劉丹丹++++++劉愛平++++++李站清++++++東炎

[摘要] 目的 探討輸卵管妊娠腹腔鏡下不同手術(shù)方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響。 方法 分析119例輸卵管妊娠患者的臨床資料，所有患者均行腹腔鏡手術(shù)，并根據(jù)手術(shù)方式分為3組：輸卵管切開取胚術(shù)37例（A組）、輸卵管部分切除術(shù)39例（B組）、輸卵管切除術(shù)43例（C組）。分別于術(shù)后第1、3、6個(gè)月經(jīng)周期（月經(jīng)2～4 d）抽血測(cè)定卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平，并與術(shù)前基礎(chǔ)激素水平比較，同時(shí)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（AFC）。術(shù)后隨訪月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的排卵情況。 結(jié)果 ①3組術(shù)前、術(shù)后激素水平都在卵泡期激素正常范圍內(nèi)。C組與A、B組比較于術(shù)后第1個(gè)月經(jīng)周期FSH升高、E2下降及患側(cè)卵巢AFC減少（P<0.05）。②C組內(nèi)，在術(shù)后第1個(gè)月經(jīng)周期FSH高于術(shù)前，E2低于術(shù)前，患側(cè)卵巢AFC少于術(shù)前及健側(cè)（P<0.05）。③其他比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。④C組月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比A、B組長(zhǎng)（P<0.05）。⑤3組術(shù)后3個(gè)月排卵率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡輸卵管切除術(shù)對(duì)患者近期的卵巢功能有一定的影響，于術(shù)后3個(gè)月卵巢功能可恢復(fù)正常；腹腔鏡治療輸卵管妊娠的手術(shù)中應(yīng)最大限度地保護(hù)卵巢血供。

[關(guān)鍵詞] 輸卵管妊娠；腹腔鏡；卵巢功能

[中圖分類號(hào)] R714.22+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）07（b）-0073-04

輸卵管妊娠是最常見的婦科急腹癥，占異位妊娠的95%左右[1]。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、安全、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，目前已成為輸卵管妊娠治療的首選手術(shù)方式[2]。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為輸卵管與卵巢的血液循環(huán)存在眾多的血管吻合支，輸卵管手術(shù)時(shí)可能損傷輸卵管系膜內(nèi)的動(dòng)脈吻合弓，使同側(cè)卵巢的血液供應(yīng)受損，從而影響卵巢激素的分泌和卵泡發(fā)育，導(dǎo)致卵巢功能下降[3]。本研究擬通過(guò)對(duì)腹腔鏡下3種輸卵管妊娠手術(shù)方式：輸卵管切開取胚術(shù)、輸卵管部分切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)，進(jìn)行對(duì)比研究，探討不同輸卵管妊娠手術(shù)方式對(duì)卵巢功能的影響，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2009年1月～2013年12月于本院就診且診斷為輸卵管妊娠的119例患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～40歲；②有再生育要求；③無(wú)卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、惡性腫瘤。術(shù)前與患者充分溝通，遵從患者的意愿，并依據(jù)血β-HCG水平、妊娠部位、包塊大小、輸卵管是否破裂及破裂程度等決定手術(shù)方式，根據(jù)手術(shù)方式將患者分為3組：腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)組37例（A組）、腹腔鏡下輸卵管部分切除術(shù)組39例（B組）、腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)組43例（C組），3組患者的平均年齡、體重指數(shù)、停經(jīng)時(shí)間、附件包塊直徑、術(shù)前血β-HCG水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。以上輸卵管妊娠患者全部為自然周期妊娠的患者，術(shù)前有女性激素水平檢測(cè)。排除失血量>500 ml及術(shù)中使用單極電凝的患者。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉成功后，取膀胱截石位，頭低臀高約30°，常規(guī)消毒鋪巾，取臍上緣縱切口（1 cm），穿刺建立二氧化碳?xì)飧?，置入腹腔鏡檢查。于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹對(duì)應(yīng)處分別取0.5 cm橫切口，穿刺置入腹腔鏡手術(shù)器械進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)操作。A組：游離患側(cè)輸卵管后，于輸卵管妊娠部位開窗取出妊娠物，雙極點(diǎn)狀電凝止血；B組：游離患側(cè)輸卵管后，切除病灶段輸卵管，近端結(jié)扎；C組：游離患側(cè)輸卵管后雙極電切輸卵管系膜及峽部至近宮角處，剪下患側(cè)輸卵管并取出。

1.3 觀察指標(biāo)

于術(shù)后第1、3、6個(gè)月經(jīng)周期的2～4 d抽血，以放射免疫法檢測(cè)卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）和雌二醇（estradiol，E2），同時(shí)陰道超聲分別計(jì)數(shù)健側(cè)及患側(cè)竇卵泡數(shù)（antral follicle count，AFC）以了解卵巢功能。術(shù)后隨訪月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的排卵恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，3組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法；兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組手術(shù)前后血清生殖激素水平的比較

3組術(shù)前、術(shù)后激素水平都在卵泡期激素正常范圍內(nèi)（正常值FSH為1.5～12.4 mIU/ml，LH為1.7～8.6 mIU/ml，E2為7.63～42.6 pg/ml）。術(shù)前3組各項(xiàng)激素指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第1個(gè)月經(jīng)周期C組與A、B組比較，F(xiàn)SH升高，E2降低（P<0.05），第3、6個(gè)月經(jīng)周期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)3組LH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C組術(shù)后第1個(gè)月經(jīng)周期FSH較術(shù)前升高，E2下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后第3、6個(gè)月經(jīng)周期與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)A、B組FSH、E2及3組LH與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 3組手術(shù)前后AFC、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及術(shù)后3個(gè)月排卵恢復(fù)率的比較

術(shù)前3組AFC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3組間比較：術(shù)后第1個(gè)月經(jīng)周期C組患側(cè)卵巢AFC少于A、B組（P<0.05），3組另兩時(shí)間點(diǎn)患側(cè)卵巢AFC及3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的健側(cè)卵巢AFC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)AFC比較：C組術(shù)后第1個(gè)月經(jīng)周期AFC少于術(shù)前（P<0.05），術(shù)后第3、6個(gè)月經(jīng)周期與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），各時(shí)間點(diǎn)A、B組組內(nèi)AFC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。同一時(shí)間點(diǎn)患側(cè)及健側(cè)卵巢AFC比較：僅C組術(shù)后第1個(gè)月經(jīng)周期患側(cè)AFC少于健側(cè)（P<0.05），其他組別及時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3組月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較：C組較A、B組延長(zhǎng)（P<0.05）。3組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)排卵恢復(fù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3 討論

近年來(lái)異位妊娠早期診斷率明顯增高，輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前確診者增多，為腹腔鏡治療提供了機(jī)會(huì)。本文探討的腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)、腹腔鏡下輸卵管部分切除術(shù)、腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)是目前腹腔鏡輸卵管妊娠手術(shù)的常見手術(shù)方式。輸卵管妊娠后涉及再孕的問(wèn)題，腹腔鏡治療該類患者是否影響卵巢功能及生育能力迄今尚存在爭(zhēng)議。但是臨床上比較明確地認(rèn)為，由于各種非生理性原因（包括手術(shù)、化療藥物、放射治療等）破壞了卵巢的血液供應(yīng)或?qū)β殉步M織的直接損傷，都有可能影響卵巢儲(chǔ)備功能。婦科醫(yī)生應(yīng)盡量避免這類醫(yī)源性的損傷或使之降至最低。

通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行輸卵管手術(shù)，不僅創(chuàng)傷小、對(duì)臟器干擾少、術(shù)后恢復(fù)快，而且通過(guò)腹腔鏡的放大效應(yīng)，能夠使操作更精細(xì)，減少了對(duì)系膜內(nèi)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)卵巢功能的保護(hù)較開腹手術(shù)有所提高，因此對(duì)輸卵管妊娠的治療腹腔鏡應(yīng)作為首選[3]，此類研究諸多。但是腹腔鏡治療輸卵管妊娠不同手術(shù)方式對(duì)卵巢血運(yùn)的改變程度以及對(duì)卵巢功能的影響大小方面的研究資料還很少，尚需臨床大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究提供一致性意見和定論。

目前有部分研究認(rèn)為，輸卵管切除術(shù)對(duì)于卵巢功能可造成一定的影響，影響其卵泡的儲(chǔ)備能力，從而影響患者的生育功能[4]。Gelbaya等[5]研究認(rèn)為，輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能及月經(jīng)恢復(fù)在近期有一定影響，輸卵管切除術(shù)后基礎(chǔ)FSH水平明顯高于術(shù)前。Chan等[6]報(bào)道，腹腔鏡下單側(cè)輸卵管切除術(shù)后，影響手術(shù)側(cè)卵巢血流，致手術(shù)側(cè)的AFC和卵巢血流指數(shù)均低于非手術(shù)側(cè)，因此認(rèn)為輸卵管切除術(shù)對(duì)患側(cè)卵巢功能產(chǎn)生影響。Bangsgaard等[7]對(duì)273例異位妊娠行輸卵管切除術(shù)或開口術(shù)、并有生育要求的患者的研究發(fā)現(xiàn)，在保留生育方面，開口術(shù)優(yōu)于切除術(shù)。謝秋嫻等[8]研究結(jié)果顯示，腹腔鏡輸卵管切除術(shù)患者術(shù)后1、6個(gè)月的FSH、LH 均比保守手術(shù)患者明顯增高，而E2則明顯下降。朱蕾[9]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡輸卵管切除術(shù)患者術(shù)后1、6個(gè)月的卵巢截面積明顯減少。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢功能存在近期影響，表現(xiàn)在術(shù)后第1個(gè)月經(jīng)周期FSH上升、E2下降、患側(cè)卵巢AFC減少及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間延長(zhǎng)，但術(shù)后第3個(gè)月經(jīng)周期上述指標(biāo)恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，另兩種術(shù)式對(duì)卵巢功能無(wú)明顯影響，該結(jié)果與覃桂榮等[10]的觀點(diǎn)一致，其認(rèn)為術(shù)后3個(gè)月隨著卵巢水腫的消退、卵巢血管再生和神經(jīng)的修復(fù)使卵巢功能基本恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)。并且術(shù)后3個(gè)月全部患者中90.76%（108/119）的患者恢復(fù)排卵，3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此認(rèn)為腹腔鏡輸卵管妊娠術(shù)后3個(gè)月卵巢功能基本可恢復(fù)，即可再次妊娠，這是否存在健側(cè)卵巢的代償機(jī)制或與雌激素的負(fù)反饋?zhàn)饔糜嘘P(guān)，有待進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)研究提供證據(jù)。

綜上所述，腹腔鏡治療輸卵管妊娠術(shù)式中的輸卵管切除術(shù)可能對(duì)卵巢功能產(chǎn)生一定的近期影響，其對(duì)卵巢功能是否有遠(yuǎn)期影響有待進(jìn)一步研究。然而，鑒于腹腔鏡治療輸卵管妊娠保守手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥（如輸卵管積水等）及造成持續(xù)性異位妊娠、再次異位妊娠的發(fā)生，各種術(shù)式的利弊及術(shù)式的選擇需要多中心、多因素的研究結(jié)果而獲得結(jié)論，但無(wú)論選擇何種術(shù)式，為了保護(hù)卵巢功能都應(yīng)最大限度地減少卵巢血供的破壞。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：51.

[2] 鐘清泉，潘小惠.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療異位妊娠的臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17（1）：67-68.

[3] 楊曉葵，段華.輸卵管手術(shù)與卵巢儲(chǔ)備功能損傷[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（6）：420-421.

[4] Riggs RM，Duran EH，Baker MW，et al.Assessment of ovarian reserve with anti-Müllerian hormone： a comparison of the predictive value of anti-Müllerian hormone，follicle-stimulating hormone，inhibin B and age[J].Am J Obstet Gynecol，2008，199（2）：202.

[5] Gelbaya TA，Nardo LG，F(xiàn)itzgerald CT，et al.Ovarian response to gonadotropins after laparoscopic salpingectomy or the division of fallopian tubes for hydrosalpinges[J].Fertil Steril，2006，85（5）：1464-1468.

[6] Chan CC，Ng EH，Li CF，et al.Impaired ovarian blood flow and reduced antral follicle count following laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy[J].Hum Reprod，2003， 18（10）：2175-2180.

[7] Bangsgaard N，Lund CO，Ottesen B，et al.Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy[J].BJOG，2003，110（8）：7651.

[8] 謝秋嫻，楊純，鄭曼嘉，等.輸卵管妊娠腹腔鏡下不同手術(shù)方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2012， 19（3）：356-358.

[9] 朱蕾.輸卵管妊娠腹腔鏡下不同手術(shù)方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J].中外醫(yī)療，2013，32（14）：97-98.

[10] 覃桂榮，蔡小勇，蔣曉莉，等.不孕癥實(shí)施腹腔鏡下輸卵管、卵巢電凝電切手術(shù)對(duì)卵巢功能的近期影響[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2011，19（1）：26-29.

（收稿日期：2014-06-11 本文編輯：郭靜娟）

3 討論

近年來(lái)異位妊娠早期診斷率明顯增高，輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前確診者增多，為腹腔鏡治療提供了機(jī)會(huì)。本文探討的腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)、腹腔鏡下輸卵管部分切除術(shù)、腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)是目前腹腔鏡輸卵管妊娠手術(shù)的常見手術(shù)方式。輸卵管妊娠后涉及再孕的問(wèn)題，腹腔鏡治療該類患者是否影響卵巢功能及生育能力迄今尚存在爭(zhēng)議。但是臨床上比較明確地認(rèn)為，由于各種非生理性原因（包括手術(shù)、化療藥物、放射治療等）破壞了卵巢的血液供應(yīng)或?qū)β殉步M織的直接損傷，都有可能影響卵巢儲(chǔ)備功能。婦科醫(yī)生應(yīng)盡量避免這類醫(yī)源性的損傷或使之降至最低。

通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行輸卵管手術(shù)，不僅創(chuàng)傷小、對(duì)臟器干擾少、術(shù)后恢復(fù)快，而且通過(guò)腹腔鏡的放大效應(yīng)，能夠使操作更精細(xì)，減少了對(duì)系膜內(nèi)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)卵巢功能的保護(hù)較開腹手術(shù)有所提高，因此對(duì)輸卵管妊娠的治療腹腔鏡應(yīng)作為首選[3]，此類研究諸多。但是腹腔鏡治療輸卵管妊娠不同手術(shù)方式對(duì)卵巢血運(yùn)的改變程度以及對(duì)卵巢功能的影響大小方面的研究資料還很少，尚需臨床大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究提供一致性意見和定論。

目前有部分研究認(rèn)為，輸卵管切除術(shù)對(duì)于卵巢功能可造成一定的影響，影響其卵泡的儲(chǔ)備能力，從而影響患者的生育功能[4]。Gelbaya等[5]研究認(rèn)為，輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能及月經(jīng)恢復(fù)在近期有一定影響，輸卵管切除術(shù)后基礎(chǔ)FSH水平明顯高于術(shù)前。Chan等[6]報(bào)道，腹腔鏡下單側(cè)輸卵管切除術(shù)后，影響手術(shù)側(cè)卵巢血流，致手術(shù)側(cè)的AFC和卵巢血流指數(shù)均低于非手術(shù)側(cè)，因此認(rèn)為輸卵管切除術(shù)對(duì)患側(cè)卵巢功能產(chǎn)生影響。Bangsgaard等[7]對(duì)273例異位妊娠行輸卵管切除術(shù)或開口術(shù)、并有生育要求的患者的研究發(fā)現(xiàn)，在保留生育方面，開口術(shù)優(yōu)于切除術(shù)。謝秋嫻等[8]研究結(jié)果顯示，腹腔鏡輸卵管切除術(shù)患者術(shù)后1、6個(gè)月的FSH、LH 均比保守手術(shù)患者明顯增高，而E2則明顯下降。朱蕾[9]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡輸卵管切除術(shù)患者術(shù)后1、6個(gè)月的卵巢截面積明顯減少。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢功能存在近期影響，表現(xiàn)在術(shù)后第1個(gè)月經(jīng)周期FSH上升、E2下降、患側(cè)卵巢AFC減少及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間延長(zhǎng)，但術(shù)后第3個(gè)月經(jīng)周期上述指標(biāo)恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，另兩種術(shù)式對(duì)卵巢功能無(wú)明顯影響，該結(jié)果與覃桂榮等[10]的觀點(diǎn)一致，其認(rèn)為術(shù)后3個(gè)月隨著卵巢水腫的消退、卵巢血管再生和神經(jīng)的修復(fù)使卵巢功能基本恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)。并且術(shù)后3個(gè)月全部患者中90.76%（108/119）的患者恢復(fù)排卵，3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此認(rèn)為腹腔鏡輸卵管妊娠術(shù)后3個(gè)月卵巢功能基本可恢復(fù)，即可再次妊娠，這是否存在健側(cè)卵巢的代償機(jī)制或與雌激素的負(fù)反饋?zhàn)饔糜嘘P(guān)，有待進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)研究提供證據(jù)。

綜上所述，腹腔鏡治療輸卵管妊娠術(shù)式中的輸卵管切除術(shù)可能對(duì)卵巢功能產(chǎn)生一定的近期影響，其對(duì)卵巢功能是否有遠(yuǎn)期影響有待進(jìn)一步研究。然而，鑒于腹腔鏡治療輸卵管妊娠保守手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥（如輸卵管積水等）及造成持續(xù)性異位妊娠、再次異位妊娠的發(fā)生，各種術(shù)式的利弊及術(shù)式的選擇需要多中心、多因素的研究結(jié)果而獲得結(jié)論，但無(wú)論選擇何種術(shù)式，為了保護(hù)卵巢功能都應(yīng)最大限度地減少卵巢血供的破壞。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：51.

[2] 鐘清泉，潘小惠.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療異位妊娠的臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17（1）：67-68.

[3] 楊曉葵，段華.輸卵管手術(shù)與卵巢儲(chǔ)備功能損傷[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（6）：420-421.

[4] Riggs RM，Duran EH，Baker MW，et al.Assessment of ovarian reserve with anti-Müllerian hormone： a comparison of the predictive value of anti-Müllerian hormone，follicle-stimulating hormone，inhibin B and age[J].Am J Obstet Gynecol，2008，199（2）：202.

[5] Gelbaya TA，Nardo LG，F(xiàn)itzgerald CT，et al.Ovarian response to gonadotropins after laparoscopic salpingectomy or the division of fallopian tubes for hydrosalpinges[J].Fertil Steril，2006，85（5）：1464-1468.

[6] Chan CC，Ng EH，Li CF，et al.Impaired ovarian blood flow and reduced antral follicle count following laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy[J].Hum Reprod，2003， 18（10）：2175-2180.

[7] Bangsgaard N，Lund CO，Ottesen B，et al.Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy[J].BJOG，2003，110（8）：7651.

[8] 謝秋嫻，楊純，鄭曼嘉，等.輸卵管妊娠腹腔鏡下不同手術(shù)方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2012， 19（3）：356-358.

[9] 朱蕾.輸卵管妊娠腹腔鏡下不同手術(shù)方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J].中外醫(yī)療，2013，32（14）：97-98.

[10] 覃桂榮，蔡小勇，蔣曉莉，等.不孕癥實(shí)施腹腔鏡下輸卵管、卵巢電凝電切手術(shù)對(duì)卵巢功能的近期影響[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2011，19（1）：26-29.

（收稿日期：2014-06-11 本文編輯：郭靜娟）

3 討論

近年來(lái)異位妊娠早期診斷率明顯增高，輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前確診者增多，為腹腔鏡治療提供了機(jī)會(huì)。本文探討的腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)、腹腔鏡下輸卵管部分切除術(shù)、腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)是目前腹腔鏡輸卵管妊娠手術(shù)的常見手術(shù)方式。輸卵管妊娠后涉及再孕的問(wèn)題，腹腔鏡治療該類患者是否影響卵巢功能及生育能力迄今尚存在爭(zhēng)議。但是臨床上比較明確地認(rèn)為，由于各種非生理性原因（包括手術(shù)、化療藥物、放射治療等）破壞了卵巢的血液供應(yīng)或?qū)β殉步M織的直接損傷，都有可能影響卵巢儲(chǔ)備功能。婦科醫(yī)生應(yīng)盡量避免這類醫(yī)源性的損傷或使之降至最低。

通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行輸卵管手術(shù)，不僅創(chuàng)傷小、對(duì)臟器干擾少、術(shù)后恢復(fù)快，而且通過(guò)腹腔鏡的放大效應(yīng)，能夠使操作更精細(xì)，減少了對(duì)系膜內(nèi)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)卵巢功能的保護(hù)較開腹手術(shù)有所提高，因此對(duì)輸卵管妊娠的治療腹腔鏡應(yīng)作為首選[3]，此類研究諸多。但是腹腔鏡治療輸卵管妊娠不同手術(shù)方式對(duì)卵巢血運(yùn)的改變程度以及對(duì)卵巢功能的影響大小方面的研究資料還很少，尚需臨床大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究提供一致性意見和定論。

目前有部分研究認(rèn)為，輸卵管切除術(shù)對(duì)于卵巢功能可造成一定的影響，影響其卵泡的儲(chǔ)備能力，從而影響患者的生育功能[4]。Gelbaya等[5]研究認(rèn)為，輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能及月經(jīng)恢復(fù)在近期有一定影響，輸卵管切除術(shù)后基礎(chǔ)FSH水平明顯高于術(shù)前。Chan等[6]報(bào)道，腹腔鏡下單側(cè)輸卵管切除術(shù)后，影響手術(shù)側(cè)卵巢血流，致手術(shù)側(cè)的AFC和卵巢血流指數(shù)均低于非手術(shù)側(cè)，因此認(rèn)為輸卵管切除術(shù)對(duì)患側(cè)卵巢功能產(chǎn)生影響。Bangsgaard等[7]對(duì)273例異位妊娠行輸卵管切除術(shù)或開口術(shù)、并有生育要求的患者的研究發(fā)現(xiàn)，在保留生育方面，開口術(shù)優(yōu)于切除術(shù)。謝秋嫻等[8]研究結(jié)果顯示，腹腔鏡輸卵管切除術(shù)患者術(shù)后1、6個(gè)月的FSH、LH 均比保守手術(shù)患者明顯增高，而E2則明顯下降。朱蕾[9]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡輸卵管切除術(shù)患者術(shù)后1、6個(gè)月的卵巢截面積明顯減少。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢功能存在近期影響，表現(xiàn)在術(shù)后第1個(gè)月經(jīng)周期FSH上升、E2下降、患側(cè)卵巢AFC減少及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間延長(zhǎng)，但術(shù)后第3個(gè)月經(jīng)周期上述指標(biāo)恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，另兩種術(shù)式對(duì)卵巢功能無(wú)明顯影響，該結(jié)果與覃桂榮等[10]的觀點(diǎn)一致，其認(rèn)為術(shù)后3個(gè)月隨著卵巢水腫的消退、卵巢血管再生和神經(jīng)的修復(fù)使卵巢功能基本恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)。并且術(shù)后3個(gè)月全部患者中90.76%（108/119）的患者恢復(fù)排卵，3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此認(rèn)為腹腔鏡輸卵管妊娠術(shù)后3個(gè)月卵巢功能基本可恢復(fù)，即可再次妊娠，這是否存在健側(cè)卵巢的代償機(jī)制或與雌激素的負(fù)反饋?zhàn)饔糜嘘P(guān)，有待進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)研究提供證據(jù)。

綜上所述，腹腔鏡治療輸卵管妊娠術(shù)式中的輸卵管切除術(shù)可能對(duì)卵巢功能產(chǎn)生一定的近期影響，其對(duì)卵巢功能是否有遠(yuǎn)期影響有待進(jìn)一步研究。然而，鑒于腹腔鏡治療輸卵管妊娠保守手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥（如輸卵管積水等）及造成持續(xù)性異位妊娠、再次異位妊娠的發(fā)生，各種術(shù)式的利弊及術(shù)式的選擇需要多中心、多因素的研究結(jié)果而獲得結(jié)論，但無(wú)論選擇何種術(shù)式，為了保護(hù)卵巢功能都應(yīng)最大限度地減少卵巢血供的破壞。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：51.

[2] 鐘清泉，潘小惠.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療異位妊娠的臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17（1）：67-68.

[3] 楊曉葵，段華.輸卵管手術(shù)與卵巢儲(chǔ)備功能損傷[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（6）：420-421.

[4] Riggs RM，Duran EH，Baker MW，et al.Assessment of ovarian reserve with anti-Müllerian hormone： a comparison of the predictive value of anti-Müllerian hormone，follicle-stimulating hormone，inhibin B and age[J].Am J Obstet Gynecol，2008，199（2）：202.

[5] Gelbaya TA，Nardo LG，F(xiàn)itzgerald CT，et al.Ovarian response to gonadotropins after laparoscopic salpingectomy or the division of fallopian tubes for hydrosalpinges[J].Fertil Steril，2006，85（5）：1464-1468.

[6] Chan CC，Ng EH，Li CF，et al.Impaired ovarian blood flow and reduced antral follicle count following laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy[J].Hum Reprod，2003， 18（10）：2175-2180.

[7] Bangsgaard N，Lund CO，Ottesen B，et al.Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy[J].BJOG，2003，110（8）：7651.

[8] 謝秋嫻，楊純，鄭曼嘉，等.輸卵管妊娠腹腔鏡下不同手術(shù)方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2012， 19（3）：356-358.

[9] 朱蕾.輸卵管妊娠腹腔鏡下不同手術(shù)方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J].中外醫(yī)療，2013，32（14）：97-98.

[10] 覃桂榮，蔡小勇，蔣曉莉，等.不孕癥實(shí)施腹腔鏡下輸卵管、卵巢電凝電切手術(shù)對(duì)卵巢功能的近期影響[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2011，19（1）：26-29.

（收稿日期：2014-06-11 本文編輯：郭靜娟）