李瑞斌　趙延春　陳敏等

[摘要] 目的 探討鈥激光結(jié)合輸尿管鏡治療泌尿系結(jié)石的臨床療效及并發(fā)癥情況。方法 選取我院2011年1月～2012年12月收治的162例泌尿系結(jié)石患者，分為實驗組81例，對照組81例，實驗組采用鈥激光結(jié)合輸尿管鏡治療泌尿系結(jié)石，對照組采用常規(guī)沖擊波碎石治療泌尿系結(jié)石，觀察比較兩組的臨床療效。結(jié)果 鈥激光一次性碎石手術(shù)后排石排凈率高達(dá)93.8%；手術(shù)的時間為25～125 min，平均時間57 min；手術(shù)后住院時間為2～10 d，平均6.0 d；排凈結(jié)石時間為2～6周，平均3周。實驗組治愈81例，總有效率為100.0%；對照組治愈70例，總有效率為86.4%，兩組比較差異顯著（P <0.05）。結(jié)論 鈥激光結(jié)合輸尿管鏡治療泌尿系結(jié)石安全有效，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 鈥激光；輸尿管鏡；泌尿系結(jié)石

[中圖分類號] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）23-0120-03

[Abstract] Objective To study the analysis of ureteroscopy for the treatment of urinary calculi holmium laser combined with the clinical efficacy and complications. Methods Clinical data of 162 cases with urinary calculi from January 2011 to December 2012 were studied，they were divided into the observation group 81cases and control group of 81 cases，the observation group of holmium laser combined with ureteroscopy，the control group used conventional shock wave lithotripsy in the treatment of urinary calculi， compared the clinical efficacy of the two groups. Results About 93.8% stones were fragmented in one treatment session； The time of surgery was 25～125 min（average 57 min）； After the operation， length of hospital was 2～10 d （average 6.0 d）； Row of net stones in time was 2～6 w（average 3 w）. The experimental group were 81 cases，the total effective rate was 100.0%；The control group were 70 cases，the total effective rate was 86.4%，had significant difference（P <0.05）. Conclusion Holmium laser combined with ureteroscopy clinical curative effect of treatment of urinary calculi is safe and effective， with less complications， is worth the clinical promotion.

[Key words] Holmium laser；Ureter mirror； Urinary calculi

由于人們飲食的多樣性及生活工作條件的影響，泌尿系結(jié)石發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。泌尿系結(jié)石在青壯年人群中常見，一般引起的原因是由于輸尿管異物、輸尿管狹窄及憨室等[1]。鈥激光碎石（holmium laser lithotripsy）是一種新發(fā)展起來的碎石技術(shù)。本文旨在探討鈥激光結(jié)合輸尿管鏡治療泌尿系結(jié)石的臨床療效及并發(fā)癥情況，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2011年1月～2012年12月收治的162例泌尿系結(jié)石患者， 分為實驗組81例，對照組81例。實驗組男42例，女 39例。年齡最小 12歲，最大76歲，平均 （41±5.5）歲。對照組男 41例，女40例。年齡最小14歲，最大77歲，平均（42±4.5）歲。所有患者的結(jié)石為6 mm×4 mm～22 mm×36 mm大小，均經(jīng)B超（或者腹部平片或者尿路靜脈造影或者逆行尿路造影）或CT平掃診斷證實。兩組在例數(shù)、性別、年齡、病情等一般資料方面比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

儀器：德國Wolf攝像系統(tǒng)，MMC液壓泵（Wolf F8/9.8），鈥激光機(jī)（科醫(yī)人）。患者給予持續(xù)硬膜外麻醉，成功后取Motola截石位，在德國Wolf攝像系統(tǒng)照射下，輸尿管鏡經(jīng)尿道放置膀胱中，尋找到結(jié)石后，鈥激光光纖直接經(jīng)操作腔到達(dá)結(jié)石處。設(shè)置鈥激光機(jī)，頻率為8～10 Hz，碎石功率為0.8～1.2 J。鈥激光碎石（要求碎石塊直徑<2 mm），用沖洗液排出碎石碎屑，有的結(jié)石可在手術(shù)后自行排出。在碎石手術(shù)后要留置雙J管充分引流，放置時間2～4周，導(dǎo)尿管留置時間1～3 d，給予輔助抗生素3～5 d。對于在手術(shù)中進(jìn)鏡結(jié)石下方伴有增生息肉或者狹窄者，要用鈥激光消融掉或者切開狹窄處。所有患者手術(shù)后4周要經(jīng)B超、腹部平片或者尿路靜脈造影檢查。

1.3療效評價標(biāo)準(zhǔn)endprint

顯效：結(jié)石排出完全，臨床癥狀完全消失，術(shù)后4周復(fù)查，尿常規(guī)顯示正常，影像顯示沒有結(jié)石；有效：結(jié)石排出部分，臨床癥狀有緩解，術(shù)后4周復(fù)查，尿常規(guī)改善，影像顯示結(jié)石縮??；無效：結(jié)石沒有排出，臨床癥狀沒有明顯改善，術(shù)后4周復(fù)查，尿常規(guī)無改善，影像顯示結(jié)石無變化。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料用相對數(shù)表示，計量資料用（x±s）表示，分別采用χ2和t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的臨床指標(biāo)比較

見表2。實驗組（鈥激光）一次性碎石手術(shù)后排石排凈率高達(dá)93.8%，高于對照組的87.6%；實驗組手術(shù)后住院時間（6.0±0.6）d，優(yōu)于對照組的（7.0±0.8）d；手術(shù)時間，實驗組和對照組相差不大；排凈結(jié)石時間，實驗組（4.0±0.3）周，優(yōu)于對照組（5.0±0.2）周。

2.3兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較

實驗組術(shù)后出現(xiàn)感染0例，血尿0例，對照組術(shù)后感染3例，血尿2例，實驗組的術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

在醫(yī)療技術(shù)水平不斷發(fā)展中，泌尿系結(jié)石治療方法不斷進(jìn)步，新方法不斷涌現(xiàn)。一種高能脈沖固體激光——鈥激光，波長選擇為2100 nm，持續(xù)脈沖時間為0.25 ms。鈥激光可以安裝在各種各樣的內(nèi)鏡設(shè)備上。鈥激光結(jié)合輸尿管鏡治療泌尿系結(jié)石是一種新興的碎石技術(shù)，正在逐步取代常規(guī)的開放式手術(shù)[2]。鈥激光是外科用手術(shù)中激光器的一種，最新脈沖式激光器。鈥激光是釔鋁石榴石晶體在2140 nm的激光波長中，發(fā)射的一種能量，傳送可以經(jīng)過軟光纖。鈥激光穿透組織的深淺度<0.4 mm，對周圍組織的損傷較小。在水的介質(zhì)中有較高的吸收系數(shù)。由于水在人體中的比重較大，組織中有大量的水，鈥激光的主要能量都集中在表層，可以準(zhǔn)確的切割，有極好的切割功能及組織切除功能。對于有出血的、直徑<1 mm的血管，在切割中鈥激光可以止血治療。鈥激光碎石的原理是，鈥激光通過快速的鉆孔效應(yīng)，汽化腔室內(nèi)的結(jié)石變?yōu)榧?xì)小的碎屑，使其排出體外，鈥激光的鉆孔效應(yīng)可以擊碎各種泌尿系結(jié)石[3]。鈥激光治療泌尿系結(jié)石效果顯著，并發(fā)癥少。Bagley第一次報道鈥激光治療泌尿系結(jié)石，鈥激光手術(shù)治療逐步上升。據(jù)Leveillee報道總結(jié)，鈥激光結(jié)合輸尿管鏡治療泌尿系結(jié)石與其他技術(shù)比較，并發(fā)癥較少。目前，鈥激光結(jié)合輸尿管鏡治療泌尿系結(jié)石正在成為首選的手術(shù)療法。鈥激光結(jié)合輸尿管鏡治療泌尿系結(jié)石和ESWL療法一起取代氣壓彈道碎石，是一項值得研究的結(jié)石治療技術(shù)[4]。

鈥激光結(jié)合輸尿管鏡治療泌尿系結(jié)石有眾多的優(yōu)點：①鈥激光可以粉碎泌尿系各種各樣成分的結(jié)石，是因為鈥激光的激光峰值瞬時間功率可以達(dá)10 kW。②鈥激光碎石致使輸尿管穿孔的幾率較小，是因為鈥激光可以穿透組織的深度僅0.4 mm。③鈥激光可以到達(dá)腔道中狹小縫隙的結(jié)石處，是因為鈥激光可以經(jīng)過光纖傳輸。④鈥激光碎石具有痛苦小、出血少的優(yōu)點，是因為鈥激光可以汽化、切割、凝血、處理息肉（或者肉芽）、切割處理輸尿管狹窄。⑤輸尿管鏡在手術(shù)中視野清晰，可以準(zhǔn)確定位，方便鈥激光處理結(jié)石，在監(jiān)視器中處理，是一種微創(chuàng)技術(shù)。⑥鈥激光及輸尿管鏡操作簡單，容易掌握，方便控制，切割準(zhǔn)確。⑦鈥激光結(jié)合輸尿管鏡粉碎結(jié)石的幾率較高。⑧利用鈥激光的切割功能可以處理粘連緊密的結(jié)石，利用消融原理，避免殘留碎石片；⑨鈥激光結(jié)合輸尿管鏡治療泌尿系結(jié)石，可以切除狹窄的輸尿管，消融止血。⑩鈥激光結(jié)合輸尿管鏡治療泌尿系結(jié)石，選擇的深淺度較淺，不傷害輸尿管深部組織，沒有出血現(xiàn)象，可無殘留物。{11}輸尿管上端結(jié)石，可以選擇光纖400 μm，減少沖擊力，避免被擊碎后的結(jié)石返回腎臟；{12}鈥激光不需要更換電極，使用中沒有電流，對患者具有安全保證[5，6]。

鈥激光結(jié)合輸尿管鏡治療泌尿系結(jié)石具有較多的優(yōu)點，是一種高效并且安全的技術(shù)，但是在臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)有影響優(yōu)越性發(fā)揮的問題，即需要注意的問題。常見的影響鈥激光結(jié)合輸尿管鏡治療泌尿系結(jié)石的情況包括：①泌尿系結(jié)石的體積 要保證泌尿系大多數(shù)結(jié)石被擊碎的直徑要<1 mm，可以通過工作通道順利的流出或者可以由取石鉗取出碎塊。在腔室中體積較大的結(jié)石要采用破壞性鉆孔法，用較大的功率將結(jié)石碎掉。在腔室中較小體積的、質(zhì)地堅硬的、表面光滑的、活動較大的結(jié)石要采用蟲噬法，用較小的功率一點點的啃噬結(jié)石[7]。②輸尿管結(jié)石合并息肉。對于包含有息肉者在輸尿管鏡下結(jié)石是無法看到的。本文的病例中有合并息肉（或肉芽組織）包裹的有26例，其中嚴(yán)重息肉包裹者6例。因為看不清楚結(jié)石，所以用鈥激光的切割功能，設(shè)置頻率為6～8 Hz，碎石功率為1.5～2.0 J，將息肉汽化切割，找到結(jié)石，再次設(shè)定鈥激光頻率為8～10 Hz，碎石功率為0.8～1.2 J，成功碎石。在碎石后要取腔室內(nèi)息肉做病理分析，鈥激光可以精確切割，可以止血，效果明顯，具有較高的手術(shù)成功率，治療效果較好[8]。③輸尿管遠(yuǎn)端狹窄[9] 本文的病例中合并腎結(jié)石遠(yuǎn)端狹窄輸尿管17例。設(shè)置頻率為10 Hz，碎石功率為1.5 J，在輸尿管鏡的直視下，將光纖輸入輸尿管狹窄下方處，將輸尿管狹窄汽化切割，直至輸尿管外脂肪可見。此時，不可輕易地鈥激光切割，要繼續(xù)觀察近端處的輸尿管結(jié)石。在處理切割時要了解輸尿管周圍的血管和器官，注意髂內(nèi)動脈，注意輸精管動脈，注意子宮動脈，要判斷與輸尿管的位置。特別是有過既往手術(shù)病史者。需要觀察狹窄處和輸尿管口之間的距離，特別觀察輸尿管周圍的明顯搏動，細(xì)心地了解輸尿管周圍器官特別是血管的分布情況。④泌尿系結(jié)石移位[10，11] 結(jié)石移位是治療過程中最難處理的，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，特別是對于中上端輸尿管結(jié)石。雖然鈥激光的光纖與其他碎石設(shè)備比較更細(xì)，具有碎石顆粒小、推動碎石的力量小、不容易引起移位的特點，但是，在碎石體積相對小時，是極其容易發(fā)生結(jié)石移位的。為避免結(jié)石移位，要通過以下這些方法：α設(shè)定鈥激光碎石功率盡可能<1.0 J，較大的能量可以使結(jié)石移位。b設(shè)定沖洗液的流速時要盡量小，沖洗碎石緩一些。c碎石前將結(jié)石固定用套石籃或者用爪鉗，降低泌尿系結(jié)石的移位，避免手術(shù)中的危險。⑤操作的熟練程度[12]鈥激光結(jié)合輸尿管鏡治療泌尿系結(jié)石是新興的技術(shù)，會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，輸尿管鏡的操作要求熟練，動作要輕，要準(zhǔn)確。臨床中相對較輕的并發(fā)癥包括高熱、腰痛、血尿。在操作中高度的熟練程度可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，還要正確留置雙J管，盡可能地減少沖洗液壓力及用量，術(shù)后加強護(hù)理。⑥定期復(fù)查 鈥激光結(jié)合輸尿管鏡治療泌尿系結(jié)石，是易復(fù)發(fā)的，患者出院后要定期回醫(yī)院復(fù)查，重視復(fù)查的結(jié)果[13]。本文研究的結(jié)果表明，鈥激光結(jié)合輸尿管鏡治療泌尿系結(jié)石臨床療效顯著優(yōu)于常規(guī)沖擊波碎石的對照組。endprint

綜上所述，鈥激光結(jié)合輸尿管鏡治療泌尿系結(jié)石具有見效快、治愈率高、對組織損傷小、手術(shù)過程無痛苦、安全高效、并發(fā)癥少等特點[14-17]，是一種較好的微創(chuàng)治療泌尿系結(jié)石的方法，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-03-19）endprint

綜上所述，鈥激光結(jié)合輸尿管鏡治療泌尿系結(jié)石具有見效快、治愈率高、對組織損傷小、手術(shù)過程無痛苦、安全高效、并發(fā)癥少等特點[14-17]，是一種較好的微創(chuàng)治療泌尿系結(jié)石的方法，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-03-19）endprint

綜上所述，鈥激光結(jié)合輸尿管鏡治療泌尿系結(jié)石具有見效快、治愈率高、對組織損傷小、手術(shù)過程無痛苦、安全高效、并發(fā)癥少等特點[14-17]，是一種較好的微創(chuàng)治療泌尿系結(jié)石的方法，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-03-19）endprint