陳杰 梁衛(wèi)東 關鵬飛 馬愛國 李立東

·臨床研究·

螺旋CT在肘部損傷三聯(lián)征診斷中的應用價值

陳杰 梁衛(wèi)東 關鵬飛 馬愛國 李立東

螺旋CT；X線片；骨折

肘部損傷在臨床工作中常見，X線片檢查是基本的篩查方法，但對于復雜肘關節(jié)骨折脫位X線片的診斷的敏感性較差。肘部損傷三聯(lián)征是復雜手關節(jié)脫位的的一種特殊類型，骨性結果的損傷主要是橈骨頭骨折、冠狀突骨折及肘關節(jié)后脫位，臨床中少見容易造成漏診，因此正確的診斷對于患者的預后至關重要。隨著醫(yī)療設備的進步，螺旋CT在骨關節(jié)周圍的診斷中由于敏感性優(yōu)于X線片檢查能提供的關鍵信息，應用廣泛。本研究對25例肘部骨折脫位患者的螺旋CT資料進行回顧性分析，并與X結果進行比較，探討螺旋CT在肘部損傷三聯(lián)征診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者25例，男16例，女9例；年齡18～55歲，平均年齡35歲。致傷原因：交通傷13例，墜落傷8例，運動傷4例，左側11例，右側14例；均為閉合性損傷。

1.2 方法 全部患者均在傷后進行肘關節(jié)正側位片和術前進行螺旋CT檢查。

1.3 CT掃面與重建方法 掃描設備為SIEMENS Sencation 16層螺旋CT,平臥位，確定以患側肘關節(jié)為中心包括肱骨遠端及尺橈骨近端的掃描范圍。以3 mm層厚，1 mm螺距螺旋掃描。掃描完成后利用原始數(shù)據(jù)，用多平面重建技術及容積再現(xiàn)重建處理骨折圖像，獲得肘關節(jié)橫斷、冠狀、失狀、二維及三維圖像。

1.4 評價方法 對照分析X線片及螺旋CT掃描圖像的影像學特征。由3名高年資骨科醫(yī)師和2名放射醫(yī)師組成評價小組，對X線片及CT圖像質量進行閱片評價。對肘關節(jié)三聯(lián)征的診斷、橈骨頭骨折分型、冠狀突骨折分型進行比較，確定三維CT重建對肘部損傷三聯(lián)征診斷的價值。

1.5 統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組25例確診肘關節(jié)三聯(lián)征，其中8例初始X線片未見明顯冠狀突骨折(確診率68.0%)，25例經(jīng)螺旋CT均診斷為肘部損傷三聯(lián)征(確診率為100%)。

2.1 X線與螺旋CT確診損傷三聯(lián)征比較 螺旋CT在確診肘部損傷三聯(lián)征結果高于X線檢查，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 X線與螺旋CT診斷冠狀突骨折比較 螺旋CT在診斷冠狀突骨折結果上高于X線檢查，但2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 X線與螺旋CT確診損傷三聯(lián)征比較 n=25

表2 X線與螺旋CT診斷冠狀突骨折比較 n=25，例

2.3 X線與螺旋CT確診損傷三聯(lián)征比較 螺旋CT在診斷冠狀突骨折與X線檢查結果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 X線與螺旋CT確診損傷三聯(lián)征比較 n=25，例

3 討論

3.1 螺旋CT肘部損傷三聯(lián)征診斷中的優(yōu)勢 肘部損傷三聯(lián)征指肘關節(jié)后脫位合并尺骨冠狀突骨折和橈骨頭骨折，造成肘關節(jié)極不穩(wěn)定是肘部嚴重的創(chuàng)傷之一，但由于認識不足，單純X線片檢查常造成漏診。肘關節(jié)骨性解剖是由肱尺關節(jié)、肱橈關節(jié)和上尺橈關節(jié)構成的復合關節(jié)。由于肘關節(jié)解剖復雜X線片診斷有一定的局限性，拍攝正位X線片需要肘關節(jié)完全伸直并且前臂旋后，才能清晰的顯示肱骨內外上髁、橈骨頭、尺骨近端以及肱橈關節(jié)間隙。屈肘位90°標準的側位X線片橈骨頭后部和冠狀突重疊滑車和肱骨頭重疊影。有經(jīng)驗的醫(yī)生可以通過脂肪墊改變評估肘部的損傷程度[1]，但仍有假陽性。雖然特殊體位X線片可以提高診斷率，但由于骨折脫位造成的疼痛引起患者被動屈曲和旋轉不能往往不能很好的配合。近年來螺旋CT廣泛應用于骨關節(jié)疾病中，國內外學者探討了CT在肘關節(jié)骨折脫位診斷治療中的作用[2，3]，但在肘部損傷三聯(lián)征相關探討較少。

在肘部損傷三聯(lián)征的診斷方面螺旋CT與X線片相比具有明顯優(yōu)勢：(1)CT三維重建連續(xù)、薄層重建立體直觀可以明確診斷橈骨頭骨折及冠狀突骨折，若合并傷后肘關節(jié)后脫位病史，可以明確診斷肘部損傷三聯(lián)征。極小的冠狀突骨折顯示尤為困難，螺旋CT具有明顯的優(yōu)勢，從而降低漏診率。本組病例X例漏診，而螺旋CT無漏診。(2)三維CT重建消除了X線片的影像重疊問題，去除了不必要的組織和結構，在橈骨頭骨折、冠狀突骨折骨塊粉碎程度及移位的情況明顯優(yōu)于X線片，并且提供病變的空間信息和很強的立體感。(3)螺旋CT掃描不需要特殊體位，掃描速度快可以明顯減少拍攝特殊體位X線片的痛苦。

3.2 螺旋CT肘部損傷三聯(lián)征診斷中冠狀突骨折中的分型優(yōu)勢 肘關節(jié)三聯(lián)征多發(fā)于軸向壓力的同時，旋后外翻應力損傷所致，受限損傷外側結構、其次冠狀突骨折、最后造成內側結構的損傷。冠狀突骨折為關節(jié)骨折，常合并肘關節(jié)其部位骨折極易漏診，但冠狀突在肘關節(jié)穩(wěn)定性占第一位在肘關節(jié)三聯(lián)征中處理極為關鍵。三維CT不僅能提供良好的診斷信息，更具有價值的是在于提供足夠的信息以便骨折分類和骨折特征進行術前精確評價，從而制定合理的診療計劃。尺骨冠突骨折Regan-Morrey分型是依據(jù)側位X線片分類：冠突尖骨折為Ⅰ型；骨折塊高度<50%冠突高度為Ⅱ型；骨折塊高度≥50%冠突高度為Ⅲ型。經(jīng)鷹嘴尖作一與尺骨干平行的直線，該直線即為冠突高度50%的分界線。本組11例按三維重建CT對其分型做了更改，為術前準備提供了依據(jù)。

3.3 螺旋CT肘部損傷三聯(lián)征診斷中的橈骨頭骨折的分型優(yōu)勢 橈骨頭骨折的治療在肘部損傷三聯(lián)征中治療有內固定和置換兩種方式。術前對于橈骨頭的正確分型是治療的關鍵。橈骨頭骨折目前臨床中多采用Hotchkiss提出的改良Mason分型：Ⅰ型，橈骨頭或頸的無移位或輕度移位骨折，關節(jié)內骨折塊移位<2 mm，此型骨折對前臂無機械阻擋，可以保守治療；Ⅱ型橈骨頭或頸移位明顯>2 mm，骨折粉碎不嚴重，此型骨折由于機械性阻擋或關節(jié)對合不佳使前臂旋轉受限而適合復位內固定者；Ⅲ型，嚴重粉碎，不能復位內固定者，只能進行關節(jié)置換。本組中5例根據(jù)螺旋CT影響進行了關節(jié)置換。

綜上所述，雖然與X線相比螺旋三維重建CT輻射劑量較大、費用較高，但一次性體積數(shù)據(jù)的采集時間較短輻照劑量是安全的[4]。因此肘關節(jié)三聯(lián)征經(jīng)過三維CT重建后不僅提供正確的診斷并可以判斷復位難易程度及制定出合理的治療方案。

1 安德里亞·切利，路易吉·切利，伯納德·F·莫里著，周智勇,陳旭,張樹棟,等譯.肘關節(jié)創(chuàng)傷治療進展和.第1版.天津：天津科技翻譯出版社，2012.16-17.

2 黎健偉，豆勇剛，魏寬海，等.螺旋CT在肘關節(jié)周圍復雜骨折診斷治療中的應用.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10:930-932.

3 Messmer P，Matthews F，Jacob AL，et al.A CT database for research，development and education：concept and potential.J Digit Imaging，2007,20:17-22.

4 Ramanoudjame M,Guillon P,Dauzac C,et al.CT evaluation of torsional malalignment after intertrochanteric fracture fixation.Orthop Traumatol Surg Res,2010,96:844-848.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.16.041

063000 河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷五科

梁衛(wèi)東，063000 河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷五科；

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2013-12-11)