楊江平 馮科

［摘要］目的：確保進修醫(yī)生與住院醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量的提高，保證醫(yī)療安全，盡可能減少醫(yī)患糾紛。方法：隨機抽選出600份2011年4月-2013年5月由我院住院醫(yī)生及進修醫(yī)生所書寫的病歷，對其缺陷進行分析，對住院醫(yī)生及進修醫(yī)生病歷書寫作針對性基本功訓(xùn)練。結(jié)果：醫(yī)生規(guī)范化病歷書寫意識得以增強，填補了住院醫(yī)生及進修醫(yī)生在規(guī)范化病歷書寫方面所存在的缺陷，醫(yī)生基本病歷書寫技能得以提高。結(jié)論：必須加強住院醫(yī)生及進修醫(yī)生崗前基本功培訓(xùn)，同時還要重點掌握現(xiàn)病史描述與采集工作，從根本上保證醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量得以提高。

［關(guān)鍵詞］住院醫(yī)生進修醫(yī)生基本功訓(xùn)練病歷書寫質(zhì)量

［中圖分類號］G642［文獻標識碼］A［文章編號］2095-3437（2014）12-0101-02

病歷書寫對于醫(yī)生而言屬于基本功，目前，我國由進修醫(yī)生和住院醫(yī)生進行病歷書寫所占的比例高達90%，病歷書寫是醫(yī)院管理水平、醫(yī)院工作者的醫(yī)療水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)的具體體現(xiàn)。我院的住院醫(yī)生及進修醫(yī)生水平參差不齊，有著不同的病歷書寫習(xí)慣，致使病歷無法嚴格按統(tǒng)一規(guī)范書寫而產(chǎn)生各種缺陷。因此，病歷書寫的規(guī)范化培訓(xùn)就顯得非常重要和必要。分析病歷書寫缺陷，對住院醫(yī)生及進修醫(yī)生的病歷書寫進行有針對性的培訓(xùn)，確保提高醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量，進一步提升醫(yī)院管理及服務(wù)水平，維護患者生命健康權(quán)益，保障醫(yī)療安全，而且能夠有效避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

一、 資料與方法

（一）一般資料

隨機抽取600份2011年4月-2013年5月由我院住院醫(yī)生及進修醫(yī)生所書寫的病歷。對所選病歷書寫質(zhì)量進行分析發(fā)現(xiàn)，這些病歷書寫具有以下幾點缺陷：

1.拷貝病歷

電子病歷相比手寫病歷，減少了臨床病歷的書寫工作，從而有效的節(jié)省時間，提高了醫(yī)生的工作效率，但很多醫(yī)生在書寫患者病歷時應(yīng)付了事，不認真思考與分析，直接拷貝已有病歷模板，造成患者病歷內(nèi)容相似性非常大。

2.病歷書寫不及時

進修與住院醫(yī)生未按時記錄患者住院情況、醫(yī)生查房情況、手術(shù)情況、術(shù)后情況、患者病程以及首次病程等，而靠醫(yī)生回憶而記錄病歷的情況，不準確也不真實。

3.病歷無內(nèi)涵

具體表現(xiàn)在醫(yī)生不詳細的查房記錄，沒有實質(zhì)內(nèi)容，千篇一律，未體現(xiàn)查體是否有新發(fā)現(xiàn)、是否有補充、診療計劃恰當(dāng)與否、鑒別診斷準確與否等。很多病程記錄出現(xiàn)雷同現(xiàn)象，患者病程有變時沒有分析、處理、判斷和相關(guān)結(jié)果。患者所有檢查結(jié)果記錄千篇一律，無法客觀反映患者病情與相關(guān)治療情況。

4.病歷書寫不細致

在書寫病歷時，出現(xiàn)錯別字，不規(guī)范使用符號，大量使用方言、俗語、口語，病歷不通順，不規(guī)范。

（二）訓(xùn)練方法

1.崗前培訓(xùn)

規(guī)范化崗前培訓(xùn)醫(yī)院剛?cè)肼毜难芯可?、新畢業(yè)生、進修醫(yī)師和聘用醫(yī)師等的病理書寫，使其樹立主人翁意識。保證進修醫(yī)生與住院醫(yī)生能夠從簡單臨床工作中了解與熟識。其次，保證本院所有臨床醫(yī)師可以對病理書寫規(guī)范進行熟悉，對病歷書寫要點進行掌握。具體培訓(xùn)內(nèi)容與步驟主要有：（1）授課。病歷進行規(guī)范化書寫的內(nèi)容為：入院記錄、記錄患者病程、病案首頁的填寫等。并積極向進修醫(yī)生與住院醫(yī)生宣傳病案質(zhì)控規(guī)章制度和工作流程。強調(diào)病案為法律文書，不能敷衍了事，要認真書寫；（2）考核。課后需要每位醫(yī)生認真書寫一份首次病程記錄與住院記錄，以對其病歷書寫質(zhì)量進行考核；（3）試題講評。對醫(yī)生每份試卷進行認真批改與打分，總結(jié)病歷書寫缺陷之處。

2.二次培訓(xùn)

進修醫(yī)生與住院醫(yī)生正式工作后，通過終末病歷與網(wǎng)上病歷有質(zhì)檢人員對其病歷書寫情況進行監(jiān)控與檢查，二次培訓(xùn)由于書寫不規(guī)范而造成的反復(fù)出錯現(xiàn)象，并根據(jù)所存在的缺陷對其作二次培訓(xùn)。（1）講課。依照醫(yī)生在入科后病歷書寫常見錯誤作重點講解。以面對面的方式進行小班化教學(xué)，對學(xué)員提出的問題作隨時解答。（2）醫(yī)生參與病歷質(zhì)檢。課程完畢后，隨機抽取終末病歷與網(wǎng)上病歷，確保每位醫(yī)生都能親自參與病歷書寫質(zhì)檢工作。（3）試題分析。對患者病歷首頁進行逐項檢查，明確指導(dǎo)醫(yī)生，防止在書寫病歷時醫(yī)生犯類似性錯誤。

二、結(jié)果

對醫(yī)生進行崗前培訓(xùn)后，多數(shù)醫(yī)生都在短期內(nèi)對病歷書寫規(guī)范進行了熟悉與掌握，為其今后病歷書寫奠定理論基礎(chǔ)。對醫(yī)生進行二次培訓(xùn)后，醫(yī)生對病歷書寫中所存在的錯誤形成深刻認識，在學(xué)習(xí)病歷質(zhì)檢后，掌握了病歷質(zhì)控的要點與重要性，減少了病歷書寫缺陷的二次出現(xiàn)，醫(yī)生規(guī)范化病歷書寫意識得以增強，填補了住院醫(yī)生及進修醫(yī)生在規(guī)范化病理書寫方面所存在的缺陷，醫(yī)生基本病理書寫技能得以提高，學(xué)會了如何保證病歷與“真實、客觀、準確、及時”等要求相符合。

（一）規(guī)范化病歷書寫基本功訓(xùn)練的加強

進修與住院醫(yī)生必須意識到病歷是病歷工作者是對患者診療作客觀與完整記錄的關(guān)鍵性文件，是醫(yī)學(xué)教育、科研培訓(xùn)的基礎(chǔ)資料，也是有效處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。醫(yī)生法律意識的提高對書寫病歷重要性意識上升至理性階段。

（二）加強規(guī)范化病歷書寫重要性認識

通過不定期規(guī)范化病理書寫教學(xué)及病歷書寫規(guī)范講座，對醫(yī)生進行疑難解答、個別輔導(dǎo)以及形式考核是提高醫(yī)生規(guī)范化病歷書寫質(zhì)量的重要方式，而且也是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵。

靈活結(jié)合病案、法律法規(guī)、臨床實踐、社會實踐、病歷質(zhì)控等對醫(yī)生進行規(guī)范化培訓(xùn)，在培訓(xùn)過程中，使其病案管理積極性與高質(zhì)量病歷書寫積極性得以激發(fā)。對進修醫(yī)生與和住院醫(yī)生進行培訓(xùn)教育后，一方面醫(yī)生學(xué)到了應(yīng)怎樣對病歷進行規(guī)范化書寫，怎樣對醫(yī)學(xué)術(shù)語予以正確使用以及怎樣對整個診療過程進行科學(xué)、客觀以及真實的描述與記錄，而且還提高了醫(yī)生的防范意識，達到了教育與培訓(xùn)預(yù)期目的，提高了醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量。

綜上所述，在對進修醫(yī)生和住院醫(yī)生病歷書寫進行基本功訓(xùn)練后，可以使其意識到規(guī)范化病歷書寫的重要性和必要性，住院醫(yī)生與進修醫(yī)生均加強了病歷書寫必須具備客觀、及時、完整、真實、準確等要求的意識，由此可見，對住院醫(yī)生及進修醫(yī)生進行規(guī)范化病歷書寫的基本功訓(xùn)練是必要和有效的，使醫(yī)生重點掌握現(xiàn)病史描述與采集工作，能夠從根本上提高醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量。

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［責(zé)任編輯：碧瑤］