丁新民 林樹文 袁智明 萬(wàn)里鵬 吉成崗 歐陽(yáng)紅飛

肝部分切除術(shù)與術(shù)中膽道鏡聯(lián)合治療30例肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床分析

丁新民 林樹文 袁智明 萬(wàn)里鵬 吉成崗 歐陽(yáng)紅飛

目的 分析肝部分切除術(shù)與術(shù)中膽道鏡聯(lián)合治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效。方法 選取55例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者隨機(jī)分成研究組30例和對(duì)照組25例。對(duì)照組單純采用肝部分切除術(shù)進(jìn)行治療, 研究組采用肝部分切除術(shù)與術(shù)中膽道鏡聯(lián)合進(jìn)行治療。對(duì)比兩組術(shù)后2周、8周結(jié)石殘留率、并發(fā)癥的發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率。結(jié)果 研究組2周后結(jié)石殘留率為6.67%, 對(duì)照組為28%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組8周后結(jié)石殘留率為3.33%, 對(duì)照組為20%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組并發(fā)癥的發(fā)生率為6.67%, 對(duì)照組為32%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組復(fù)發(fā)率為3.33%, 對(duì)照組為24%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 使用肝部分切除術(shù)與術(shù)中膽道鏡聯(lián)合對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)行治療, 不但結(jié)石清除效果更好, 且并發(fā)癥更少, 術(shù)后復(fù)發(fā)率更低。

肝部分切除術(shù)；術(shù)中膽道鏡；肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指分布在左、右肝管匯合部位以上的結(jié)石, 具有殘留率高, 再手術(shù)率高及再發(fā)生率高的特點(diǎn)［1］。其作為臨床常見的膽道疾病, 在我國(guó)的發(fā)生率多在16%～18%之間, 但術(shù)后結(jié)石的殘留率最高可達(dá)30.36%［2］。肝部分切除術(shù)是臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的常用方式, 作者在術(shù)中采用膽道鏡進(jìn)行輔助, 并選擇另50例單純行肝部分切除術(shù)的患者進(jìn)行比較, 旨在為肝部分切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效作出全方位的評(píng)價(jià), 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月～2013年2月的55例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者隨機(jī)分成研究組30例和對(duì)照組25例。研究組中男20例, 女10例；年齡25～72歲, 平均(45.59±8.73)歲；病程3個(gè)月～18年, 平均(5.19±1.33)年；結(jié)石位置：左側(cè)肝管內(nèi)17例, 右側(cè)肝管內(nèi)11例, 左右側(cè)均有者2例；合并膽管狹窄5例, 合并肝管狹窄5例。對(duì)照組中男18例, 女7例；年齡28～70歲, 平均(45.33±8.92)歲；病程2個(gè)月-19年,平均(5.31±1.42)年；結(jié)石位置：左側(cè)肝管內(nèi)15例, 右側(cè)肝管內(nèi)8例, 左右側(cè)均有者2例；合并膽管狹窄4例, 合并肝管狹窄3例。所有患者均有膽管炎反復(fù)發(fā)作和梗阻性黃疸病史, 且對(duì)本次研究均知情同意, 兩組在年齡、性別等一般資料方面組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用肝部分切除術(shù)進(jìn)行治療, 即患者麻醉后生效后, 依據(jù)結(jié)石的分布情況及病變的輕重程度, 選擇相應(yīng)的術(shù)式。其中單純肝葉部分切除術(shù)8例, 肝葉部分切除聯(lián)合膽囊切除5例, 肝葉規(guī)則切除合并膽總管引流14例。研究組采用肝部分切除術(shù)和術(shù)中膽道鏡聯(lián)合進(jìn)行治療：在治療前, 對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查, 術(shù)中使用纖維彈道鏡直接觀察肝內(nèi)外膽管, 查看是否有結(jié)石、蛔蟲等殘留以及肝內(nèi)膽管是否狹窄等。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者在膽道鏡直視下取石, 均經(jīng)肝外膽管切口或聯(lián)合肝斷面膽管途徑進(jìn)行處理。若結(jié)石較大或嵌頓可采用碎石或?qū)⒔Y(jié)石沖洗至大膽管內(nèi)后再行取石術(shù)。對(duì)有肝管或膽管狹窄的患者, 積極的解除狹窄。兩組術(shù)后均按常規(guī)行抗炎指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)為術(shù)后2周、8周結(jié)石的殘留率、并發(fā)癥的發(fā)生率及1年后的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù), 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)形式表示, 實(shí)施t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料實(shí)施χ2檢驗(yàn), P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率 兩組術(shù)后2周、8周結(jié)石的殘留率以及1年后的復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 見表1。

2.2 并發(fā)癥 研究組術(shù)后并發(fā)癥共2例, 其中1例為切口感染, 1例為肺部感染；對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥共8例, 其中例為3切口感染, 2例為肺部感染, 2例為膈下感染, 1例為胸腔積液。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 見表2。

表1 兩組結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率比較 ［n(%)］

表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

關(guān)于肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生的原因, 目前尚不明確, 但由于局部炎癥的不斷刺激致使膽管狹窄、肝纖維化形成, 患者出現(xiàn)肝膿腫或膽汁性肝硬化等原因?qū)е履懝馨┑男纬啥{患者的生命安全［3,4］。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石在肝內(nèi)沿著病變的膽管分支呈嚴(yán)密的節(jié)段性分布, 因此, 肝部分切除術(shù)成為治療該病的常用術(shù)式。然而關(guān)于肝部分切除的范圍目前意見尚不統(tǒng)一, 有研究觀點(diǎn)傾向于規(guī)則性肝部分切除術(shù)或肝段切除術(shù),但結(jié)石可導(dǎo)致肝部分出現(xiàn)纖維化, 部分患者肝內(nèi)部形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生病變, 故在操作上具有一定困難, 同時(shí)該手術(shù)創(chuàng)傷較大,不利于患者的術(shù)后護(hù)恢復(fù), 且由于膽管狹窄, 取石難度較大,容易出現(xiàn)治療不徹底等情況, 增加結(jié)石的殘留率, 也使患者面臨再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

在肝部分切除術(shù)中使用膽道鏡聯(lián)合治療的主要優(yōu)勢(shì)有以下［5］：①使治療變得更加微創(chuàng)化。②有效的降低了并發(fā)癥的發(fā)生, 并減輕了手術(shù)導(dǎo)致的肝損傷, 患者避免了再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。③能及時(shí)的了解殘余結(jié)石的分布以及膽管狹窄的有關(guān)情況, 有利于結(jié)石的完全清除。④其在直視狀態(tài)下操作, 避免了手術(shù)的盲目性, 有助于大結(jié)石或嵌頓結(jié)石的清除。⑤有效的對(duì)膽道損傷形成預(yù)防。本組資料中30例患者采用肝部分切除術(shù)與術(shù)中膽道鏡聯(lián)合進(jìn)行治療, 另25例單純采用肝部分切除術(shù)進(jìn)行治療, 經(jīng)比較發(fā)現(xiàn), 行聯(lián)合治療的一組不但術(shù)后2周、8周結(jié)石的殘留率較低, 且并發(fā)癥更少,患者一年后的復(fù)發(fā)率也更低。獲得的臨床療效令人滿意, 值得推廣。

［1］ 吳華, 周少波, 劉會(huì)春, 等.肝部分切除術(shù)聯(lián)合手術(shù)配合內(nèi)鏡下治療肝內(nèi)膽管結(jié)石.中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2008, 14(6):1280.

［2］ 鄒勇.肝部分切除聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床觀察.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2013, 10(32):51-52.

［3］ 舒遠(yuǎn)猛, 蔣傳成, 黃漢民.纖維膽道鏡在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中作用分析.中外醫(yī)療, 2012, 31(14):71.

［4］ 吳華, 周少波, 劉會(huì)春, 等.肝部分切除術(shù)聯(lián)合手術(shù)配合內(nèi)鏡下治療肝內(nèi)膽管結(jié)石.中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2008, 14(6):621-625.

［5］ 汪光云, 陳敏方.肝部分切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石.中國(guó)基層醫(yī)藥, 2012, 19(4):577-578.

2014-04-04］

523900 廣東省東莞市太平人民醫(yī)院肝膽(微創(chuàng))外科