崔軍勝

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule SPN)通常是指直徑不超過3 cm的肺內(nèi)圓形或類圓形病灶，不超過2 cm則稱為小結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)病變的診斷和鑒別診斷一直是放射學的難題，關(guān)系到其治療方法和預(yù)后。如何提高肺結(jié)節(jié)的細節(jié)(detalis)顯示是其中的關(guān)鍵，一般將直徑≤3 cm的周圍型肺癌稱為小肺癌。分葉征是指腫塊的輪廓并非純粹的圓形或橢圓行，表面常呈凹凸不平的多個弧型，形似多個結(jié)節(jié)，融合而成［1］。我們在本文中試圖通過CT-病理對照的方法來探討不同深度的分葉征對周圍型小肺癌診斷和鑒別診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我們收集了我院2007年1月至2009年12月經(jīng)手術(shù)病理證實或肺內(nèi)穿刺活檢病理證實的直徑≤3 cm肺內(nèi)孤立性腫塊39例，男32例，女7例;年齡31～75歲，平均55.8歲;惡性結(jié)節(jié)30例，其中鱗癌7例，腺癌18例，小細胞癌2例，未分化癌2例，轉(zhuǎn)移癌1例;其中有5例肺癌直徑≤2 cm，其余均大于2 cm。良性結(jié)節(jié)9例，其中結(jié)核瘤6例，炎性假瘤、肺囊腫及錯構(gòu)瘤各1例。

1.2 方法 采用西門子歡悅雙排螺旋CT掃描機，在平靜呼吸下憋氣，先從肺尖到隔頂以10 mm層厚和層距常規(guī)平掃，顯示出SPN部位后，病灶處加2～3 mm薄層，CHEST重建，鉅陣5直2×512 mm，120kV、250 mA、掃描時間45秒。用窗寬1300Hu，窗位-700 Hu，觀察腫瘤邊緣征象、縱隔和肺門淋巴結(jié)情況。28例還做了增強掃描，使用上海信誼制藥廠生產(chǎn)的60%泛影葡胺100 ml，自肘前靜脈快速推注后掃描。

CT征象由兩位高年資放射科醫(yī)師及一名胸外科醫(yī)師，一名病理科醫(yī)師聯(lián)合觀察，將術(shù)前CT片與部分病理切片進行比較，鏡下觀察腫塊分葉的成份。根據(jù)CT像上腫塊單個分葉的弧弦距與弦長比值的大小將分葉深度分為三類:弧弦距/弦長比值≥2/5為深分葉，=3/10為中分葉，≤1/5為淺分葉。根據(jù)觀察，在腫塊數(shù)個CT層面中，我們將有1個以上的深分葉及2個以上的中分葉劃分為深分葉組;僅有1個中分葉或只有淺分葉劃為淺分葉組，將弦上≤4 mm的深分葉稱為細分葉征。

2 結(jié)果

CT像顯示39例肺內(nèi)結(jié)節(jié)均有不同程度的分葉表現(xiàn)，小肺癌有27例為深分葉征，其中7例為細分葉征，另外3例為淺分葉征。其中最大直徑分別為1.6 cm、2.0 cm、2.3 cm均為腺癌。良性腫塊僅1例為深分葉征，為結(jié)核瘤(有2個中分葉)，直徑2.9 cm，其余8例均為淺分葉征。2 mm薄層CT像顯示腫塊的分葉深度與同一層面的病理大切片相近，病理切片顯示的分葉比CT像所見略深，病理觀察見肺癌的分葉腫瘤實質(zhì)與周圍的間質(zhì)組成腫瘤肺界面，并未見真正的包膜。分化度相同的同一瘤體，分葉切跡處可見脈管及增生的纖維組織等肺支架結(jié)構(gòu);分化度不同的同一瘤體形成的分葉深而大。病理切片上結(jié)核瘤可見淺分葉，分葉山數(shù)個小干酪灶融合而成，這些干酪灶有一個共同的纖維包膜，淺分葉的切跡處可見炎性反映，該處包膜顯得更厚。炎性假瘤及錯構(gòu)瘤切片上可見一完整的纖維包膜，分葉不深。

3 討論

近年來，隨高科技不斷發(fā)展，雙排及多排螺旋CT的普及應(yīng)用，使薄層掃描可以作為常規(guī)，這樣便可以獲得更多的細節(jié)征象，薄層CT顯示病灶周圍分葉征的機會明顯多于普通CT。Rigler1955年首先描述了分葉征，因為此征多見于肺癌，所以又被稱為惡性征。以后不少學者報道良性腫塊也有分葉征，還有的學者認為，分葉征的產(chǎn)生與腫瘤在小葉內(nèi)增殖方式，瘤體各部分速度不同以及小葉間隔不全、淋巴蔓延、氣道播散累及多數(shù)小葉有關(guān)［2］。筆者認為:①與腫瘤邊緣各部位腫瘤細胞分化程度不一，生長速度不同有關(guān)。②肺的結(jié)締組織間隔進入腫瘤的血管支氣管分支，從腫瘤內(nèi)向外生長的血管和結(jié)締組織等可引起腫瘤生長受限，產(chǎn)生凹陷，從而形成分葉的形態(tài)。

分葉征的出現(xiàn)與腫瘤大小有直接關(guān)系:直徑1 cm大小以下的腫瘤無一例有特異性CT表現(xiàn)，而2 cm大小的腫瘤有特異性表現(xiàn)的占半數(shù)左右。本組≤2 cm的肺癌5例中，淺分葉占2例，而2 cm以上的小肺癌僅5例見淺分葉。因為小肺癌的生長方式有實體性生長和侵潤性生長兩種，實體性生長時癌細胞增殖堆積，充滿肺泡，并沿肺泡孔向周圍生長形成實體性結(jié)節(jié)，壓迫推移肺組織而形成境界清晰的假包膜。侵潤性生長時，腫瘤細胞沿肺泡壁或小氣道侵潤，同時伴有纖維組織增生，形成境界模糊的結(jié)節(jié)。

病理觀察表明，小肺癌分葉的形成與其生長速度不均勻有關(guān)。結(jié)核瘤的分葉征的形成與肺癌不同，它由多個結(jié)合小灶融合而成。統(tǒng)計結(jié)果表明，3 cm以下周圍型孤立性肺結(jié)節(jié)CT像上，深分葉陽性者以小肺癌多見，深分葉陰性者良性腫塊多見，但直徑在2 cm左右的淺分葉小結(jié)節(jié)可能為肺癌，也可能為良性腫塊。總之，深分葉征對周圍型小肺癌的CT診斷有重要意義。

肺內(nèi)結(jié)節(jié)灶的性質(zhì)判定是CT診斷的難點，沒有任何一個單一征象是絕對的，需要多方面綜合分析，深分葉征也需要結(jié)合其他征象，綜合分析才能提高診斷的可靠性。

［1］Patricia，J.Mergo.胸部影像學(教學手冊).天津科技出版社，2004.

［2］李松年.現(xiàn)代全身CT診斷學.中國醫(yī)藥科技出版社，2002.