張建偉

額顳部對沖性腦損傷的手術(shù)治療探討

張建偉

目的 對額顳部對沖性腦損傷的手術(shù)治療效果進行分析。方法 將本院自2008年5月～2012年5月收治的40例額顳部對沖性腦損傷患者作為研究對象，患者均采用大骨瓣減壓手術(shù)聯(lián)合亞低溫治療，對患者術(shù)后存活率、格拉斯哥昏迷評分(GOS)評分功能、殘疾率等進行觀察評價。結(jié)果 所有患者手術(shù)均順利進行，術(shù)后術(shù)后存活36例，死亡4例，1例死于呼吸衰竭、2例死于多器官衰竭、1例死于原發(fā)腦損傷重，存活率為90%；患者術(shù)后GOS評分約為(3.21±0.28)分；術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率為52.8%。結(jié)論 聯(lián)合CT動態(tài)監(jiān)測給予額顳部對沖性腦損傷患者以適當手術(shù)時機及方法有著重要的臨床意義，有助于提高臨床治愈率，提高生存質(zhì)量。

額顳部對沖性腦損傷；GOS評分功能；大骨瓣減壓術(shù)；亞低溫

額顳部對沖性腦損傷是臨床常見顱腦損傷，多是由枕頂部著力時顱骨與腦組織間出現(xiàn)對沖運動，顱前、中窩的額顳葉前部腦組織受損引起，患者常伴隨顱內(nèi)血腫等癥狀[1]，治療不及時，或手術(shù)方式失當可導(dǎo)致患者死亡，因此探討有效的治療方式有著重要的臨床意義，作者對河南省舞鋼市舞鋼職工醫(yī)院收治的40例均行手術(shù)治療的額顳部對沖性腦損傷患者進行分組研究，具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院自2008年5月～2012年5月采用大骨瓣減壓手術(shù)聯(lián)合亞低溫治療的40例額顳部對沖性腦損傷患者作為研究對象，男21例，女19例，年齡14～68歲，平均年齡(35.26±8.64)歲，所有患者均經(jīng)CT明確診斷，受傷原因：交通事故29例，后仰摔倒跌傷6例，高處墜落5例。

1.2 輔助檢查 CT平掃檢查顯示單側(cè)額顳腦挫裂傷并硬膜下血腫12例，雙側(cè)額顳腦挫裂傷23例、雙側(cè)額葉腦挫裂傷4例、雙側(cè)顳葉腦挫裂傷3例；其中并發(fā)有蛛網(wǎng)膜下腔出血31例，記性硬膜下血腫16例，顱骨骨折12例，枕部硬膜外血腫7例；其中中線移位超過1 cm的21例；血腫量15～85 ml。

1.3 方法 患者采用積極的手術(shù)，行大骨瓣減壓治療，必要時行雙層減壓，術(shù)后聯(lián)合亞低溫治療，急診手術(shù)指征：入院時經(jīng)CT檢查顯示大量顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)血腫等腦挫裂傷患者、腦疝患者；CT提示彌漫性腦腫脹，腦室腦池消失，GCS評分短期減少超過3分者。手術(shù)方法：由一側(cè)擴大翼點入路，對壞死腦組織及血腫進行徹底清除，盡量將骨窗開低保證額顳極充分暴露，將額顳極的壞死腦組織進行徹底清除。若將壞死腦組織及血腫進行徹底清除后顱內(nèi)壓力仍然比較高，必要時切除顳極或額極以內(nèi)減壓，并行骨瓣減壓術(shù)治療；若雙側(cè)均有病灶且水腫明顯，可行雙側(cè)減壓。對于情況較為良好患者進行全面檢查，入院后12～24 h對患者顱部CT情況進行觀察，從而對手術(shù)時間進行安排?；颊咝g(shù)后均接受亞低溫治療，術(shù)后常規(guī)脫水、抗感染治療，預(yù)防消化道出血，病情危重患者切開氣管，采用鼻飼飲食治療。

1.3 觀察指標 對患者治療后情況進行觀察，觀察患者存活率、殘疾率，對患者進行為期1年隨訪，采用GOS評分功能對患者治療后康復(fù)情況進行觀察。

1.4 療效判定 采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評分對患者治療效果進行評估：死亡為1分；植物生存為2分；重度殘疾為3分；中度殘疾為4分；預(yù)后良好為5分[2]。

表1 治療后12個月后患者GOS評分比較

2 結(jié)果

2.1 所有患者手術(shù)均順利進行，術(shù)后存活36例，死亡4例，死亡原因：2例繼發(fā)性腦干功能衰竭，長時間自主呼吸無恢復(fù)，放棄治療；1例腎功能衰竭，血透后再次出血，家屬放棄治療；1例患者多器官衰竭。存活率為90%。

2.2 對36例存活患者進行院外隨訪，因條件限制，隨訪1年的資料較全，2年后部分資料無法收集。1年隨訪統(tǒng)計(見表1)：預(yù)后良好19例(52.7%)，中度殘疾9例(25%)，重度殘疾6例(16.7%)，植物生存1例(2.8%)，死亡1例(2.8%)?；颊咝g(shù)后GOS評分約為(3.21±0.28)分。

3 討論

額顳部對沖性腦損傷在神經(jīng)外科是較常見的一種顱腦損傷類型，和通常意義上的腦挫裂傷相比有其自身的特點。枕頂部著力導(dǎo)致的額頸頂對沖傷多表現(xiàn)在單側(cè)為主的額顳頂廣泛的腦內(nèi)，伴有硬膜下血腫，其中廣泛腦挫裂傷最為嚴重，極易形成彌漫性腦腫脹，且進展較快，最終形成腦疝，嚴重時導(dǎo)致患者死亡，死亡率及致殘率均較高。對于出血量較少患者可采用保守治療，然而對于出血量較大，水腫廣泛的患者應(yīng)采取積極手術(shù)治療，在治療時，徹底清除水腫、壞死組織充分減壓對于提高生存率，促進患者術(shù)后康復(fù)有著重要的作用。

傳統(tǒng)手術(shù)治療中，顳頂部及額顳部位小骨窗額極、顳極、腦底面等難以徹底暴露，壞死腦組織及血腫難以被有效清除，減壓效果較差[3]，因此手術(shù)失敗率較高。本次治療中采用擴大翼點入路方式進行手術(shù)，額極、顳極及腦底面等部位充分暴露，保證了血腫及壞死腦組織的徹底清除，同時又能將嵌頓的海馬、顳葉鉤回等徹底復(fù)位，有效解除腦疝，緩解腦干受壓，從而使被抑制的中樞神經(jīng)系統(tǒng)得到緩解，避免呼吸抑制現(xiàn)象的出現(xiàn)，有效提高手術(shù)成功率。外傷大骨瓣開顱手術(shù)治療顱腦對沖性損傷能夠保證手術(shù)視野充分暴露，手術(shù)操作較為方便，顳葉、額葉、前顱窩、頂葉及中顱窩等均可清晰顯露，有助于術(shù)中對顳底、額底等進行處理，保證了顳葉前回、額葉及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織的徹底清除，較少撕裂出血，從而有效控制顱中窩顱底、顱前窩的出血，從而對腦硬膜進行有效修復(fù)，減少腦脊液漏，減少遲發(fā)性出血的發(fā)生，有助于腦疝恢復(fù)。大骨瓣減壓術(shù)治療有能夠?qū)δX組織氧分壓及腦血流的改善產(chǎn)生良好作用，對腦組織形成良好保護。然而手術(shù)僅能在發(fā)生繼發(fā)性腦損害之前進行，而對于一些正在發(fā)生的腦腫脹、腦水腫或可逆轉(zhuǎn)腦實質(zhì)損傷，可采用非手術(shù)治療促進患者康復(fù)。術(shù)后要及時進行顱內(nèi)壓監(jiān)測、氣管切開，進行亞低溫治療，從而避免腦水腫的發(fā)生，促進患者康復(fù)。

本次研究中，對額顳部對沖性腦損傷患者采用手術(shù)血腫清除并去骨瓣減壓，術(shù)后聯(lián)合亞低溫等綜合治療，從術(shù)后生存率看較高，術(shù)后1年的GOS評分較理想，但預(yù)后良好率不高。目前尚無有關(guān)本類損傷的預(yù)后及GOS評分的準確數(shù)據(jù)，無法進行對比，從本次研究看出，額顳部對沖性腦損傷患者的預(yù)后總體較差，通過選擇合適的手術(shù)時機，并采用積極有效的手術(shù)治療，術(shù)后配合亞低溫等綜合治療，能夠有效提高患者的生存率，有助于提高患者的生存質(zhì)量。作者認為額顳部對沖性腦損傷在顱腦損傷中有著其特殊的受傷機制、病理變化過程及相對較差的預(yù)后，對于本類病例治療中手術(shù)時機及方法應(yīng)有別于一般腦挫裂傷，所以建議將此類顱腦損傷單獨列出并進行診斷及治療方面的研究，這將有助于提高本類顱腦損傷的治療水平。

[1] 巢少輝.額顳部對沖性腦損傷患者手術(shù)治療及遠期療效分析.中國醫(yī)師進修雜志,2012,35(11):32-34.

[2] 鄧風(fēng)清.循證護理在額顳部對沖性腦損傷患者中的應(yīng)用.齊魯護理雜志,2012,18(08):35-37.

[3] 趙開勝.局限性腦挫裂傷繼發(fā)腦疝早期手術(shù)保留骨瓣的探討.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2005,4(3):214.

462500河南省舞鋼市舞鋼職工醫(yī)院神經(jīng)外科