樊陽陽 胡盈

·論著·

B-Lynch縫扎術(shù)結(jié)合子宮動脈栓塞術(shù)治療胎盤植入并產(chǎn)后出血的療效觀察

樊陽陽 胡盈

目的研究分析使用B-Lynch縫合術(shù)結(jié)合子宮動脈栓塞術(shù)對胎盤植入并產(chǎn)后出血患者的治療效果及安全性，以降低子宮切除率，提高患者的救治成功率。方法選擇2003年1月至2013年3月收治的胎盤植入并產(chǎn)后出血患者30例為臨床研究對象，隨機分為2組，每組15例。對照組患者使用子宮切除治療，試驗組患者使用Blynch縫扎術(shù)結(jié)合子宮動脈栓塞術(shù)治療，對比觀察2組的治療效果。結(jié)果止血率：試驗組患者15例，有1例轉(zhuǎn)為子宮切除，其余止血成功，與對照組止血成功率比較差異不明顯(P>0.05)；試驗組患者的手術(shù)時間短、術(shù)后患者下床活動時間早、手術(shù)后住院天數(shù)短，與對照組患者比較各個指標有明顯的差異(P<0.05)。結(jié)論對胎盤植入并產(chǎn)后出血的患者使用B-Lynch縫扎術(shù)結(jié)合子宮動脈栓塞手術(shù)治療止血效果好，且患者術(shù)后康復快，且可以保留子宮和患者的生育能力。

胎盤植入；產(chǎn)后出血；B-Lynch縫扎術(shù)；子宮動脈栓塞術(shù)

胎盤植入并產(chǎn)后出血是由于胎盤絨毛因子子宮蛻膜發(fā)育不良，導致胎盤絨毛穿透底蛻膜并侵入到子宮肌層的一種疾病[1]。既往臨床工作中多采用子宮切除手術(shù)，這種手術(shù)方法對患者的創(chuàng)傷較大，且手術(shù)后子宮切除患者失去了激素靶器官及生育能力[2]，生殖生理變化也較為明顯。因此，我們在臨床工作中力求探尋一種與子宮切除止血效果類似的治療方法，以保存患者子宮，減少創(chuàng)傷，提高其生活質(zhì)量。本文研究分析使用B-Lynch縫合術(shù)結(jié)合子宮動脈栓塞術(shù)對胎盤植入并產(chǎn)后出血患者的治療效果及安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年1月至2013年3月我院收治的胎盤植入并產(chǎn)后出血患者30例為臨床研究對象，使用隨機數(shù)字表將患者隨機分為2組。對照組15例，其中年齡22～38歲，平均年齡(29±2)歲；初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦5例；既往流產(chǎn)次數(shù)在0～3次，平均為(1.81±0.75)次；妊娠周數(shù)在34～40周，平均為(38.18±1.11)周；植入胎盤類型為：部分性胎盤植入7例，完全性植入胎盤8例?；颊呔捎闷蕦m產(chǎn)手術(shù)。試驗組15例，其中年齡21～37歲，平均年齡(29±2)歲；初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦3例；既往流產(chǎn)次數(shù)在0～4次，平均為(1.95±0.63)次；妊娠周數(shù)在34～40周，平均為(38.02±1.36)周；植入胎盤類型為：部分性胎盤植入6例，完全性植入胎盤9例?；颊卟捎肂-Lynch縫合術(shù)結(jié)合子宮動脈栓塞術(shù)治療。2組患者的基本資料，包括年齡、孕周、流產(chǎn)次數(shù)、胎盤植入類型等，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組患者均使用子宮切除的方法。試驗組患者使用B-Lynch縫合術(shù)結(jié)合子宮動脈栓塞術(shù)治療。首先使用B-lynch縫合術(shù)對患者進行治療，醫(yī)生將子宮托出腹腔，使用0號線從子宮下段切口左側(cè)外1/3和中1/3交界處下方的2 cm處進針，穿過漿膜層和子宮肌層，注意不穿過蛻膜層。從對應(yīng)切口的上緣2 cm處進針，從子宮體的表面緩慢地拉緊縫線，從上距離出針處大概4 cm再次垂直進針，直至肌層，從上方3 cm出針，連續(xù)進行垂直的褥式縫合?？p扎到患者子宮底距離子宮角3 cm，繞到子宮后壁，縫到患者宮頸峽部轉(zhuǎn)向右方出針。使用相同的方法繼續(xù)做右半部分的縫合，注意縫合方向相反。隨后在子宮切口右側(cè)外、中1/3交界處切緣下方2 cm出針，擠壓子宮的同時，注意小心地緩慢地拉緊縫線兩端，并打結(jié)，促進子宮呈縱向的壓縮樣。觀察縫扎針眼處是否有活動性出血，如有出血則使用8字縫合止血。術(shù)后立即對患者使用子宮動脈栓塞手術(shù)，手術(shù)采用Seldinger技術(shù)，從患者的右側(cè)股動脈途徑穿刺、置管，使用5F導管進行兩側(cè)超選擇子宮動脈插管。在手推造影劑無反流時判斷患者的深度，進行雙側(cè)子宮動脈造影及栓塞。在造影完畢后，在子宮動脈內(nèi)注入甲氨蝶呤(劑量為100 mg)及明膠海綿栓塞混合液對兩側(cè)的子宮動脈進行栓塞，直至子宮動脈主干和分支閉塞，注意先栓塞分支，再栓塞主干。手術(shù)后叮囑患者臥床24 h，并使用抗生素積極預防感染。

1.3 觀察指標 對比觀察2組患者的止血效果，觀察統(tǒng)計2組患者手術(shù)時間、手術(shù)后下床活動的時間及手術(shù)后的住院天數(shù)，注意所有數(shù)據(jù)由雙人統(tǒng)計錄入。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的止血成功率比較 試驗組患者15例，有1例轉(zhuǎn)為子宮切除，其余止血成功，與對照組止血成功率比較差異不明顯(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的止血成功率比較 n=15，例

2.2 2組患者手術(shù)時間、下床活動時間、住院天數(shù)比較 試驗組患者的手術(shù)時間短、術(shù)后患者下床活動時間早、手術(shù)后住院天數(shù)短，與對照組患者各個指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)時間、下床活動時間、住院天數(shù)比較

組別手術(shù)時間(min)下床活動時間(d)住院天數(shù)(d)試驗組49.98±8.91*2.01±0.97*4.32±0.91*對照組77.28±9.093.69±1.137.59±2.13

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 不良反應(yīng) 試驗組患者手術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)包括：3例輕度發(fā)熱未進行臨床治療緩解，5例患者出現(xiàn)臀部和會陰疼痛，未經(jīng)臨床治療，3～8 d后緩解，其余患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

胎盤植入式由于蛻膜海綿層缺失、Nitaluch界面缺陷等導致[3]，患者會出現(xiàn)胎盤的異常侵襲性種植。在分娩時由于胎盤不能完全剝離，因此會導致大出血的發(fā)生。臨床報道研究顯示，胎盤植入的病死率為6%左右，并會產(chǎn)生DIC、膀胱損傷、感染、瘺管形成、輸尿管損傷、ARDS等出現(xiàn)[4]。一般胎盤植入的患者平均出血量在3 000 ml以上，并為剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切除的主要因素，嚴重的患者還會出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血、失血性休克及死亡等?；颊咴诋a(chǎn)前一般無明顯的臨床癥狀，部分患者會出現(xiàn)早孕期間血AFP升高、胎囊在子宮下段等，產(chǎn)后表現(xiàn)為胎盤不能自行剝離，使用手取胎盤、刮宮等仍不能剝離[5]。

B-Lynch縫合術(shù)在1993年首次在臨床報道，是目前用于控制產(chǎn)后出血的一種有效的外科縫合方式，這種手術(shù)安全且容易掌握，尤其適合在剖宮產(chǎn)中采用一般處理方法無效的患者，可以避免子宮切除，并可保留生育的功能。這種縫扎手術(shù)方法可以促進整個子宮呈壓縮的狀態(tài)，并機械性地對子宮平滑肌進行擠壓[6]，因此可以擠壓子宮壁之間的血管，促進血流的逐漸減少。在局部加壓后，還可以促進血流形成血栓，形成更好的止血效果。且子宮血流減少，肌層缺血，也會刺激子宮的收縮，進一步地對血竇產(chǎn)生壓迫，使血竇關(guān)閉[7]，止血效果更好，殘留的胎盤也會因此產(chǎn)生缺血、壞死、吸收和脫落。

我院使用B-Lynch縫合術(shù)方法，利用可吸收縫合線，手術(shù)結(jié)扎打結(jié)安全可靠。術(shù)中使用連續(xù)垂直褥式縫合方法，可以防止縫線從子宮上脫離，避免形成套圈進入到腹腔內(nèi)影響其他的臟器[8]，同時，在縫合過程中沒有穿透蛻膜層，避免了縫線導致的宮腔感染、出血和子宮內(nèi)膜異位癥。

使用子宮動脈栓塞手術(shù)，我們給予甲氨蝶呤灌注，藥物可以直接作用到胎盤組織，可避免產(chǎn)生首過效應(yīng)，進而提高藥物的治療效果，有效地殺傷滋養(yǎng)細胞。隨后使用明膠海綿還可以栓塞子宮動脈，使胎盤血液供應(yīng)被阻斷，促進胎盤組織局部持續(xù)地保持高濃度的甲氨蝶呤[9]，使胎盤組織在短時間內(nèi)產(chǎn)生壞死和變性。子宮動脈栓塞將栓塞劑注入到病區(qū)的血管，還可以阻斷血流，促進快速止血。栓塞劑可以對出血動脈栓塞，還可以在血管內(nèi)形成血小板聚集、纖維蛋白沉淀，進而形成血栓，以閉塞出血動脈，使子宮動脈壓降低，血流減慢，促進血栓的形成。而子宮的血供減少，子宮平滑肌纖維組織缺氧和缺血，也會促進子宮收縮，控制出血。而使用的明膠海綿栓塞混合液為永久性血管栓塞劑，適用于各種富血管性實質(zhì)臟器腫瘤和動脈性出血性病變的栓塞治療，無毒、無抗原性，一般在3個月就可以完全吸收，子宮復通后能夠避免栓塞后的各種并發(fā)癥，并可以保證毛細血管小動脈平面?zhèn)戎аh(huán)通暢，患者一般不會發(fā)生盆腔器官的壞死。

從實驗結(jié)果我們看出，試驗組患者使用B-Lynch縫合術(shù)結(jié)合子宮動脈栓塞術(shù)具有較好的止血效果，且手術(shù)時間短，患者在手術(shù)后可以早期下床活動，早期出院，與對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，對胎盤植入并產(chǎn)后出血的患者使用B-Lynch縫扎術(shù)結(jié)合子宮動脈栓塞手術(shù)治療止血效果好，且患者術(shù)后康復快，且可以保留子宮和患者的生育能力。醫(yī)生在B-Lynch縫合術(shù)結(jié)合子宮動脈栓塞術(shù)后仍要密切地觀察患者的陰道流血情況，縫合止血后仍要注意觀察子宮的血運，避免子宮缺血產(chǎn)生的嚴重感染，必要時使用子宮切除方法搶救患者生命。

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