王俊杰

[摘要] 目的 比較空心螺釘內(nèi)固定與鎖定鋼板內(nèi)固定治療移位肱骨大結(jié)節(jié)骨折的臨床效果。 方法 回顧性分析2013年6～12月在本院進(jìn)行治療的移位肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者43例的臨床資料，其中21例患者采用空心螺釘內(nèi)固定治為空心螺釘組，22例患者采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療為鋼板組。比較兩組的臨床療效。 結(jié)果 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3、6個(gè)月兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 空心螺釘內(nèi)固定和鎖定鋼板內(nèi)固定治療移位肱骨大結(jié)節(jié)骨折均具有較好的臨床療效，在臨床工作中應(yīng)綜合考慮，選擇合適的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞] 空心螺釘；鎖定鋼板；肱骨大結(jié)節(jié)骨折

[中圖分類號(hào)] R683.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）07（b）-0068-03

肱骨大結(jié)節(jié)骨折可因直接暴力和間接暴力導(dǎo)致，少數(shù)為單獨(dú)發(fā)生，大多系肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)并發(fā)。沒有移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折不需要特殊處理，只用三角巾懸吊患肢2周即可。對(duì)于存在移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折，手法復(fù)位失敗，或大結(jié)節(jié)骨折被拉至肱骨頭上方，則需要手術(shù)切開復(fù)位治療[1-2]?？招穆葆攦?nèi)固定和肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定是臨床上治療移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折的兩種方法，本研究比較兩種手術(shù)方法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年6～12月在本院進(jìn)行治療的移位肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者43例的臨床資料，其中男31例，女12例；年齡23～61歲，平均（42.3±8.3）歲；右側(cè)28例，左側(cè)15例；其中車禍傷19例，墜落傷17例，跌倒傷7例；合并有肩關(guān)節(jié)前脫位39例，合并有比從神經(jīng)牽拉損傷12例，合并肩袖損傷5例。所有患者均明確診斷，并具有手術(shù)治療指征。21例患者采用空心螺釘內(nèi)固定治療，為空心螺釘組，其中男15例，女6例，平均年齡（41.6±6.4）歲，左側(cè)骨折12例，右側(cè)骨折9例。22例患者采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療，為鋼板組，其中男16例，女6例，平均年齡（43.1±8.5）歲，左側(cè)骨折16例，右側(cè)骨折6例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 空心螺釘組 臂叢麻醉下進(jìn)行手術(shù)。三角肌入爐，側(cè)臥位，自肩峰向下，在三角肌肩峰束與鎖骨束間作5 cm縱行切口，避免損傷腋神經(jīng)。分離三角肌，暴露骨折部位，直視下復(fù)位，臨時(shí)克氏針固定，擴(kuò)孔，采用螺釘固定。需要2枚及以上螺釘垂直骨折線固定或反作用對(duì)抗岡上肌固定。原則是多方向、多平面固定。

1.2.2 鋼板組 臂叢麻醉下進(jìn)行手術(shù)。胸大肌三角肌入爐，保留骨折端，直視下復(fù)位，臨時(shí)克氏針固定，在C型臂X線機(jī)下觀察復(fù)位滿意，取鎖定鋼板內(nèi)固定，置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下約7 mm、結(jié)節(jié)間溝后約3 mm，緊挨骨折線，用普通螺釘固定在鋼板上，骨折遠(yuǎn)端和近端鎖定固定。術(shù)中探查是否存在肩袖撕裂傷，對(duì)于有骨質(zhì)壓縮或丟失的患者進(jìn)行植骨。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢肩關(guān)節(jié)可以進(jìn)行鐘擺活動(dòng)，根據(jù)患者的體質(zhì)、耐受程度以及接受程度等制訂康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)方法

術(shù)后采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分方法對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)：疼痛15分，日常生活20分，三角肌力25分，活動(dòng)范圍40分。優(yōu)：86～100分；良：71～85分；一般：滿分56～70分；差：滿分0～55分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。分別于術(shù)后3、6個(gè)月對(duì)患者的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，另比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，臨床療效采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間的比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 術(shù)后3個(gè)月兩組臨床療效的比較

空心螺釘組術(shù)后3個(gè)月優(yōu)良率高于鎖定鋼板組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 術(shù)后6個(gè)月兩組臨床療效的比較

兩組術(shù)后6個(gè)月優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3 討論

肱骨大結(jié)節(jié)骨折大多系肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)并發(fā)，本次研究納入的樣本中有39例合并有肩關(guān)節(jié)脫位。根據(jù)致傷暴力及合并傷，將肱骨大結(jié)節(jié)骨折分為無移位的單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折，合并肩關(guān)節(jié)前脫位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折，有移位的單純撕脫骨折，合并肱骨外科頸骨折的大結(jié)節(jié)骨折。本次納入研究的患者為有移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折?；颊吖钦酆蟪霈F(xiàn)肩峰下方疼痛及壓痛，無明顯的傳導(dǎo)叩痛，骨折局部出血以及創(chuàng)傷性反應(yīng)，導(dǎo)致肩峰下腫脹，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，尤其外展外旋時(shí)最明顯[3-4]。對(duì)于無移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折通常不需進(jìn)行特殊處理，只用三角巾懸吊患肢2周，應(yīng)盡早加進(jìn)行患肢的功能鍛煉，合并肩關(guān)節(jié)前脫位的患者，肩關(guān)節(jié)整復(fù)后，大結(jié)節(jié)骨折也復(fù)位者，可按肩關(guān)節(jié)前脫位治療。對(duì)于有移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折，如果合并有肱骨外科頸骨折，可以按照肱骨外科頸骨折復(fù)位的方法固定，如果肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊向上移位到肱骨頭以上，影響到肩關(guān)節(jié)的外展功能，則必須進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定治療；對(duì)于移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折手法復(fù)位失敗的患者，或大結(jié)節(jié)骨折被拉至肱骨頭上方者，均應(yīng)給予切開復(fù)位內(nèi)固定治療[5-7]。

螺釘憑其螺紋與骨質(zhì)的密切咬合而達(dá)到固定骨折的目的。如能恰當(dāng)運(yùn)用，對(duì)某些骨折可以較好地保持復(fù)位與內(nèi)固定的作用。這種手術(shù)的切口小，剝離骨膜有限，故具有對(duì)軟組織及骨組織損傷小、異物小、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)；但其固定力量有限，對(duì)骨質(zhì)疏松的骨折固定效果欠差。曲波等[8]對(duì)32例肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折的患者采用空心螺釘內(nèi)固定治療，后隨訪6～18個(gè)月，術(shù)后患肢功能、肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍以及解剖關(guān)系恢復(fù)，認(rèn)為骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后，骨折移位明顯者應(yīng)采用手術(shù)治療，給予切復(fù)內(nèi)固定術(shù)加肩袖修復(fù)治療，空心螺釘固定全面、牢靠，且能夠早期行肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，能使肩關(guān)節(jié)功能得到最大程度的恢復(fù)。張之智等[9]對(duì)26例肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折患者采用關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘固定治療，取得了良好的效果。

鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，這些孔在帶有螺紋頭的螺釘擰入后，鋼板就成為一種（螺釘）角度固定裝置，可同時(shí)具有鎖定和非鎖定孔，以供不同螺釘擰入[10]。任何能夠擰入角度固定（穩(wěn)定）的螺釘、栓的鋼板實(shí)質(zhì)上都是鎖定鋼板。鋼板的固定是不依靠骨摩擦力來實(shí)現(xiàn)連接，而是完全依靠鋼板自身的交鎖結(jié)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)。鋼板與骨頭表面可以留有一定間隙，消除了鋼板與骨重壓接觸的不良作用，極大地改善了血運(yùn)和骨膜的生長(zhǎng)和恢復(fù)。與傳統(tǒng)鋼板的主要生物力學(xué)差異是后者依賴于骨-鋼板界面的摩擦力來完成鋼板對(duì)骨的加壓。鎖定螺釘為自攻螺釘，可以不用攻絲或骨鉆；鋼板與骨皮質(zhì)間無加壓力，對(duì)骨膜不產(chǎn)生壓力，從而保護(hù)骨膜的血運(yùn)；在手術(shù)技術(shù)上可以滿足微創(chuàng)操作的要求，可以很好地保護(hù)骨折局部的血運(yùn)，進(jìn)而不需要植骨操作；內(nèi)固定支架彈性固定，在載荷存在的情況下，骨折塊間有應(yīng)力刺激，這種刺激有利于骨痂形成，有利于骨折愈合。丁勇明等[11]對(duì)13例肱骨大結(jié)節(jié)骨折伴肩關(guān)節(jié)脫位的患者采用肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療，其中臨床療效優(yōu)8例，良4例，與本文的結(jié)果相似。高述玲等[12]對(duì)22例肱骨大結(jié)節(jié)骨折的患者采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療，取得了較好的臨床療效，并且術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。

本研究中，21例患者采用空心螺釘內(nèi)固定治療，22例患者采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療。兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3個(gè)月，空心螺釘組的優(yōu)良率高于鎖定鋼板組，但差異無統(tǒng)學(xué)意義，術(shù)后6個(gè)月，兩組優(yōu)良率相似，均達(dá)到85%以上，說明兩種方法均為治療移位肱骨大結(jié)節(jié)骨折的有效方法。肱骨近端鎖定鋼板具有固定牢靠、復(fù)位好、允許患者進(jìn)行早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，并且適用于各種肱骨近端骨折的治療，尤其是骨質(zhì)疏松患者。肱骨近端鎖定鋼板結(jié)合治療肱骨近端骨折取得較好的臨床療效。術(shù)中應(yīng)注意肱骨近端鎖定鋼板的位置，一般放置在肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下6～8 mm、結(jié)節(jié)間溝后2～4 mm。

綜上所述，切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定以及肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療移位肱骨大結(jié)節(jié)骨折均具有較好的臨床療效，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的綜合情況選擇合適的內(nèi)固定方法。

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[8] 曲波，史振濤，楊志廣.空心螺釘治療肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折32例[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，50（23）：156-157.

[9] 張之智，杜傳耀，趙鵬.關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘固定治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折的臨床研究[J].中醫(yī)正骨，2007，19（11）：62.

[10] 姚小濤.微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折致橈神經(jīng)卡壓一例[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011， 26（9）：786.

[11] 丁勇明，陶振東，巢玉柳.肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折伴肩關(guān)節(jié)脫位的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容：中旬刊，2013，22（10）：11.

[12] 高述玲，林治建，叢培軍，等.解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（1）：90-91.

（收稿日期：2014-04-30 本文編輯：郭靜娟）

鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，這些孔在帶有螺紋頭的螺釘擰入后，鋼板就成為一種（螺釘）角度固定裝置，可同時(shí)具有鎖定和非鎖定孔，以供不同螺釘擰入[10]。任何能夠擰入角度固定（穩(wěn)定）的螺釘、栓的鋼板實(shí)質(zhì)上都是鎖定鋼板。鋼板的固定是不依靠骨摩擦力來實(shí)現(xiàn)連接，而是完全依靠鋼板自身的交鎖結(jié)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)。鋼板與骨頭表面可以留有一定間隙，消除了鋼板與骨重壓接觸的不良作用，極大地改善了血運(yùn)和骨膜的生長(zhǎng)和恢復(fù)。與傳統(tǒng)鋼板的主要生物力學(xué)差異是后者依賴于骨-鋼板界面的摩擦力來完成鋼板對(duì)骨的加壓。鎖定螺釘為自攻螺釘，可以不用攻絲或骨鉆；鋼板與骨皮質(zhì)間無加壓力，對(duì)骨膜不產(chǎn)生壓力，從而保護(hù)骨膜的血運(yùn)；在手術(shù)技術(shù)上可以滿足微創(chuàng)操作的要求，可以很好地保護(hù)骨折局部的血運(yùn)，進(jìn)而不需要植骨操作；內(nèi)固定支架彈性固定，在載荷存在的情況下，骨折塊間有應(yīng)力刺激，這種刺激有利于骨痂形成，有利于骨折愈合。丁勇明等[11]對(duì)13例肱骨大結(jié)節(jié)骨折伴肩關(guān)節(jié)脫位的患者采用肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療，其中臨床療效優(yōu)8例，良4例，與本文的結(jié)果相似。高述玲等[12]對(duì)22例肱骨大結(jié)節(jié)骨折的患者采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療，取得了較好的臨床療效，并且術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。

本研究中，21例患者采用空心螺釘內(nèi)固定治療，22例患者采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療。兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3個(gè)月，空心螺釘組的優(yōu)良率高于鎖定鋼板組，但差異無統(tǒng)學(xué)意義，術(shù)后6個(gè)月，兩組優(yōu)良率相似，均達(dá)到85%以上，說明兩種方法均為治療移位肱骨大結(jié)節(jié)骨折的有效方法。肱骨近端鎖定鋼板具有固定牢靠、復(fù)位好、允許患者進(jìn)行早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，并且適用于各種肱骨近端骨折的治療，尤其是骨質(zhì)疏松患者。肱骨近端鎖定鋼板結(jié)合治療肱骨近端骨折取得較好的臨床療效。術(shù)中應(yīng)注意肱骨近端鎖定鋼板的位置，一般放置在肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下6～8 mm、結(jié)節(jié)間溝后2～4 mm。

綜上所述，切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定以及肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療移位肱骨大結(jié)節(jié)骨折均具有較好的臨床療效，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的綜合情況選擇合適的內(nèi)固定方法。

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[6] Choff V，Popp D，Strecker W.A simple and efective im-plant for displaced fractures of the greater tuberosity：The "Bamberg" plate[J].Arch Orthop Trauma Surg，2011，131（4）：509-512.

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[11] 丁勇明，陶振東，巢玉柳.肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折伴肩關(guān)節(jié)脫位的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容：中旬刊，2013，22（10）：11.

[12] 高述玲，林治建，叢培軍，等.解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（1）：90-91.

（收稿日期：2014-04-30 本文編輯：郭靜娟）

鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，這些孔在帶有螺紋頭的螺釘擰入后，鋼板就成為一種（螺釘）角度固定裝置，可同時(shí)具有鎖定和非鎖定孔，以供不同螺釘擰入[10]。任何能夠擰入角度固定（穩(wěn)定）的螺釘、栓的鋼板實(shí)質(zhì)上都是鎖定鋼板。鋼板的固定是不依靠骨摩擦力來實(shí)現(xiàn)連接，而是完全依靠鋼板自身的交鎖結(jié)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)。鋼板與骨頭表面可以留有一定間隙，消除了鋼板與骨重壓接觸的不良作用，極大地改善了血運(yùn)和骨膜的生長(zhǎng)和恢復(fù)。與傳統(tǒng)鋼板的主要生物力學(xué)差異是后者依賴于骨-鋼板界面的摩擦力來完成鋼板對(duì)骨的加壓。鎖定螺釘為自攻螺釘，可以不用攻絲或骨鉆；鋼板與骨皮質(zhì)間無加壓力，對(duì)骨膜不產(chǎn)生壓力，從而保護(hù)骨膜的血運(yùn)；在手術(shù)技術(shù)上可以滿足微創(chuàng)操作的要求，可以很好地保護(hù)骨折局部的血運(yùn)，進(jìn)而不需要植骨操作；內(nèi)固定支架彈性固定，在載荷存在的情況下，骨折塊間有應(yīng)力刺激，這種刺激有利于骨痂形成，有利于骨折愈合。丁勇明等[11]對(duì)13例肱骨大結(jié)節(jié)骨折伴肩關(guān)節(jié)脫位的患者采用肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療，其中臨床療效優(yōu)8例，良4例，與本文的結(jié)果相似。高述玲等[12]對(duì)22例肱骨大結(jié)節(jié)骨折的患者采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療，取得了較好的臨床療效，并且術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。

本研究中，21例患者采用空心螺釘內(nèi)固定治療，22例患者采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療。兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3個(gè)月，空心螺釘組的優(yōu)良率高于鎖定鋼板組，但差異無統(tǒng)學(xué)意義，術(shù)后6個(gè)月，兩組優(yōu)良率相似，均達(dá)到85%以上，說明兩種方法均為治療移位肱骨大結(jié)節(jié)骨折的有效方法。肱骨近端鎖定鋼板具有固定牢靠、復(fù)位好、允許患者進(jìn)行早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，并且適用于各種肱骨近端骨折的治療，尤其是骨質(zhì)疏松患者。肱骨近端鎖定鋼板結(jié)合治療肱骨近端骨折取得較好的臨床療效。術(shù)中應(yīng)注意肱骨近端鎖定鋼板的位置，一般放置在肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下6～8 mm、結(jié)節(jié)間溝后2～4 mm。

綜上所述，切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定以及肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療移位肱骨大結(jié)節(jié)骨折均具有較好的臨床療效，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的綜合情況選擇合適的內(nèi)固定方法。

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（收稿日期：2014-04-30 本文編輯：郭靜娟）