楊艷臣++++++張廣亮++++++李賽琴++++++黃春平++++++肖艷春

[摘要] 目的 比較鼻內(nèi)鏡下小切口下鼻甲骨折外移和下鼻甲骨切除治療下鼻甲肥大的臨床效果，結(jié)合術(shù)中和術(shù)后相關(guān)情況的對(duì)比結(jié)果，探討下鼻甲肥大的手術(shù)方式。 方法 回顧性分析鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的96例雙側(cè)下鼻甲肥大患者的臨床資料，將其分為兩組，A組（n=55例）行小切口的下鼻甲骨折外移，B組（n=41例）行小切口下鼻甲骨切除術(shù)。 結(jié)果 A組顯效47例，改善6例，無(wú)效2例；B組顯效36例，改善4例，無(wú)效1例，兩組總有效率分別為96.36%和97.56%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后均無(wú)明顯并發(fā)癥。A組平均手術(shù)時(shí)間為（11±9） min，B組平均手術(shù)時(shí)間為（35±20） min。 結(jié)論 在取得相近療效的情況下，下鼻甲骨折外移術(shù)的手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單，具有更好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 鼻內(nèi)鏡；小切口；下鼻甲骨折外移；下鼻甲骨切除

[中圖分類號(hào)] R765.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）07（b）-0194-03

慢性肥厚性鼻炎主要表現(xiàn)為下鼻甲肥大引起的持續(xù)性鼻塞，恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)干預(yù)可獲得良好療效。保留下鼻甲黏膜的骨質(zhì)切除或下鼻甲整體骨折外移術(shù)，可以較好地保留下鼻甲黏膜形態(tài)及功能。在臨床中如何選擇最適合的手術(shù)方式非常重要，上述兩種手術(shù)有很多共同點(diǎn)，僅在下鼻甲骨切除與否有所差別。本研究對(duì)本院收治的96例下鼻甲肥大患者分別采用小切口的下鼻甲骨折外移和小切口下鼻甲骨部分切除術(shù)進(jìn)行治療，以探討兩種手術(shù)方式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2008年6月～2013年6月耳鼻咽喉科接受手術(shù)治療的96例慢性肥厚性鼻炎患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性鼻塞半年以上，經(jīng)保守治療效果欠佳或不能堅(jiān)持用藥；鼻內(nèi)鏡及鼻竇冠狀位CT掃描顯示為下鼻甲肥大，無(wú)骨質(zhì)增生或僅輕度增厚，與鼻腔外側(cè)壁有一定的空隙，無(wú)息肉樣變或息肉樣變不明顯者。排除伴有鼻息肉、鼻竇炎、鼻中隔明顯偏曲等疾病的患者。所有患者均無(wú)手術(shù)禁忌證，治療后隨訪6個(gè)月以上。將96例患者分為兩組，A組（n=55例）行下鼻甲骨折外移，B組（n=41例）行下鼻甲骨切除術(shù)。A組男24例，女31例，年齡16～59歲，平均36.4歲；B組男18例，女23例，年齡17～55歲，平均35.4歲。兩組患者的年齡構(gòu)成、性別比例相似，鼻塞程度等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

手術(shù)在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行，所有患者均采用局部麻醉，均用2%地卡因10～15 ml加2～3 mg腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，同時(shí)用加有適量腎上腺素的1%利多卡因或0.5%羅哌卡因在下鼻甲骨表做局部浸潤(rùn)麻醉。兩組均采用下鼻甲前端稍后方（約為下鼻甲骨前緣）黏膜行1～1.5 cm縱切口直達(dá)下鼻甲鼻中隔面骨質(zhì)[1]。A組：由切口沿骨質(zhì)表面向后剝離下鼻甲中隔面黏膜達(dá)下鼻甲骨后端，由前向后尋及鼻甲骨最薄弱處，由此開始盡量充分剝離出骨折并外移下鼻甲骨，使其整體貼近鼻腔外側(cè)壁。B組：剝離下鼻甲中隔面黏膜后，繼續(xù)剝離下鼻甲鼻腔外側(cè)壁面黏膜，使下鼻甲骨與兩側(cè)黏膜基本分離，用剪刀及咬鉗等器械小心切除大部分下鼻甲骨。兩組術(shù)后均于總鼻道填塞膨脹止血海綿一條，保留24～48 h，期間應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，根據(jù)治療前后癥狀改善及體征變化，綜合評(píng)價(jià)療效。顯效：自覺鼻通氣基本恢復(fù)正常，前鼻鏡檢查能窺及大部分中鼻甲及部分鼻咽后壁；改善：自覺鼻通氣較術(shù)前明顯改善，前鼻鏡檢查能窺及部分中鼻甲；無(wú)效：自覺鼻通氣無(wú)明顯改善，前鼻鏡檢不能窺及中鼻甲?？傆行?（顯效+改善）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間的比較

A組患者的手術(shù)時(shí)間為（11±9） min，B組為（35±20） min，兩組所需手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后一般情況的比較

兩組患者術(shù)后均有輕度鼻部不適及頭痛，術(shù)后48 h內(nèi)取出鼻腔填塞高膨脹止血海綿，兩組黏膜均有輕度水腫與滲出，一般3～5 d基本恢復(fù)，兩組無(wú)差異。

2.3 兩組臨床療效的比較

A組顯效47例，改善6例，無(wú)效2例；B組顯效36例，改善4例，無(wú)效1例，A、B組總有效率分別為96.36%、97.56%，A組顯效率為85.45%，B組顯效率為87.80%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

兩組均無(wú)繼發(fā)出血、粘連、黏膜壞死以及鼻淚管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

下鼻甲作為鼻腔外側(cè)壁最大的結(jié)構(gòu)，其形態(tài)的改變對(duì)鼻腔的通氣功能有較大影響。下鼻甲肥大理想的手術(shù)治療方式是在保證改善鼻腔通氣的同時(shí)，做到術(shù)中微創(chuàng)，術(shù)后鼻腔管理簡(jiǎn)單。切除部分肥厚的黏膜及骨質(zhì)可獲得理想的效果，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中術(shù)后易出血、恢復(fù)緩慢、可發(fā)生鼻腔干燥以及粘連等并發(fā)癥，現(xiàn)已經(jīng)不被視為下鼻甲的常規(guī)手術(shù)。盡可能完整保留下鼻甲黏膜的手術(shù)在保證了療效的前提下，同時(shí)大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，是比較理想的下鼻甲手術(shù)方式[2]。目前，保留下鼻甲黏膜的骨質(zhì)切除或下鼻甲整體骨折外移以及下鼻甲黏膜下低溫等離子消融是推薦的手術(shù)方式[3]。筆者嘗試過無(wú)輔助切口的下鼻甲骨折外移手術(shù)，由于術(shù)中手術(shù)器械的滑脫和黏膜的擠壓傷，可能出現(xiàn)外移效果欠佳和術(shù)后局部黏膜變性甚至壞死，其結(jié)果是鼻腔通氣改善不理想和局部瘢痕形成[4]。下鼻甲骨折外移的下鼻甲前端切口可能在短期內(nèi)影響下鼻甲黏膜表面纖毛運(yùn)動(dòng)功能，但復(fù)位的黏膜瓣切口愈合后無(wú)明顯瘢痕，可基本保持下鼻甲黏膜的完整性，很好地保留了鼻黏膜的生理功能[5]。等離子手術(shù)是目前比較先進(jìn)的手術(shù)方式，但由于不能消融骨性結(jié)構(gòu)的缺點(diǎn)，使其在臨床中的應(yīng)用有一定的局限性[6]，病理組織檢查顯示，等離子消融手術(shù)可損傷鼻黏膜，使一些患者經(jīng)等離子設(shè)備治療后不能達(dá)到預(yù)期的效果[7]。如果有很好的低溫等離子設(shè)備，掌握正確方法，可以考慮對(duì)下鼻甲骨切除術(shù)后通氣改善欠佳的患者應(yīng)用等離子設(shè)備進(jìn)行再次手術(shù)干預(yù)[8]。endprint