郭朝暉

腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷臨床分析

郭朝暉

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷的原因、預(yù)防及處理對策。方法 回顧性分析本院2011年1月~2013年9月間收治的38例腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致膽管損傷患者的臨床資料。結(jié)果 年齡超過40歲患者、急性發(fā)作患者以及合并積液患者膽管損傷的發(fā)生率均高于另一組患者, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 高齡、急性膽囊炎以及合并積液是膽管損傷的高危因素, 而不同性別間膽管損傷的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后對患者進(jìn)行3個月的隨訪, 34例患者恢復(fù)良好, 臨床癥狀及體征消失或有顯著緩解, 3例患者出現(xiàn)膽道反復(fù)感染, 1例患者出現(xiàn)膽道狹窄。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷的原因較多, 醫(yī)師應(yīng)充分重視, 早期處理, 重在預(yù)防, 以降低膽管損傷發(fā)生率。

膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；膽管損傷；原因；預(yù)防

目前隨著腹腔鏡設(shè)備及操作技術(shù)的不斷發(fā)展, 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)在臨床的開展較為普遍, 具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點, 但其中膽管損傷是該手術(shù)常見的, 也是較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥, 患者若得不到及時有效的處理, 可導(dǎo)致膽道感染、腹腔膿腫、腹膜炎等［1］, 不僅影響到了患者術(shù)后的恢復(fù), 還威脅到了患者的生命。本文通過回顧性分析惠陽區(qū)人民醫(yī)院2011年1月~2013年9月間收治的38例腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致膽管損傷患者的臨床資料, 將進(jìn)一步探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷的原因、預(yù)防及處理對策, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2010年1月~2013年9月間共開展269例腹腔鏡膽囊切除術(shù), 38例(14.1%)患者發(fā)生膽管損傷,其中男性患者20例, 女性患者18例, 年齡29~79歲, 平均年齡(42.6±2.3)歲。膽道損傷部位依據(jù)Strasberg分型：A型 1例, B型1例, E1型11例, E2型7例, E3型13例, E4型5例。

1.2 臨床診斷 術(shù)中診斷：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管完全離斷, 膽汁流出, 膽管斷段造影劑外漏。

術(shù)后診斷：術(shù)后患者主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸及腹膜炎體征。復(fù)查B超提示：肝下、脾區(qū)、腸間隙、直腸窩大量積液, 腹穿抽出膽汁樣液體, 腹腔鏡探查可見膽囊頸管可吸收夾近側(cè)有膽汁漏出。同時所有患者術(shù)后均行磁共振胰膽管造影(megnetic resonance cholangio-pancreatography, MRCP)證實。

1.3 臨床治療 本組發(fā)生膽管損傷的38例患者中, 22例患者行肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù), 14例患者行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù), 2例患者行膽總管修補(bǔ)術(shù)。其中5例患者于術(shù)后5 d行再次手術(shù), 21例患者于術(shù)后6 d~3周后行再次手術(shù), 12例患者于術(shù)后3周后行再次手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析,單因素分析采用χ2檢驗, 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 危險因素 如表1所示, 年齡超過40歲患者、急性發(fā)作患者以及合并積液患者膽管損傷的發(fā)生率均高于另一組患者, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 可見高齡、急性膽囊炎以及合并積液是膽管損傷的高危因素。不同性別間膽管損傷的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 38例膽管損傷患者危險因素分析［n (%)］

2.2 預(yù)后 治療后對患者進(jìn)行3個月的隨訪, 34例患者恢復(fù)良好, 臨床癥狀及體征消失或有顯著緩解, 3例患者出現(xiàn)膽道反復(fù)感染, 1例患者出現(xiàn)膽道狹窄, 再次行膽管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展, 其手術(shù)適用范圍也越來越廣泛。但是腹腔鏡技術(shù)也有其局限性和不足之處, 因此導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)所致 膽管損傷的發(fā)生率也不斷升高［2,3］,也成為困擾醫(yī)師的重要問題。造成膽管損傷的原因較多,主要括患者自身解剖因素、病理因素及醫(yī)源性因素［4］。膽囊管匯入肝總管位置較高, 或膽囊管匯入右肝管, 牽拉后容易使膽囊管剪斷而造成損傷。急性發(fā)作期膽囊三角結(jié)構(gòu)不清晰, 分離時容易出血致術(shù)野模糊, 強(qiáng)行分離極易損傷或橫斷膽管?；颊咦陨砩眢w情況較差, 容易導(dǎo)致術(shù)中出血, 組織脆性增加, 從而導(dǎo)致手術(shù)視野模糊, 也容易導(dǎo)致膽管損傷。此外, 術(shù)中操作動作過大, 容易造成膽管局部壞死, 增加膽管損傷的風(fēng)險。

本研究結(jié)果表明：采用肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)和膽總管修補(bǔ)術(shù)處理腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷的效果較好, 能夠改善患者預(yù)后。膽道損傷修復(fù)術(shù)手術(shù)的時機(jī)應(yīng)根據(jù)患者全身情況及局部條件決定, 及早期手術(shù)干預(yù)是膽道損傷修復(fù)的關(guān)鍵［5］, 膽管斷端吻合或膽腸吻合必須黏膜對黏膜, 針距均勻, 吻合口應(yīng)無張力,保持引流通暢, 行修補(bǔ)或端端吻合必須放 T型管支撐引流。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷重在預(yù)防, 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握腹腔鏡手術(shù)指征, 熟悉膽道解剖結(jié)構(gòu), 術(shù)中操作應(yīng)嫻熟、規(guī)范, 在切斷膽囊管前必須仔細(xì)確認(rèn)肝總管、膽囊管與膽總管三管及其關(guān)系。遵循分離、離斷原則, 先游離后三角, 再解剖、游離前三角, 鉗夾切斷膽囊管前應(yīng)先恢復(fù)膽囊的正常位置［6］, 如有需要應(yīng)及時行中轉(zhuǎn)開腹治療。

［1］ 戚大川,伍波,潘曄.醫(yī)源性膽道損傷的原因分析及處理.理論與實踐外科雜志, 2009,14(1):65-67.

［2］ 吳偉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷相關(guān)危險因素分析.中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2013,20(22):185-186.

［3］ Suliman E, Palade R.Laparoscopic cholecystectomy for treating acute cholecystitis-possibilities and limitations.Chirurgia(Bucur), 2013,108(1):32-37.

［4］ 林澤偉,劉曉平,劉吉奎,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致膽管損傷的診治體會.嶺南現(xiàn)代臨床外科, 2012,12(6):421-422.

［5］ 楊堅,苗雄鷹,陳湘平,等.49例腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致醫(yī)源性膽管損傷的處理.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志, 2013,17(3):181-183.

［6］ 韓基平,王群偉.腹腔鏡膽囊切除膽管損傷的原因分析及防治.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2012,15(9):733-734.

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