潘利飛,章仲恒,葉向紅,湯秋芳，鄭茹娜

(1.金華市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,浙江 金華 321000；2.金華市中心醫(yī)院 護(hù)理部)

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ICU患者譫妄的危險因素分析

潘利飛1,章仲恒1,葉向紅2,湯秋芳1，鄭茹娜1

(1.金華市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,浙江 金華 321000；2.金華市中心醫(yī)院 護(hù)理部)

目的探討ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素。方法便利抽樣法選取2011年4月至2012年4月入住我院ICU的212例患者，采用中文版ICU意識錯亂評估方法(ICU confusion assessment method，CAM-ICU)將患者分為譫妄組和非譫妄組。對可能的危險因素進(jìn)行組間比較后，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic逐步回歸分析，尋找ICU患者譫妄的獨(dú)立危險因素。結(jié)果Logistic回歸分析結(jié)果顯示，APPACHⅡ評分、術(shù)后、氣管插管、身體約束是ICU患者譫妄的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，其相對危險度依次為1.186、48.468、12.548、66.238。結(jié)論APPACHⅡ評分高、術(shù)后、有氣管插管或身體約束的ICU患者更易發(fā)生譫妄，對此類患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理觀察。

ICU；譫妄；危險因素

譫妄是一種急性的、波動性的精神狀態(tài)改變，并伴有注意力渙散以及思維紊亂或意識水平的變化，常發(fā)生于ICU患者。因此，臨床常將ICU患者發(fā)生的譫妄稱為ICU譫妄(ICU delirium)[1]。國外文獻(xiàn)[2-6]報道，在疾病嚴(yán)重程度相對較低或未接受機(jī)械通氣的患者中，lCU譫妄的發(fā)生率為20%～50%，而在接受機(jī)械通氣的老年危重癥患者中譫妄的發(fā)生率可高達(dá)60%～80%。譫妄的危害性不僅在于增加了護(hù)理負(fù)擔(dān)，延長了住院時間，增高了患者住院期間的病死率；還包括部分患者可殘留長期的認(rèn)知功能損害，甚至轉(zhuǎn)為癡呆[7]。預(yù)防或減少譫妄發(fā)生的一個關(guān)鍵策略是確定和改變導(dǎo)致譫妄的危險因素。因此，我們對ICU譫妄的危險因素進(jìn)行前瞻性研究，為醫(yī)護(hù)人員采取針對性預(yù)防及干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取2011年4月至2012年4月入住我院ICU的212例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡16～80歲，且在ICU停留時間>24 h，格拉斯哥(Glasgow coma scale,GCS)評分≥10分，躁動-鎮(zhèn)靜評分量表(richmond agitation-sedation scale,RASS)評分≥-3。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病，既往有嚴(yán)重癡呆，患者或家屬拒絕參與研究者。其中男146例、女66例，年齡16～80歲，平均(53.7±16.6)歲。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì)方法 采用前瞻性隊(duì)列研究，通過查閱文獻(xiàn)確定譫妄發(fā)生的可能危險因素：主要疾病診斷；轉(zhuǎn)入ICU的原因；患者特征，包括年齡、性別、飲酒史、吸煙史、文化程度；慢性疾病，包括心、肺疾?。患毙约膊?，包括疾病嚴(yán)重程度、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、使用精神活性藥物、氣管插管、胃管、導(dǎo)尿管、動脈或靜脈置管、發(fā)熱；環(huán)境因素，包括急診科轉(zhuǎn)入、術(shù)后、轉(zhuǎn)院、親屬探視、可見自然光線(在有窗戶的房間內(nèi)患者可接觸自然光線)、身體約束、強(qiáng)迫體位。

1.2.2 譫妄評估工具 采用鄒姮婧等[8]翻譯修訂的中文版ICU意識錯亂評估方法(ICU confusion assessment method，CAM-ICU)評估譫妄。經(jīng)檢驗(yàn)，中文版CAM-ICU的信度為0.73，與診斷譫妄的金標(biāo)準(zhǔn)——美國精神病學(xué)會《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊：精神障礙第4版》(DSM-Ⅳ)診斷的一致性Kappa值為0.46[8]。此譫妄診斷包括以下4個臨床特征：特征1是意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動；特征2是注意力不足(用數(shù)字法)；特征3是思維瓦解；特征4是意識水平異常。陽性：特征1和特征2，加上特征3 或特征4 。

1.2.3 資料收集方法 為減少不同評估者之間的誤差，按照CAM-ICU規(guī)定的使用方法，對本科的2名主管護(hù)師進(jìn)行培訓(xùn)，每天由2名主管護(hù)師應(yīng)用中文版CAM-ICU對研究對象進(jìn)行2次(8:00-9:00，16:00-17:00)譫妄評估。譫妄者記錄出現(xiàn)譫妄的時間，并結(jié)束該患者的譫妄評估；無譫妄者繼續(xù)每天2次譫妄評估，直至患者出現(xiàn)陽性特征或轉(zhuǎn)出ICU。收集患者的基線資料，通過查閱病例和觀察詢問患者獲得主要疾病診斷、轉(zhuǎn)入ICU的原因、患者特征、慢性疾病、急性疾病及環(huán)境因素等相關(guān)信息，其中疾病嚴(yán)重程度應(yīng)用急性生理與慢性健康評分量表(acute physiology and chronic health evaluation，APPACHⅡ)進(jìn)行評定，記錄患者實(shí)際得分。

2 結(jié)果

2.1 ICU譫妄發(fā)生率 212例患者中，發(fā)生譫妄者45例(占21.23%)，非譫妄者167例(占78.77%)。

2.2 單因素分析 兩組患者在性別、文化程度、轉(zhuǎn)院、獨(dú)自生活、飲酒、吸煙、是否有心臟病、導(dǎo)尿管、動靜脈置管、家屬探視、可見自然光線等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但在年齡、APPACHⅡ評分、CRP、是否患肺部疾病、是否為術(shù)后等方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者單因素分析陽性變量

2.3 多因素回歸分析 對單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示：患者發(fā)生ICU譫妄的獨(dú)立危險因素是APPACHⅡ評分、氣管插管、術(shù)后、身體約束，見表2。

表2 患者發(fā)生ICU譫妄的多因素回歸分析

3 討論

3.1 ICU譫妄發(fā)生率 本研究結(jié)果表明，ICU譫妄的發(fā)生率為21.23%，Ouimet等[4]的研究結(jié)果與本研究相近，但低于MeNicoll等[6]的報道,這可能與入選患者的年齡有關(guān)。本研究納入患者年齡為≥16歲，MeNicoll等的研究為≥65歲，而老年患者是譫妄的易發(fā)人群[1、9-10]。

3.2 ICU譫妄危險因素 本研究對多個因素進(jìn)行Logistic 回歸分析顯示，ICU譫妄與患者的APPACHⅡ評分、術(shù)后、氣管插管、身體約束顯著相關(guān)。

3.2.1 APPACHⅡ評分 APPACHⅡ評分的高低提示了疾病的嚴(yán)重程度。疾病使機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，可導(dǎo)致腎上腺素和去甲腎上腺素水平持續(xù)增高，腦血流加速，氧耗增加，中樞去甲腎上腺素-乙酰膽堿平衡失調(diào)。另外，應(yīng)激可使腦內(nèi)膽堿酯酶的活性增加，乙酰膽堿代謝加強(qiáng)，使乙酰膽堿含量減少，從而誘發(fā)譫妄的發(fā)生[11]。

3.2.3 氣管插管及身體約束 首先，氣管插管患者易發(fā)生ICU譫妄可能與其所患疾病較嚴(yán)重有關(guān)；另外，氣管插管導(dǎo)致患者咽喉部極度不適和不能發(fā)音，患者失去語言交流能力，使其長期處于緊張、焦慮、恐懼等心理應(yīng)激狀態(tài)，大腦皮層通過對下丘腦-垂體-腎上腺軸的調(diào)節(jié)，使腎上腺素皮質(zhì)激素大量分泌，引發(fā)患者長期處于興奮狀態(tài)，從而誘發(fā)譫妄的發(fā)生。文獻(xiàn)[14-15]報道，氣管插管機(jī)械通氣是對ICU患者實(shí)施身體約束的重要影響因子。朱勝春等[16]通過對某院ICU身體約束率的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，氣管插管者占73.76%，本研究譫妄組中有44例氣管插管患者均有身體約束。身體約束會導(dǎo)致患者情緒沮喪、煩躁、憤怒、身體機(jī)能和認(rèn)知狀態(tài)下降等[17]，從而誘發(fā)譫妄。而譫妄的發(fā)生，又增加患者身體約束的概率，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。

綜上所述，患者入ICU時APPACHⅡ評分高、術(shù)后、有氣管插管或身體約束是發(fā)生ICU譫妄的危險因素。在臨床醫(yī)療護(hù)理活動中，應(yīng)重視這些危險因素，規(guī)范評估術(shù)后疼痛，合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，定期評估留置氣管插管的必要性，解除不必要的身體約束，加強(qiáng)心理護(hù)理，滿足患者的合理需求，有助于預(yù)防和減少ICU譫妄的發(fā)生或促使其轉(zhuǎn)歸。

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(本文編輯：仇瑤琴)

2013-03-07 【

】 2013-09-10

潘利飛，本科，主管護(hù)師，主要從事危重癥患者的臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.01.014

R472.2

A

1008-9993(2014)01-0046-03