李東方 徐明星 魏旭東 劉寶興 李進(jìn)東

不同肺葉T1期肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)

李東方 徐明星 魏旭東 劉寶興 李進(jìn)東

目的 探討不同肺葉T1期肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)。方法 560例肺癌患者的臨床資料。對(duì)其中術(shù)后病理證實(shí)為T1期且接受了系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的肺癌患者進(jìn)行分析, 分析不同肺葉T1期肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。結(jié)果 共有128例T1期肺癌患者且接受了系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃, N1陽性率為5.5%, N2陽性率為10.2%, N1陰性N2陽性(即跳躍性轉(zhuǎn)移)7例(5.5%)。73例T1期肺上葉癌中N1陽性4例(5.6%)；N2陽性7例(9.6%)；7例N2陽性的T1期肺上葉癌患者中有5例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局限于上縱隔區(qū), 1例同時(shí)伴有隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 1例隆突下淋巴結(jié)為唯一轉(zhuǎn)移的縱隔淋巴結(jié), 即T1期肺上葉癌在N1及上縱隔區(qū)淋巴結(jié)均為陰性的情況下, 轉(zhuǎn)移至隆突下區(qū)淋巴結(jié)的幾率為1.6%(1/63)。55例T1期肺下葉癌中N1陽性3例(5.5%)；N2陽性6例(10.9%)；6例N2陽性的T1期肺下葉癌患者中有5例縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局限于隆突下區(qū), 1例同時(shí)伴有上縱隔區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 在N1及隆突淋巴結(jié)陰性時(shí)未見上縱隔區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)論 T1期肺癌亦存在跳躍性轉(zhuǎn)移, 但肺上葉癌跳躍性轉(zhuǎn)移至隆突下區(qū)的幾率非常低,同樣肺下葉癌跳躍性轉(zhuǎn)移至上縱隔區(qū)的幾率亦很低, 因此, 對(duì)于不同肺葉T1期肺癌依據(jù)術(shù)中對(duì)標(biāo)志性淋巴結(jié)系統(tǒng)采樣的結(jié)果進(jìn)行選擇性縱隔淋巴結(jié)清掃是可行的。

肺癌；淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)移

目前, 肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃仍然是肺癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。但是由于進(jìn)行該項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究距今已經(jīng)超過近20年, 該研究入組患者中T1期肺癌較少, 因此,目前對(duì)于T1期肺癌是否一定進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃, 成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者爭(zhēng)論的熱點(diǎn)［2,5］。回顧分析2009年1月～2013年1月本科收治的肺癌患者的臨床資料, 對(duì)其中證實(shí)為T1期且接受了系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的肺癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)進(jìn)行分析, 重點(diǎn)分析不同肺葉T1期肺癌縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移特點(diǎn), 以期找到不同肺葉T1期肺癌縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移特點(diǎn),以指導(dǎo)對(duì)T1期肺癌進(jìn)行個(gè)體化縱隔淋巴結(jié)的清掃。

1 資料與方法

1.1 一般資料 作者收集2009年1月～2013年1月, 河南省腫瘤醫(yī)院胸外科收治的560例肺癌患者的臨床資料, 重點(diǎn)對(duì)其中術(shù)后病理證實(shí)為T1期, 且接受了系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的128例患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 該組128例患者中男性81例, 女性47例, 年齡35～79歲, 平均年齡為(57.2±10)歲；病理分型依據(jù)2004年WHO肺癌組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)［6］。TNM依據(jù)IASLC 2009年新的分期標(biāo)準(zhǔn)［7］。

1.2 方法 術(shù)中淋巴結(jié)的清掃以IASLC 2009年肺癌淋巴結(jié)分布圖為標(biāo)志逐一編組［7］(其中N1區(qū)淋巴結(jié)為10～14組, N2區(qū)淋巴結(jié)為1～9組；右肺上縱隔淋巴結(jié)指第2R、3a、3p、4R組淋巴結(jié), 左肺上縱隔區(qū)淋巴結(jié)指第4L、5、6組淋巴結(jié), 隆突下區(qū)淋巴結(jié)為第7、8、9組淋巴結(jié))。跳躍性轉(zhuǎn)移指N1陰性N2陽性；跳躍性跨縱隔區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移指肺上葉癌僅出現(xiàn)隆突下區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 肺下葉癌僅出現(xiàn)上縱隔區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 128例患者中右肺上葉癌40例, 右肺下葉癌32例, 左肺上葉癌33例, 左肺下葉癌23例；男性81例, 女性47例,年齡35～79歲, 平均年齡為(57.2±10)歲；腺癌64例, 鱗癌35例, 其他29例。

128例T1期肺癌中有108例為N0, N1淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為5.5%(7/128), N2淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為10.2%(13/128)；7例出現(xiàn)跳躍性轉(zhuǎn)移(N1(-)N2(±)), 即跳躍性淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為5.5%(7/128)。見表1。

2.2 73例肺上葉癌中N1淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為 5.6%(4/73)；N2淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為9.6%(7/73)；在N2陽性的7例T1期肺上葉癌中有5例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局限于上縱隔區(qū), 1例上縱隔區(qū)及隆突下區(qū)淋巴結(jié)同時(shí)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移, 另1例僅為隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。即T1期肺上葉癌跳躍性跨縱隔區(qū)淋巴結(jié)的幾率為1.6%(1/63)。

55例肺下葉中N1淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為5.5%(3/55)；N2淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為10.9%(6/55)；在N2陽性的6例T1期肺下葉癌中有5例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局限于隆突下區(qū)(9.1%, 5/55), 1例隆突下區(qū)及上縱隔區(qū)淋巴結(jié)同時(shí)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移(1.8%, 1/55), T1期肺下葉癌在N1區(qū)及隆突下區(qū)淋巴結(jié)均陰性時(shí)未見上縱隔區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。見表2。

表1 128例T1期肺癌患者的一般情況

續(xù)表1

表2 T1肺癌原發(fā)部位與N1、N2陽性例數(shù)關(guān)系［n(%)］

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍是影響肺癌預(yù)后重要因素之一, 目前, 肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除仍然是手術(shù)治療肺癌的金標(biāo)準(zhǔn),由于進(jìn)行該項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究時(shí)入組患者中T1期肺癌較少, 因此, 目前對(duì)于T1期肺癌是否一定進(jìn)行肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃, 成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。近年來隨著對(duì)肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑研究的深入, 逐漸有學(xué)者提出選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣的概念。在不影響患者生存的情況下盡可能減少縱隔淋巴結(jié)的清掃, 既能合理適度進(jìn)行淋巴結(jié)清掃, 從而減少術(shù)后縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的幾率, 提高N分期的準(zhǔn)確性, 又能最大限度減少由于過度清掃縱隔淋巴結(jié)導(dǎo)致局部免疫屏障下降的危害。2010年, Darling GE等［5］的研究結(jié)果表明：對(duì)早期肺癌患者術(shù)中先行淋巴結(jié)采樣, 證實(shí)為N0或非肺門N1后, 隨機(jī)分組行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃和系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣, 該研究入組1111例患者, 結(jié)果顯示系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃組與系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣組的中位生存時(shí)間無顯著差異。馬鍇等［8］對(duì)115例cIA期非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃和縱隔淋巴結(jié)采樣隨機(jī)分組, 當(dāng)腫瘤直徑≤2cm時(shí), 兩組的5年總生存率與無病生存率無明顯差異。Sugi K等［9］對(duì)T1a期NSCLC患者進(jìn)行了類似的研究, 同樣得出了系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃與系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣的中位生存時(shí)間無差異的結(jié)論。Michael等［10］檢索845篇論文, 得出的結(jié)論是對(duì)I期腫瘤患者中行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃或系統(tǒng)性淋巴結(jié)取樣時(shí), 兩組幾乎沒有明顯的生存差異。

肺癌淋巴結(jié)具有跳躍性轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)［11］, 但跨縱隔區(qū)跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生的幾率很低。據(jù)Okada M［12］報(bào)告, 在肺門和上縱隔區(qū)淋巴結(jié)均為陰性的情況下, 肺上葉癌很少轉(zhuǎn)移至下縱隔區(qū)淋巴結(jié), 在肺門和隆突下區(qū)淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移的情況下, 肺下葉癌也很少出現(xiàn)上縱隔區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Watanabe S等［13］回顧性分析了504例腫瘤最小徑＜5 cm且為N2的NSCLC患者的臨床資料, 結(jié)果表明, 位于右肺上葉和左肺上葉的腫瘤, 跳躍轉(zhuǎn)移至隆突下區(qū)淋巴結(jié)的幾率分別為3.8 %和6%； 位于右肺基底段和左肺基底段的腫瘤, 轉(zhuǎn)移至上縱隔區(qū)淋巴結(jié)的幾率分別為11%和8%。相關(guān)研究認(rèn)為, 對(duì)于肺上葉癌, 如果上縱隔淋巴結(jié)陰性的話, 隆突下淋巴結(jié)可以不清掃；對(duì)于位于下肺基底段的腫瘤, 如果隆突下淋巴結(jié)陰性, 上縱隔區(qū)淋巴結(jié)清掃是不必要的。Cerfoli等也報(bào)告了這種原發(fā)腫瘤所在不同肺葉有各自特異性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的現(xiàn)象。肺癌跨縱隔區(qū)淋巴結(jié)的跳躍性轉(zhuǎn)移的機(jī)率非常低, 即使清掃預(yù)后亦不佳 。

本研究結(jié)果顯示：T1期肺癌N1陽性轉(zhuǎn)移率為5.5%, N2陽性轉(zhuǎn)移率為10.2%, 提示T1期肺癌亦具有較高的跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率, 術(shù)中需對(duì)N2組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。但肺上葉癌在N1及上縱隔區(qū)淋巴結(jié)均為陰性的情況下, 出現(xiàn)隆突下區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率為1.4%；肺下葉癌在N1及隆突下區(qū)淋巴結(jié)均未見轉(zhuǎn)移的情況下未見上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 提示在T1期肺癌患者中即使出現(xiàn)跳躍性縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 跨縱隔區(qū)跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率很低, 因此根據(jù)T1期肺癌所在肺葉的不同, 依據(jù)術(shù)中對(duì)各自肺葉的標(biāo)志淋巴結(jié)冰凍結(jié)果行選擇性、個(gè)體化縱隔淋巴結(jié)清掃是可行的。

目前術(shù)前通過影像學(xué)資料可對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的T分期, 而無法對(duì)淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移進(jìn)行準(zhǔn)確判斷, 研究表明：不同肺葉T1期肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有自己特定的規(guī)律, 根據(jù)原發(fā)腫瘤所在不同肺葉對(duì)N1及特定的縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行術(shù)中快速冰凍, 從而選擇性清掃縱隔淋巴結(jié)使T1期肺癌手術(shù)更加個(gè)體化、精細(xì)化是可能的。

［1］ Ginsberg RJ, Rubinstein LV.Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer.Lung Cancer Study Group.Ann Thorac Surg, 1995, 60(3):615-622.

［2］ Servet B, Michael H, Eberlein J.Schirren Role of mediastinal lymph node dissection in non-small cell lung cancer.Frontiers of radiation therapy and oncology, 2010(42):78-86.

［3］ Lzbici JR, Passlick B, Karg O, e t al.Impact of radical systematic mediastinal lymphadenectomy on tumor staging in lung cancer Ann Thorac Surg, 1995, 59(1):209-214.

［4］ Wu N, Yan S, Lv C, et al.Comparison of systermatic mediastinal lymph node dissection versus systematic sampling for lung cancer staging and com pleteness of s urgery.The Journal of s urgical research, 2011, 171(2):169-173.

［5］ Darling GE, Allen MS, Docker P A, et al.Randomiz ed trial of mediastinal lymph node samping versus complete lymphademectomy during pulmonary resection in the pati ent with N0 or N1(less than hilar) non-small cell carcinoma:results of the Am erican College of Surgery Oncology Group Z 0030 Trial.J Thorac Cardiovasc Surg, 2011, 141(3):662-670.

［6］ 陳崗, 廖美琳.肺癌WHO新病理分類的臨床意義.中國(guó)腫瘤, 2004, 13(10):613-616.

［7］ Detterbeck FC, Boffa DJ, Tanoue LT, et al.The new lung cance r staging system.Chest, 2009, 136(1):260-271.

［8］ 馬鍇, 王天佑, 何寶亮, 等.CIA期非小細(xì)胞肺癌縱隔淋巴結(jié)切除方式的臨床研究.中華外科雜志, 2008, 46(9):670-673.

［9］ Sugi K, Nawata K, Fujita N, et al.Systernatic lymph node dissection for clinically diagnosed non-small-cell lung cancer less than 2 cm in diameter.World J Surg, 1998, 22(3):290-295.

［10］ Michael J, Mohammed F.Steve M.et al.In patients undergoing lung resection for non-small cell lung cancer, is lymph node dissection or sampling superior? Interactive CardioVasc T horacic Surgery, 2011, 13(3):311-315.

［11］ 叢德剛, 胡永校, 趙惠儒, 等.T1肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)及臨床意義.中華結(jié)合和呼吸雜志, 2002, 25(9)：524-526。

［12］ Okada M, Tsubota N, Yoshmura, er al.Proposal for reasonable mediastinal lymphademectomy in bronchogenic carcinomas:role of subcarinal nodes in selective dissection.Thorac Cardiovasc Surg, 1998, 416(6):949-953.

［13］ Watanabe S, Asamura H, Suzuki K, et al The new strategy of selective nodal dissection for lung cancer based on segmentspecific patterns of nodal spread.Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2005, 4(2):106-109.

2014-03-28］

450003 河南省腫瘤醫(yī)院胸外科

李進(jìn)東