黃梅萍 陳自謙 王潔

肺錯(cuò)構(gòu)瘤的CT診斷(附33例分析)

黃梅萍 陳自謙 王潔

目的 探討肺錯(cuò)構(gòu)瘤的CT表現(xiàn)特點(diǎn), 以提高診斷水平。方法 用回顧性調(diào)查的方法對(duì)33例經(jīng)病理證實(shí)的肺錯(cuò)構(gòu)瘤CT表現(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果 肺內(nèi)型者27例, 支氣管內(nèi)型者6例, 表現(xiàn)為肺內(nèi)或大支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊, 病灶邊緣均光滑, 有鈣化者11例, 其中爆米花樣鈣化2例, 有脂肪密度者10例, 既有鈣化又有脂肪密度者2例, 行增強(qiáng)者19例, 其中未強(qiáng)化者6例, 10例輕度強(qiáng)化, 3例中度強(qiáng)化。結(jié)論 肺錯(cuò)構(gòu)瘤的CT表現(xiàn)有一定的特征, 邊緣光整, 內(nèi)含鈣化和脂肪有助于診斷, 增強(qiáng)掃描有助于鑒別診斷。

肺錯(cuò)構(gòu)瘤；體層攝影；X線計(jì)算機(jī)

肺錯(cuò)構(gòu)瘤(Palmonary hamartoma)是肺部最常見的良性腫瘤之一, 占肺部孤立性病變的第3位［1］。臨床上表現(xiàn)不典型,但是CT上部分錯(cuò)構(gòu)瘤可檢出鈣化和脂肪密度, 有一定特征性。本文收集并分析2008~2013年本院病理確診的肺錯(cuò)構(gòu)瘤33例, 探討其CT表現(xiàn)特點(diǎn), 加強(qiáng)認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院 2008~2013年病理組織確診肺錯(cuò)構(gòu)瘤33例。男15例, 女18例；年齡32~75歲, 平均年齡53.45歲。臨床表現(xiàn)：體檢發(fā)現(xiàn)10例；咳嗽、咳痰23例,伴胸悶痛8例, 伴咳血絲痰5例, 伴氣促2例。

1. 2 CT技術(shù) 使用Presto HITACHI 4排常規(guī)層厚10 mm掃描, 結(jié)節(jié)區(qū)域1.5 mm掃描或SIEMENS SOMATO Sensation 64排螺旋CT常規(guī)層厚7 mm掃描, 薄層重建2 mm。19例行增強(qiáng)掃描, 應(yīng)用非離子型造影劑(碘海醇), 依據(jù)體型和體重用量在80~100 ml, 用高壓注射器經(jīng)肘靜脈給予, 流率為3~4 ml/s。

2 結(jié)果

2. 1 CT表現(xiàn)為肺內(nèi)或支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊, 肺內(nèi)型27例,右肺上葉8例, 中葉2例, 下葉3例, 左肺上葉6例, 下葉8例。支氣管內(nèi)型6例, 位于右主及葉支氣管者4例, 左葉支氣管2例。最大者約4.1 cm×3.0 cm, 最小者約0.4 cm×0.3 cm, 平均為1.4 cm×1.2 cm。形態(tài)上均較規(guī)則, 呈圓形、類圓形及橢圓形, 邊緣均光整, 淺分葉15例, 深分葉2例, 但均無毛刺。病灶內(nèi)鈣化者11例, 占33.3%, 其中爆米花樣典型鈣化者2例, 部分呈中心點(diǎn)狀、斑點(diǎn)狀、弧形、短條狀鈣化。有脂肪密度者10例, 占30.3%。既有脂肪密度又鈣化者2例, 占6.06%。病灶周圍均無衛(wèi)星灶, 無血管集束征及胸膜凹陷, 內(nèi)均無空洞。行增強(qiáng)者19例, 6例未見明顯強(qiáng)化, 10例輕度強(qiáng)化, 3例中度強(qiáng)化。強(qiáng)化形式上, 4例呈間隔狀強(qiáng)化, 8例呈均勻強(qiáng)化。

2. 2 典型病例(見圖1~3)

圖1 男, 32歲, 左肺上葉前段錯(cuò)構(gòu)瘤, 大小約18×13mm, 邊界清,可見淺分葉, 內(nèi)密度混雜, CT值約為-55~248HU, 中心可見斑點(diǎn)狀鈣化。

圖2 男, 60歲, 右肺上葉后段錯(cuò)構(gòu)瘤, 大小約41×30 mm, 邊緣清晰,可見淺分葉, 內(nèi)見典型的“爆米花樣”鈣化。

圖3 女, 57歲, 右中間干支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤并阻塞性不張, 增強(qiáng)后未見強(qiáng)化, 術(shù)前誤診腫瘤。

3 討論

肺錯(cuò)構(gòu)瘤是指包含肺的所有正常組織成分, 但構(gòu)成成分?jǐn)?shù)量異常、排列異?；蚍只潭犬惓５人纬傻哪[瘤樣畸形［2］。臨床最常見的病理類型為軟骨性錯(cuò)構(gòu)瘤。據(jù)腫瘤所在位置不同,分為肺內(nèi)型和支氣管內(nèi)型,其中以前者最多見, 約占90%。肺內(nèi)型臨床常無明顯癥狀, 而支氣管內(nèi)型多伴有氣道阻塞性癥狀, 如咳嗽、胸悶痛、氣促、血絲痰等。CT掃描為肺錯(cuò)構(gòu)瘤的主要影像診斷手段。本組肺內(nèi)型占82%(27/33), 支氣管內(nèi)型占18%(6/33), 與文獻(xiàn)報(bào)告相近。錯(cuò)構(gòu)瘤發(fā)病男性多于女性, 多發(fā)生于中年人, 平均年齡為 40~50歲, 本組40~60歲占75.7%(25/33),與文獻(xiàn)報(bào)告相似［1］。

3. 1 肺錯(cuò)構(gòu)瘤的CT表現(xiàn)

3. 1. 1 瘤肺交界面 肺內(nèi)型CT表現(xiàn)為肺內(nèi)圓形、類圓形或橢圓形結(jié)節(jié), 多位于肺實(shí)質(zhì)表淺位置。支氣管內(nèi)型CT表現(xiàn)為較大的支氣管或氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié), 可出現(xiàn)阻塞性肺炎、阻塞性肺不張、阻塞性氣腫等。肺錯(cuò)構(gòu)瘤絕大多數(shù)直徑在3 cm以下, 形態(tài)規(guī)則, 邊緣光滑, 無分葉或淺分葉,少數(shù)病灶邊緣可有較深的切跡, 但均無確切的毛刺, 其周圍無衛(wèi)星灶, 鄰近胸膜無凹陷或胸膜肥厚,支氣管壁無受侵。本組33例中,邊緣均光滑、無毛刺, 淺分葉15例, 占55.6%, 深分葉2例,占7%, 與文獻(xiàn)報(bào)告相近［3］。

3. 1. 2 鈣化 為本瘤的特征之一, 是瘤體內(nèi)的軟骨成分部分鈣化或骨化所致, 是區(qū)別良惡性的重要鑒別診斷依據(jù)。其發(fā)生率各家報(bào)導(dǎo)不一,根據(jù)CT所見統(tǒng)計(jì)為25%左右［4］。傳統(tǒng)上其典型鈣化為“爆米花”樣鈣化, 但具有此特征者臨床上少見, 有文獻(xiàn)報(bào)道典型的爆米花樣鈣化出現(xiàn)率為12.5%~22.9%［5］。鈣化形態(tài)可不一, 可呈點(diǎn)狀、環(huán)狀或弧線形。KIM等［6］研究認(rèn)為支氣管內(nèi)型其鈣化多表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)小點(diǎn)狀鈣化, 具有診斷意義。但鈣化本身并不是其特征性表現(xiàn), 肺內(nèi)病變鈣化最常見的是結(jié)核病, 原發(fā)性肺癌及疤痕癌中也可見。本組病例中11例有鈣化, 發(fā)現(xiàn)率為33.3%。其中爆米花樣鈣化者2例,發(fā)現(xiàn)率為6.06%, 支氣管內(nèi)型中1例呈單個(gè)結(jié)節(jié)狀鈣化, 1例呈多個(gè)斑點(diǎn)狀鈣化。

3. 1. 3 脂肪 錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)除軟骨外,還有脂肪及其它軟組織成份,這使得腫塊的CT值離散度極大。脂肪島的存在在CT上表現(xiàn)為局灶性脂肪密度, 對(duì)錯(cuò)構(gòu)瘤具有特異性診斷價(jià)值。Sieglman報(bào)道用高分辯力CT薄層掃描,大約38%CT值顯示脂肪密度［1］。采用薄層掃描,尤其對(duì)較小的結(jié)節(jié)性病灶,薄層掃描是提高定性診斷的關(guān)鍵。本組中10例CT上可見脂肪密度,占30.3% (10/33)。

3. 1. 4 增強(qiáng)掃描 肺錯(cuò)構(gòu)瘤增強(qiáng)掃描時(shí)大多無明顯強(qiáng)化或輕中度強(qiáng)化［7］, 錯(cuò)構(gòu)瘤主要成分為島狀生長(zhǎng)的軟骨, 其間有脂肪組織和(或)纖維組織分隔, 以及纖毛上皮或無纖毛上皮覆襯的不規(guī)則間隙［8］。少數(shù)病例軟骨成分少, 軟骨核間的結(jié)締組織間隙寬, 其內(nèi)血管含量豐富。因此, 明顯強(qiáng)化的肺結(jié)節(jié)也不能完全排除肺錯(cuò)構(gòu)瘤的診斷。強(qiáng)化形式上, 部分呈間隔狀強(qiáng)化, 大部分區(qū)域不強(qiáng)化, 病理對(duì)照顯示其強(qiáng)化間隔含有較豐富的血管成分［9］。這有助于診斷和鑒別診斷。本組19例行增強(qiáng)中, 6例無強(qiáng)化, 10例輕度強(qiáng)化, 3例中度強(qiáng)化,其中4例可見間隔狀強(qiáng)化。

3. 2 鑒別診斷 肺內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤需要與結(jié)核球相鑒別。錯(cuò)構(gòu)瘤邊緣光滑,鈣化多呈環(huán)狀、點(diǎn)狀,或典型爆米花樣鈣化,部分CT可顯示脂肪樣密度, 無衛(wèi)星灶；而結(jié)核球通常有結(jié)核病史,其鈣化多呈斑片狀或不規(guī)則鈣化,周圍常有衛(wèi)星灶。錯(cuò)構(gòu)瘤還應(yīng)與周圍型肺癌區(qū)別。錯(cuò)構(gòu)瘤邊界清楚, 無毛刺,腫塊內(nèi)混雜密度, 無胸膜凹陷征及血管集束征, 增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化或輕中度強(qiáng)化, 均有別于肺癌的CT表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移瘤若為肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)影易與本病混淆, 轉(zhuǎn)移瘤有原發(fā)腫瘤病史,一般密度均勻, 無脂肪組織, 少見鈣化, 增強(qiáng)掃描一般有強(qiáng)化, 而錯(cuò)構(gòu)瘤無明顯強(qiáng)化。支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤影像多表現(xiàn)為支氣管阻塞后的繼發(fā)性改變, 與其他病變引起支氣管阻塞后的改變極為相似, 因此國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道幾乎均誤診, 應(yīng)注意與支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、異物等鑒別, 確診靠纖維支氣管鏡病理明確。

總之, 在錯(cuò)構(gòu)瘤的診斷與鑒別診斷中, 全面分析病變的形態(tài)、大小、密度及界面并采用薄層掃描技術(shù), 并密切關(guān)注瘤內(nèi)有無鈣化和脂肪, 是高定性診斷、減少誤診的重要措施。對(duì)于一部分既無鈣化又無脂肪的病例需進(jìn)一步增強(qiáng)掃描, 必要時(shí)需靠手術(shù)或穿刺活檢助診斷。

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350008 福州, 福建醫(yī)科大學(xué)臨床教學(xué)醫(yī)院福州肺科醫(yī)院CT室(黃梅萍 王潔)；福建醫(yī)科大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院, 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心(陳自謙)