孫小東

[摘要] 產后出血是產科常見并發(fā)癥，指胎兒娩出后24 h內產婦流血量>500 ml，如不及時處理，可在短時間內發(fā)展為休克、凝血功能障礙或彌散性血管內凝血，繼發(fā)多器官功能障礙，使產婦致死致殘，正確的搶救處理意義重大。通過對本例剖宮產術中大出血的產婦和新生兒搶救的回顧，分析引起產婦大出血和新生兒窒息的因素，提出搶救和干預措施，為臨床提供借鑒。

[關鍵詞] 剖宮產；大出血；新生兒窒息；麻醉處理

[中圖分類號] R714.46+1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）07（a）-0133-02

產后出血是產科常見且嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)病率占分娩總數(shù)的4%～6%[1]，也是引起產婦死亡的重要因素之一，據(jù)統(tǒng)計，8%的產婦死亡是由于產后出血[2]。因此了解產婦產后出血的高危因素，掌握病程發(fā)展，提前制訂好搶救和干預措施，是幫助產婦安全度過危險期的關鍵。本例通過對搶救過程的回顧，分析產婦出血和新生兒窒息的各種危險因素，制訂合理的治療方法，為臨床提供借鑒。

1 臨床資料

患者，女，31歲，體重69 kg，因31+2周妊娠，陰道持續(xù)流血入院，B超示完全性前置胎盤，擬中止妊娠，行剖宮產術。術前檢查：紅細胞（RBC）3.21×1012/L，血紅蛋白（HGB）105 g/L，血細胞比容（HCT）30%，血小板計數(shù)（PLT）145×109/L，凝血酶原時間（PT）11.8 s，活化部分凝血酶時間（APTT）26.2 s。入室開放靜脈，監(jiān)測心電圖（ECG）、無損血壓測量（NIBP）、動脈血氧飽和度（SpO2），備好搶救用品。選硬膜外麻醉，麻醉效果滿意，手術開始各項生命征穩(wěn)定，順利剖出一男嬰，體重1.8 kg，皮膚青紫、無呼吸，HR 107/min，Apgar評分3分。將嬰兒置保溫臺口咽吸引，行面罩加壓通氣，給納洛酮0.2 mg。嬰兒青紫未改善，呼吸未恢復，行氣管插管，輔助呼吸，后心率降至68/min，靜脈注射1∶10 000腎上腺素1 ml，行胸外按壓，心率升至85/min。追加1∶10 000的腎上腺素1 ml，臍靜脈注射生理鹽水5 ml及5%葡萄糖5 ml。嬰兒膚色轉紅、呼吸漸恢復，心率回升至110/min，SpO2 99%，Apgar評分達8分，后轉監(jiān)護室觀察治療。

臺上產婦子宮大量出血，注射縮宮素，明膠海綿填塞，縫扎創(chuàng)面未奏效。出血量達1500 ml，新開放兩條輸液通路，輸林格液和萬汶1500 ml，行頸內靜脈和橈動脈穿刺監(jiān)測血壓。子宮出血迅猛，已達2500 ml，又輸液1500 ml，加輸紅細胞懸液1000 ml。查血：RBC 3.2×1012/L，HGB 76 g/L，HCT 23%，PLT 62×109/L，PT 14 s，APTT 55.1 s，纖維蛋白原（FIBC）2.2 g/L，輸新鮮冷凍血漿600 ml。止血仍困難，決定改行子宮全切，失血達5000 ml，血壓降至50/30 mm Hg。輸注晶體液、膠體液、新鮮冷凍血漿、紅細胞懸液，間斷靜推苯腎上腺素100 μg/次，靜滴0.01%的苯腎上腺素，維持血壓在85/55 mm Hg左右。復查血：RBC 2.1×1012/L，HGB 67 g/L，HCT 20%，PLT 35×109/L，PT 22 s，APTT 112.2 s，F(xiàn)IBC 0.8 g/L，D-二聚體1.9 mg/L。此時患者刀口及橈動脈穿刺處滲血，考慮患者存在彌散性血管內凝血（DIC），但考慮患者出血迅猛及硬膜外麻醉，未應用肝素，繼續(xù)補充新鮮冷凍血漿、紅細胞懸液，加入血小板、冷沉淀及纖維蛋白原。給予5%生理鹽水250 ml、地塞米松10 mg，間斷靜注葡萄糖酸鈣。應用苯腎上腺素維持血壓在100/60 mm Hg左右。患者出血漸止，成功切除子宮。術畢統(tǒng)計失血共7500 ml，輸晶體液2500 ml，膠體液2500 ml，紅細胞懸液12 U，血漿1600 ml，血小板17 U，纖維蛋白原4 g，冷沉淀100 ml，葡萄糖酸鈣4 g。復查血，RBC 3.41×1012/L，HGB 108 g/L，PLT 102×109/L，PT 16.2 s，APTT 45.3 s。觀察無活動性出血，送患者返病房，復查凝血無異常，拔出硬膜外導管。隨訪患者恢復好，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，痊愈后出院。

2 討論

新生兒窒息指新生兒出生后1 min尚不能建立規(guī)則有效的自主呼吸，并伴有呼吸循環(huán)障礙的狀態(tài)。國內報道為4.7%～8.9%[3]。新生兒窒息因素分胎兒因素和孕母因素。胎兒因素有臍帶因素，羊水Ⅱ、Ⅲ度混濁，早產兒等；孕母因素包括前置胎盤、胎盤功能減退、胎膜早破、羊水過少等[4]。本例胎兒系早產兒，各器官發(fā)育不成熟，產婦又有前置胎盤，并且存在前置胎盤的產婦與正常產婦，產后出血發(fā)生率分別為48.72%和17.93%[5]，前置胎盤影響子宮收縮，極易導致產后出血[6]。所以新生兒窒息的孕母和胎兒因素均有，必須提前預料到，做好嬰兒搶救準備，以防措手不及。

本例產婦既要重視新生兒窒息搶救，更要重視產婦產后出血的風險，因其極易發(fā)展為DIC而危及產婦生命，這是分娩期最嚴重的并發(fā)癥[7]。而掌握風險因素，及時明確診斷，提前制訂救治措施，可降低產后出血發(fā)生率[8]。對于DIC的診斷，有如下標準[9]：①存在引起DIC的疾病，如病理產科，前置胎盤、胎盤早剝等；②有嚴重或多發(fā)性出血傾向和休克；③血小板<100×109/L或進行性下降，PT延長（>正常3 s），F(xiàn)IBC降低（<1.5 g/L）；④異常指標：D-二聚體陽性，3P試驗陽性。①～③中如有3項異?；颌佟壑?項異常和④1項異常即可診斷?；颊吲R床表現(xiàn)典型，出血量多，D-二聚體1.9 mg/L，F(xiàn)IBC 0.8 g /L，凝血異常，血紅蛋白及血小板明顯減少，綜合臨床表現(xiàn)，DIC診斷成立。

大出血并發(fā)DIC非常危險，治療原發(fā)病是關鍵，只有去除原發(fā)誘因，才能從根本上治愈DIC，一旦去除誘因，適當對癥處理，病情多會迅速好轉或治愈。對本患者評估后行手術治療是正確的，且產科誘發(fā)的DIC在子宮清空后治愈率最高[10]，本例患者預后符合這一論斷。

本次搶救的特點是及時控制癥狀，如補充血容量抗休克，補充凝血因子，糾正酸中毒，生命體征支持等，這些措施可為手術創(chuàng)造最佳條件。而以往對輸注血漿、凝血因子有爭議，認為是“火上澆油”。但急性失血，患者往往無明顯的高凝期，而是迅速進展消耗性低凝期及纖溶亢進期，因此積極補充凝血因子及血小板在DIC的過程中可提供良好的止血[11]。本例搶救中未察到DIC加重趨向，相反因及時補充血漿、凝血因子、冷沉淀后，患者出血漸止，凝血功能逐漸恢復，使手術順利完成，挽救了產婦生命。

DIC初期是凝血亢進，應用肝素阻斷高凝的惡性循環(huán)是治療DIC的主要手段之一，但應用的理想時機是高凝期，這一時機把握困難，并且有報道肝素治療DIC并沒有明顯提高產婦搶救成功率[12]。本例患者術中出血難以控制，凝血檢查項目多有異常，應用肝素可能引發(fā)更嚴重的出血，所以對肝素的應用采取了謹慎的態(tài)度。

總之，對產后大出血并發(fā)DIC要高度重視，應了解高危因素，掌握病情進展，備好搶救措施，根據(jù)病情及時對癥處理，幫助婦嬰度過危險期。

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（收稿日期：2014-05-04 本文編輯：郭靜娟）