劉會軍 楊勇 謝山洪 郭路齊 梁德全 張正善 李海峰 尹會男

作者單位：100122 北京朝陽急診搶救中心手足外科 ( 劉會軍、謝山洪、郭路齊、梁德全、張正善、李海峰 )；

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科 ( 楊勇 )；100037 北京，解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心燒傷整形科 ( 尹會男 )

嚴(yán)重肢體創(chuàng)傷治療非常棘手，除開放骨折外，常伴有血管、神經(jīng)、肌腱等重要結(jié)構(gòu)的損傷，以及大面積軟組織缺損。由于傷情嚴(yán)重，保肢困難，往往面臨截肢風(fēng)險。在嚴(yán)重肢體損傷的保肢過程中，創(chuàng)面的修復(fù)是保肢的前提和基礎(chǔ)，而該類型的創(chuàng)面較為復(fù)雜，常存在多處創(chuàng)面[1-2]，分葉皮瓣是解決該型創(chuàng)面的重要手段。近年來，旋股外側(cè)動脈降支分葉皮瓣在臨床的應(yīng)用逐漸受到重視。旋股外側(cè)動脈降支具有多個穿支，能夠以穿支為獨立血管蒂設(shè)計為分葉皮瓣，同時解決多個創(chuàng)面的覆蓋。由于分葉皮瓣僅需吻合一組血管，對肢體血運(yùn)影響相對較小，適合嚴(yán)重肢體損傷的創(chuàng)面修復(fù)。2017 年 3 月至2019 年 3 月，筆者應(yīng)用旋股外側(cè)動脈降支分葉皮瓣修復(fù)肢體的復(fù)雜創(chuàng)面，療效滿意。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 創(chuàng)面或外傷后軟組織缺損，清創(chuàng)后深部軟組織外露或橋接吻合血管外露，行皮瓣移植修復(fù)者；( 2 ) 創(chuàng)面不規(guī)則，同時存在 3 處以上創(chuàng)面者；( 3 ) 創(chuàng)面寬度＞8 cm 者，皮瓣供區(qū)不能直接縫合者；( 4 ) 皮瓣供區(qū)旋股外側(cè)動脈降支存在2 個以上穿支，且穿支與主干血管共干者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 有糖尿病、嚴(yán)重心、腦、肺等臟器并發(fā)癥者；( 2 ) 深度燒傷、壓瘡、糖尿病足者；( 3 ) 腫瘤侵蝕創(chuàng)面、術(shù)后創(chuàng)面感染等慢性創(chuàng)面者；( 4 ) 規(guī)則創(chuàng)面，創(chuàng)面寬度＜8 cm 者；( 5 ) 患者或家屬對治療不能接受或依從性差者。

二、一般資料

本組共 18 例，男 12 例，女 6 例；年齡 20～68 歲，平均 38.6 歲。損傷原因：機(jī)器傷 10 例，交通傷 4 例，重物壓砸傷 4 例。上肢損傷 8 例，下肢損傷 10 例。皮膚缺損面積為 8 cm×13 cm～12 cm×16 cm，均為 2 處或 2 處以上深部組織暴露的創(chuàng)面。急診一期分葉皮瓣修復(fù) 5 例，二期修復(fù) 13 例。一期修復(fù)病例中，2 例通過 flow-through 橋接血管保肢，同時分葉皮瓣覆蓋創(chuàng)面。二期分葉皮瓣修復(fù)的13 例病例，多因組織損傷或污染嚴(yán)重，一期清創(chuàng)，待肢體血運(yùn)穩(wěn)定，創(chuàng)面新鮮后，二期行分葉皮瓣修復(fù)。本組病例皮瓣切取面積為 4 cm×15 cm～8 cm×24 cm，其中吻合皮神經(jīng)重建感覺 6 例。

三、手術(shù)方法

1. 皮瓣設(shè)計及切?。盒g(shù)前用多普勒血流探測儀測出旋股外側(cè)動脈降支穿支點并予以標(biāo)記，至少要探查出兩個以上穿支點。根據(jù)軟組織缺損大小及形狀預(yù)先初步設(shè)計分葉皮瓣，使供區(qū)皮瓣寬度＜8 cm或小于大腿中段周徑的 16%[3-4]。但此時的分葉部位需要結(jié)合術(shù)中穿支的位置和直徑最終確定。首先切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣的皮膚和皮下組織，在闊筋膜層深面掀起皮瓣。股直肌和股外側(cè)肌間隙顯露旋股外側(cè)動脈降支的肌皮穿支或肌間隙穿支，并給予保護(hù)。股直肌與股中間肌間隙顯露旋股外側(cè)動脈降支，采用血管“會師法”將穿支血管和旋股外側(cè)動脈降支完全游離，保留 2 個或 2 個以上的穿支血管。切開皮瓣外側(cè)緣，將皮瓣完全游離。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)，可將該皮神經(jīng)保留于皮瓣內(nèi)。最終，根據(jù)穿支血管直徑和數(shù)量以及受區(qū)的形狀和面積，切開皮瓣分葉，并觀察各分葉皮瓣的血運(yùn)。

2. 創(chuàng)面及供區(qū)的修復(fù)：受區(qū)完成擴(kuò)創(chuàng)后，選取可供吻合的動脈和靜脈，之后切斷分葉皮瓣的血管蒂，并將皮瓣移植至受區(qū)。分葉皮瓣中，首先將遠(yuǎn)端的皮瓣與創(chuàng)面縫合，以避免血管穿支發(fā)生扭轉(zhuǎn)和卡壓，導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)障礙，之后臨時固定近端的皮瓣。依次吻合動脈、靜脈及神經(jīng)。本組 18 例中，6 例將皮瓣將所攜帶皮神經(jīng)與受區(qū)近端皮神經(jīng)縫合；2 例通過 flow-through 的形式重建肢體血運(yùn)。其余 10 例病例肢體血運(yùn)良好，為非負(fù)重區(qū)及非功能區(qū)創(chuàng)面，均采用分葉皮瓣直接覆蓋。本組切取皮瓣面積：4 cm×15 cm～8 cm×24 cm。皮瓣供區(qū)創(chuàng)面寬度均不超過 8 cm，能夠一期關(guān)閉。

四、術(shù)后處理

術(shù)后密切觀察皮瓣和肢體血運(yùn)。患者嚴(yán)格臥床，患肢制動，局部烤燈照射。常規(guī)使用抗凝、解痙和抗生素藥物 1 周。術(shù)后定期換藥，2 周拆線。出院后定期隨訪。術(shù)后 3 個月內(nèi)，每 2 周復(fù)診1 次，此后每 1～2 個月復(fù)診 1 次。

結(jié) 果

術(shù)后 18 例皮瓣均順利成活，15 例傷口 I 期愈合，1 例皮瓣周圍皮膚存在剝脫傷，皮膚部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。2 例皮瓣術(shù)后出現(xiàn)感染，經(jīng)清創(chuàng)換藥后愈合。供區(qū)切口愈合良好，僅留有線性瘢痕。術(shù)后隨訪 8～12 個月，平均 8.4 個月。皮瓣外形滿意，質(zhì)地柔軟。6 例修復(fù)皮神經(jīng)病例術(shù)后半年，開始恢復(fù)保護(hù)性感覺，均無潰瘍形成。最終隨訪時，2 例達(dá) S3，4 例達(dá) S2。

典型病例：

例 1，男，45 歲，因重物壓砸傷致右小腿疼痛、出血、活動受限 4 h 入院。右小腿中遠(yuǎn)端軟組織損傷嚴(yán)重，前內(nèi)側(cè)及后側(cè)軟組織缺損，脛骨及肌腱外露。急診清創(chuàng)，外固定架固定，修復(fù)斷裂肌腱、神經(jīng)、血管，VSD 負(fù)壓吸引。經(jīng)過兩次擴(kuò)創(chuàng)，肢體遠(yuǎn)端和 2 處創(chuàng)面穩(wěn)定后，于術(shù)后 6 周在全麻下行旋股外側(cè)動脈降支分葉皮瓣修復(fù)。術(shù)中共發(fā)現(xiàn) 4 個穿支。根據(jù)穿支分布及創(chuàng)面大小，將皮瓣進(jìn)行分葉，修復(fù)受區(qū)創(chuàng)面。血管蒂中的動脈和靜脈分別與受區(qū)脛后動脈及大隱靜脈吻合。術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，供區(qū)直接關(guān)閉 ( 圖1 )。

圖1 旋股外側(cè)動脈降支分葉皮瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)端創(chuàng)面 a～b：小腿遠(yuǎn)端脛前和脛后 2 處創(chuàng)面，深部組織外露；c～d：術(shù)中旋股外側(cè)動脈降支共探及 4 個皮瓣穿支；e～f：斷蒂前將皮瓣分為葉；g：皮瓣的動脈和靜脈分別與受區(qū)脛后動脈及大隱靜脈吻合；h～i：2 處創(chuàng)面行分葉皮瓣覆蓋；j：供區(qū)直接關(guān)閉Fig.1 Lobulated flap with descending branch of lateral circumflex femoral artery was applied to repair distal leg wounds a - b:Anterior and posterior tibial wounds of the distal leg with deep tissue exposure; c - d: Descending branch of lateral circumflex femoral artery during operation and 4 perforating branches; e - f: Lobular flaps before pedicle severing; g: Flap artery and vein anastomosed with recipient posterior tibial artery and great saphenous vein; h - i:Lobulated skin flap was used to cover the donor area; j: The donor area was closed directly

例 2，男，38 歲，因機(jī)器熱壓傷致右手及腕部疼痛、出血、功能障礙 4 h 入院。右手腕背側(cè)及各指背側(cè)均有淺 2° 至深 2° 燒傷，腕部掌側(cè)及手掌部深 2° 燒傷。急診清創(chuàng)后，經(jīng)多次換藥治療，腕背側(cè)及掌側(cè)創(chuàng)面較深，肌腱和神經(jīng)外露，手背及拇指創(chuàng)面肉芽組織新鮮，無深部軟組織外露。傷后 3 周于全麻下行旋股外側(cè)動脈降支的分葉皮瓣修復(fù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn) 3 個穿支，將穿支完全游離。根據(jù)穿支的粗細(xì)及創(chuàng)面情況，將皮瓣進(jìn)行分葉，皮瓣覆蓋至受區(qū)的掌側(cè)和背側(cè)創(chuàng)面，皮瓣血管蒂與受區(qū)橈動脈及頭靜脈吻合。術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好 ( 圖2 )。

討 論

一、旋股外側(cè)動脈降支分葉皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

旋股外側(cè)動脈大部分起自股深動脈，少部分起自股動脈，旋股外側(cè)動脈主干短，旋即分為升支、橫支和降支[5]。其中降支最為粗大，分為內(nèi)側(cè)支及外側(cè)支。外側(cè)支沿股直肌與股外側(cè)肌間隙走行，沿途出多個穿支，營養(yǎng)股直肌、股外側(cè)肌以及股外側(cè)中下段外側(cè)皮膚，其終末支與膝關(guān)節(jié)周圍動脈網(wǎng)吻合。旋股外側(cè)血管降支具有多個穿支，平均 1.4～4.3 支，利用不同穿支能夠營養(yǎng)相應(yīng)的皮瓣區(qū)域，進(jìn)行皮瓣的分葉。通過吻合一組血管蒂，提供多個分葉皮瓣的血運(yùn)[6]。

圖2 旋股外側(cè)動脈降支分葉皮瓣修復(fù)腕部熱壓傷創(chuàng)面a～c：熱壓傷致腕背側(cè)和掌側(cè)創(chuàng)面，肌腱神經(jīng)外露；d～f：術(shù)中旋股外側(cè)動脈降支共探及 3 個穿支，根據(jù)穿支的位置和直徑將皮瓣分葉；g：皮瓣的動脈和靜脈分別與受區(qū)橈動脈及頭靜脈吻合；h～j：分葉皮瓣分別覆蓋腕掌側(cè)和背側(cè)深部組織外露的創(chuàng)面Fig.2 Lobulated flap with descending branch of lateral circumflex femoral artery to repair hot compression injury of the wrist a - c:Injury of dorsal and metacarpal sides of the wrist caused by hot compression injury with tendon nerve exposure; d - f: During the operation, three perforating branches were detected in descending branch of lateral circumflex femoral artery, and the flap was divided according to the position and diameter of the perforating branch;g: The artery and vein of the flap were anastomosed with the radial artery and cephalic vein of the recipient area, respectively; h - j:Lobulated skin flap covered the exposed wounds of deep tissue on the metacarpal and dorsal sides of the wrist, respectively

分葉皮瓣早期由 Zhang 等[7]提出并應(yīng)用到臨床，其中旋股外側(cè)動脈降支皮瓣是目前使用頻率最高的皮瓣。由于穿支血管較多，位置相對恒定，皮瓣切取面積大，部位相對隱蔽，具有其它皮瓣不可替代的優(yōu)點[8]。但在修復(fù)較大創(chuàng)面時，尤其是不規(guī)則較寬的創(chuàng)面，皮瓣供區(qū)往往不能直接縫合，從而對供區(qū)造成損傷。而皮瓣分葉后，可重新組合，將皮瓣長度轉(zhuǎn)換為寬度，以達(dá)到供區(qū)的直接縫合，符合皮瓣“開源節(jié)流”的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理[9]。

二、復(fù)雜創(chuàng)面分葉皮瓣修復(fù)的時機(jī)

在清創(chuàng)徹底、軟組織條件允許的情況下，建議急診手術(shù)修復(fù)。首先，急診皮瓣修復(fù)有助于避免神經(jīng)、肌腱、骨骼等重要結(jié)構(gòu)由于長時間暴露導(dǎo)致的組織壞死。其次，急診徹底清創(chuàng)時，各組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系清楚，未出現(xiàn)軟組織回縮，有利于受損組織的一期修復(fù)。再者，急診處理時，受區(qū)無明顯炎癥反應(yīng)，用于吻合的血管條件好，術(shù)后發(fā)生血管危象概率低[10]。因此，在患者全身及局部條件允許的情況下，急診行皮瓣修復(fù)，可縮短病程，減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，具備急診修復(fù)條件的中心，對于肢體嚴(yán)重創(chuàng)傷的病例，建議急診皮瓣修復(fù)[11-12]。但如果創(chuàng)傷過于嚴(yán)重復(fù)雜或創(chuàng)面污染嚴(yán)重時，可以經(jīng)過多次擴(kuò)創(chuàng)和修復(fù)，待二期肢體條件穩(wěn)定后，再行分葉皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

三、分葉皮瓣修復(fù)嚴(yán)重創(chuàng)面的優(yōu)點和缺點

1. 優(yōu)點：( 1 ) 旋股外側(cè)動脈穿支較恒定，根據(jù)術(shù)前和術(shù)中探查穿支位置和直徑，設(shè)計皮瓣進(jìn)行組合，可靈活修復(fù)不規(guī)則創(chuàng)面；( 2 ) 皮瓣血供可靠，穿支血管恒定，切取相對容易；( 3 ) 供區(qū)隱蔽，而且皮瓣分葉重組后改變了皮瓣的位置，能利用增加切取皮瓣的長度來修復(fù)大面積創(chuàng)面，并使供區(qū)能夠一期縫合[13]，不需要犧牲第二供區(qū)；( 4 ) 僅需要吻合一組血管，縮短了手術(shù)時間，降低了手術(shù)對肢體血運(yùn)影響的風(fēng)險；( 5 ) 需要重建肢體血運(yùn)時，可將旋股外側(cè)動脈降支向遠(yuǎn)端游離，用于 flow-through 的方式進(jìn)行重建。

2. 缺點：旋股外側(cè)動脈降支分葉皮瓣對于修復(fù)足底、手掌等需要精細(xì)感覺的部位，即便攜帶股外側(cè)皮神經(jīng)進(jìn)行吻合，感覺恢復(fù)仍有限。本組病例中，皮神經(jīng)與受區(qū)近端皮神經(jīng)縫合的 6 例中，2 例感覺恢復(fù)至 S3。