ab464.4±92.3ab

3 討論

目前下肢骨折患者的手術(shù)多在椎管內(nèi)麻醉或外周神經(jīng)阻滯下完成, 后者在老年及有椎管內(nèi)麻醉禁忌的患者中優(yōu)勢(shì)明顯［1］, 應(yīng)用越來(lái)越廣。Dex可以選擇性地與α2、α1腎上腺素能受體結(jié)合, 結(jié)合的比例為1600：1, 分布半衰期大約為6 min, 消除半衰期大約為2 h。有報(bào)道Dex有抗炎作用［2］, 能提高膿毒血癥大鼠的生存率［3］。而且, Dex可降低圍術(shù)期患者血糖、血漿皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素水平, 降低應(yīng)激反應(yīng)［4］。有研究認(rèn)為Dex與外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用是遠(yuǎn)端骨折患者的較佳麻醉方案［5］。目前有關(guān)麻醉方式對(duì)骨折愈合影響因素的研究較少。

骨折患者術(shù)后的康復(fù)與多種因素相關(guān), 包括：(1)全身性因素：營(yíng)養(yǎng)不良或患有各種代謝障礙性疾病等。(2)局部性因素：①骨折的部位、類型、程度；②治療或護(hù)理；③骨折端的血供或周圍軟組織損傷程度；④骨折局部感染；⑤金屬內(nèi)固定器材質(zhì)量等［6,7］。其中局部血液供應(yīng)是影響骨折愈合的根本因素。

骨折修復(fù)是一個(gè)極其復(fù)雜的過(guò)程, 可分為三階段：血腫機(jī)化期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑形期。骨折的愈合是骨折斷端的修復(fù)重建過(guò)程, 最終的結(jié)果是達(dá)到骨的正常結(jié)構(gòu),并發(fā)揮正常的生理功能。血管形成, 恢復(fù)骨折端供血是骨折修復(fù)的前提。血管生成對(duì)骨折段供氧、提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、運(yùn)輸代謝廢物起到舉足輕重的作用, 為局部骨再生及代謝提供了有利的微環(huán)境。

VEGF是一種特異地作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)因子,在人和動(dòng)物的腦、腎、肝、脾、肺及骨骼等組織內(nèi)廣泛分布。VEGF作為血管生成的最重要因素, 對(duì)骨折愈合有促進(jìn)作用。因此, 選用VEGF指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè), 對(duì)于了解右美托咪定復(fù)合神經(jīng)阻滯對(duì)骨折愈合過(guò)程的影響具有重要意義, 同時(shí)比較腰硬聯(lián)合麻醉, 觀察不同麻醉方式對(duì)患者生命體征及VEGF濃度的影響。

本研究結(jié)果顯示, 與腰硬聯(lián)合麻醉比較, Dex與腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用對(duì)下肢骨折患者的血壓影響較小, 患者的循環(huán)水平比較穩(wěn)定。B組患者于切皮前及術(shù)畢時(shí)的心率比A組患者要低, 說(shuō)明Dex與腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用對(duì)患者心率有一定影響。有報(bào)道Dex可致心動(dòng)過(guò)緩［8］, 這些結(jié)果提醒對(duì)有心動(dòng)過(guò)緩的患者要慎用Dex。

同時(shí)VEGF的結(jié)果表明, 與術(shù)前比較, 兩組患者T1-T5時(shí)點(diǎn)的VEGF濃度升高。說(shuō)明兩種麻醉方式均可以促進(jìn)VEGF的分泌。與與腰硬聯(lián)合麻醉比較, Dex與腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用T1～T5時(shí)點(diǎn)的VEGF濃度升高, 說(shuō)明后者對(duì)患者促進(jìn)VEGF的分泌的力度更大, 理論上可以加快骨折愈合, 有利于患者的快速康復(fù)。VEGF促進(jìn)骨折加快愈合的主要機(jī)制有以下3個(gè)方面：①促進(jìn)新血管生成, 恢復(fù)骨折局部血運(yùn)［9］。②對(duì)成骨細(xì)胞等的直接作用。研究發(fā)現(xiàn)骨折部位的成骨細(xì)胞具有VEGF受體的表達(dá), 因此VEGF可以直接作用于成骨細(xì)胞［10］。③對(duì)其他生長(zhǎng)因子的調(diào)節(jié)作用。VEGF能夠促進(jìn)組織中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子B的表達(dá)［11］,以及血小板衍生生長(zhǎng)因子, 成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等［12］。

本麻醉方案是適合下肢骨折手術(shù)患者的, 能促進(jìn)VEGF的分泌, 有利于患者的術(shù)后骨折愈合, 是臨床值得推薦的方法, 不過(guò)對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的患者要謹(jǐn)慎應(yīng)用。

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