胡三蓮，黃健

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 護理部，上海 200233)

急性下肢骨折患者術(shù)前疼痛管理的現(xiàn)狀調(diào)查

胡三蓮，黃健

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 護理部，上海 200233)

目的了解目前急性下肢創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)前疼痛管理的現(xiàn)狀，為制定實用、有效的疼痛控制操作流程提供參考依據(jù)。方法方便性抽樣選擇2010年11月至2011年3月上海市第六人民醫(yī)院急診科收治的150例急性下肢骨折患者，采用自行設(shè)計的問卷對其進行調(diào)查。結(jié)果150例急性下肢創(chuàng)傷性骨折患者中，術(shù)前未做外固定處理者為38.67%，未給予藥物鎮(zhèn)痛處理者為77.30%，未給予冷敷處理者為78.00%。本組患者搬運前后的疼痛評分分別為(9.57±0.51)分和(9.91±0.29)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.76,P<0.01)。結(jié)論應(yīng)加強護理人員對疼痛評估的重視程度，合理分配急診的人力、物力資源，同時正確使用鎮(zhèn)痛藥物，以期為制定實用、有效的疼痛控制操作流程打下基礎(chǔ)。

疼痛；急性創(chuàng)傷；疼痛管理

超前鎮(zhèn)痛(preemptive analgesia，PA)是防止中樞敏感化形成的一種抗傷害的方法，即在手術(shù)前應(yīng)用局部麻醉藥或阿片類藥物，以減少手術(shù)切皮時引起的C纖維傳入放電，從而減輕術(shù)后疼痛[1-2]。術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，能減輕術(shù)后疼痛，并可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，延長鎮(zhèn)痛時間。但是，目前國內(nèi)許多學(xué)者的研究重點是在手術(shù)患者術(shù)后疼痛的控制和管理上，對于急性創(chuàng)傷患者的術(shù)前鎮(zhèn)痛尚鮮見報道。本研究旨在了解目前急性創(chuàng)傷患者術(shù)前疼痛控制的現(xiàn)狀，以期為形成一套實用、有效的疼痛控制管理操作流程提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2010年11月至2011年3月上海市第六人民醫(yī)院急診科收治的150例急性下肢創(chuàng)傷骨折患者。納入標準為：(1)年齡18～65歲；(2)急性下肢創(chuàng)傷術(shù)前患者；(3)意識清晰愿意參加此次調(diào)查。排除標準為：(1)患者既往有精神疾病及嚴重智力障礙；(2)患者伴意識障礙及休克等危重患者；(3)不愿意配合者；(4)年齡<18歲的未成年患者以及>65歲的老年患者；(5)合并有其他慢性疾病者，如冠心病、心絞痛等。

1.2 方法 采用問卷調(diào)查法。問卷由研究者親自發(fā)放，向調(diào)查對象統(tǒng)一講解調(diào)查目的、要求、問卷的填答方法等。所有問卷均為匿名、獨立填寫，填寫完成后當場回收。問卷為自行設(shè)計，內(nèi)容包括一般資料及數(shù)字疼痛評估表(numerical rating scale, NRS)：(1)一般資料，包括性別、年齡、文化程度、創(chuàng)傷經(jīng)歷、診斷、處理方式(鎮(zhèn)痛劑、體位放置、手法制動、外固定、加壓包扎及冷敷等)；(2)NRS，該量表是由患者在10分制的標尺上進行自評，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。因轉(zhuǎn)運或檢查而搬運患者時，由研究者在搬運患者前后詢問其疼痛的程度，由研究者或患者在標尺上標記出一個最能代表目前疼痛程度的數(shù)字。本次調(diào)查共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷150份，有效回收率為85.2%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 150例患者中，男91例、女59例，年齡55～70歲，平均(39.56±12.14)歲；教育程度：小學(xué)28例(18.67%)，初中31例(20.67%)，高中42例(28.00%)，大專及本科45例(30.00%)，研究生及以上4例(2.67%)；骨折部位：股骨頸11例(7.33%)，股骨干12例(8.00%)，髕骨12例(8.00%)，脛腓骨49例(32.67%)，三踝47例(31.33%)，下肢多發(fā)性19例(12.67%)；創(chuàng)傷史：43例(28.67%)有過類似創(chuàng)傷經(jīng)歷，107例(71.33%)此前無任何創(chuàng)傷經(jīng)歷。

2.2 急性下肢創(chuàng)傷骨折患者的術(shù)前疼痛管理情況 本組患者的術(shù)前外固定使用情況、藥物鎮(zhèn)痛和冷敷情況見表1。

表1 術(shù)前疼痛管理情況(N=150)

2.3 急性下肢創(chuàng)傷骨折患者的術(shù)前疼痛控制情況 本組患者搬運前后的疼痛評分分別為(9.57±0.51)分、(9.91±0.29)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.76,P<0.01)。不同骨折部位患者搬運前后的疼痛評分情況見表2。

表2 不同骨折部位患者搬運前后的疼痛評分(N=150，分)

3 討論

3.1 急性下肢骨折患者疼痛控制現(xiàn)狀 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷患者在搬運前平均疼痛得分為(9.57±0.51)分，而在搬運后平均疼痛得分為(9.91±0.29)分，搬運后患者的疼痛評分明顯上升(P<0.05)。分析原因可能為下肢骨折患者在住院期間經(jīng)常需要進行搬運，如接受檢查、接送手術(shù)等，而患者在搬運途中所承受的疼痛主要來自于骨折斷端對周圍組織的刺激。雖然搬運骨折患者的過程簡單，但如果搬運方法錯誤，不僅增加患者痛苦，還有可能導(dǎo)致患肢疼痛，甚至出現(xiàn)骨折錯位、出血或內(nèi)固定物松動的現(xiàn)象[4]。其次，通過在急診問卷調(diào)查，研究者還發(fā)現(xiàn)目前臨床對于急性下肢創(chuàng)傷患者的疼痛評估還不是很準確，多數(shù)醫(yī)護人員對于患者疼痛評估的判斷較為主觀，很少利用疼痛量表去評估患者的疼痛。陸勁松等[3]的研究也指出，在疼痛評估方面，近半數(shù)的醫(yī)生(41.7%)不采用分級，提示多數(shù)醫(yī)生對疼痛程度的判斷及鎮(zhèn)痛效果的評估仍較粗略。評估是疼痛處理關(guān)鍵的第一步[4-5]，評估不僅可以識別疼痛的存在，還有助于疼痛治療效果的評價[6]。護士要做出正確的疼痛評估，首先應(yīng)了解急性創(chuàng)傷患者的疼痛程度，以患者主訴為客觀依據(jù)，并以患者為中心，做好各方面資料的收集，從患者的感知、生理反應(yīng)、行為反應(yīng)、應(yīng)對疼痛的認識等方面綜合評估。

3.2 急性下肢骨折患者術(shù)前疼痛控制處理方式中存在的問題

3.2.1 外固定使用到位率不高 在急性下肢創(chuàng)傷患者發(fā)生創(chuàng)傷后，合理的使用外固定能夠很好的緩解患者因創(chuàng)傷帶來的疼痛[7]。小夾板和石膏是骨折部位常用的固定方式。而在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在急性下肢創(chuàng)傷術(shù)前患者中，未做外固定處理的患者比例達38.67%。分析外固定使用到位率不高的可能原因：人力與物力資源不足，擔心固定不當加重患者疼痛；開放性骨折患者由于骨折斷端暴露在外，行夾板固定時可能會觸碰到患者的神經(jīng)和血管，加重患者疼痛。

3.2.2 藥物鎮(zhèn)痛使用存在誤區(qū) 急診創(chuàng)傷疼痛多為中、重度疼痛，而本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，未給予藥物鎮(zhèn)痛處理的患者比例達77.30%；其次在給予藥物鎮(zhèn)痛急性創(chuàng)傷患者中，立即實施鎮(zhèn)痛的患者比例不到30%。據(jù)調(diào)查[8]，我國92.8%的醫(yī)生和護士都會先處理急性創(chuàng)傷患者的原發(fā)創(chuàng)傷，而不會去考慮鎮(zhèn)痛；然而在發(fā)達國家，90%以上的創(chuàng)傷患者在院前急救或和到達急診科時就能獲得鎮(zhèn)痛治療[9]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除了患者行急診手術(shù)或者自行要求藥物鎮(zhèn)痛外，一般都不給予藥物鎮(zhèn)痛。其原因可能有：(1) 醫(yī)護人員可能擔心其鎮(zhèn)痛藥物的成癮性及不良反應(yīng)。李漓等[10]對374名護士疼痛知識掌握情況的調(diào)查結(jié)果顯示，護士疼痛知識平均答對率為38.9%，僅0.5%的護士及格，另外，26.7%的護士在回答所有用阿片類藥物緩解疼痛患者成癮發(fā)生率的問題時回答正確；(2)醫(yī)生專注于創(chuàng)傷的診治，擔心鎮(zhèn)痛掩蓋癥狀造成誤診和漏診；(3)醫(yī)護人員誤認為創(chuàng)傷后必然有疼痛，不需特殊處理。

3.2.3 未重視冷敷鎮(zhèn)痛的效果 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，骨折患者急診冷敷療法的應(yīng)用還不是很普遍，只有22.00%的患者接受冷敷療法，原因可能是急診患者多且復(fù)雜，無法對創(chuàng)傷患者進行及時的冷敷治療；其次可能是醫(yī)護人員未重視冷敷療法的應(yīng)用，認為冷敷對于急性創(chuàng)傷的疼痛減輕作用不明顯。通常在患者骨折后，因軟組織損傷，患肢可出現(xiàn)不同程度腫脹，傷后24～72 h為腫脹高峰期，常會出現(xiàn)張力性皮膚水皰，而皮膚水皰為手術(shù)禁忌證[11]。冰袋冷敷通過低溫降低組織代謝中的氧消耗，抑制組織液及淋巴液生成，減少滲血(液)和水皰形成，達到消腫作用，為提早施行手術(shù)爭取時間。合理的軟組織術(shù)前冰袋冷敷可以控制軟組織損傷的進一步發(fā)展，促進腫脹消退，降低術(shù)前并發(fā)癥發(fā)生率[12]。冷敷對創(chuàng)傷患者的鎮(zhèn)痛效果十分明顯，其機制主要為：(1)應(yīng)用比人體溫度低的物理因子刺激機體，使神經(jīng)末梢的敏感性降低。(2)通過刺激皮膚冷感受器，引起血管收縮，改變血管通透性，達到止血、減輕炎性水腫及滲出的目的，從而解除因充血腫脹壓迫所致的疼痛[13-14]。同時，低溫使細胞代謝減弱，神經(jīng)興奮性降低，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，冷感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度較疼痛感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度快，因此冷感覺強于疼痛感覺時患者的痛閾提高，從而相對減輕了疼痛感覺，同時腫脹的減輕對疼痛也有緩解作用。(3)低溫使毛細血管收縮，局部血流減少，組織溫度降低，細胞代謝和細菌活力降低，也抑制了炎癥的擴散。因此，在對于急性下肢創(chuàng)傷患者的疼痛控制中，冷敷療法是使用簡便、效果明顯、成本低廉的好方法。

[1] Kwok R F,Lim J,Chan M T,et al.Preoperative ketamine improves postoperative analgesia after gynecologic laparoscopic surgery [J].Anesth Analg,2004,98(4):1044-1049.

[2] 郭建榮.急疼痛治療發(fā)展趨勢-多模式鎮(zhèn)痛[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2010,22(2):129-130.

[3] 陸勁松,劉勵軍.蘇州地區(qū)急診創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛治療現(xiàn)狀的調(diào)查[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2008,28(8):715-716.

[4] 郭巧英.冰袋冷敷在四肢骨折早期應(yīng)用的療效觀察[J].護理與康復(fù),2007，16(8):551-552.

[5] Gagliese L,Melzack R.Chronic pain in clelerly people [J].Paln,1997,70(1):3214.

[6] 王艷,劉紅香,周玲君,等.創(chuàng)傷患者院前疼痛管理[J].現(xiàn)代護理,2006,28(12):2669-2070.

[7] Riou B,Lecarpentier Y,Viars P.lnolropic effect of ketamine on rat canliac papillary musel[J].Anesthesiology,1989,71(1):116-125.

[8] 劉凡,康玉聞.120例閉合脛腓骨骨折患者小夾板固定的護理[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2010,17(8):135-136.

[9] 朱建英,高音.骨科護理教學(xué)查房[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:76.

[10]李漓,劉雪琴.護士疼痛知識掌握情況的調(diào)查[J].護理研究,2003,17(6):633-634.

[11]McEachin C C,McDermott J T,Swor R.Few emergency medical services patients with lower extremity fractures receive prehospital analgesia[J]. Prehosp Emerg Care,2002,6(4):406-410．

[12]Danald A, Wiss M D.骨折[M].范華,孟賓鈞,盧強,等,譯.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2006:524-525.

[13]Zura R D,Browne J A,Black M D,et al.Current management of high-energy tibial plateau fractures[J].Curr Orthop,2007,21(3):229-235.

[14]曹會錦.消腫止痛散加冰敷治療急性軟組織損傷臨床體會[J].中國中醫(yī)急癥,2008:17(5):682.

(本文編輯：沈園園)

2013-03-07 【

】 2013-09-10

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院院級課題(1198)

胡三蓮，本科，主任護師，主要研究方向為骨科護理、護理教育及科研

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.01.015

R473.6；R441.1

A

1008-9993(2014)01-0049-03