陳鵬英

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 東區(qū)產(chǎn)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225002)

妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)科相對(duì)常見的并發(fā)癥之一，其中又以子癇前期占有相當(dāng)比例，若處置不當(dāng)，可引起一系列嚴(yán)重后果，護(hù)理在其中具有重要的地位，現(xiàn)探討如何運(yùn)用集束化護(hù)理手段改善子癇前期產(chǎn)婦妊娠結(jié)局并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年1月—2013年6月收治的子癇前期產(chǎn)婦48例為研究對(duì)象，年齡24～37歲，平均31.6歲，孕周33+4～39+3周，平均(37+2)周，既往均體健，否認(rèn)高血壓病史，無內(nèi)分泌疾病史及凝血機(jī)制異常史，無精神疾病。48例產(chǎn)婦中，雙胎產(chǎn)婦6例，瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦12例，其余均為單胎初產(chǎn)婦。子癇診斷標(biāo)準(zhǔn)為血壓≥140/90 mmHg同時(shí)伴有尿蛋白(+)以上，其中輕度子癇前期30例、重度18例。

1.2 方法

將以上48例產(chǎn)婦隨機(jī)均分為2組，2組患者年齡、孕齡等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙胎及重度子癇前期者均各自隨機(jī)平分入2組。常規(guī)護(hù)理組24例患者接受包括常規(guī)宣教、護(hù)理評(píng)估、執(zhí)行醫(yī)囑、監(jiān)測(cè)血壓等護(hù)理措施，集束化護(hù)理組不僅給予常規(guī)護(hù)理，還綜合運(yùn)用一系列集束化深度護(hù)理操作來使患者得到最有效和滿意的診治與護(hù)理，避免嚴(yán)重并發(fā)癥。比較2組在產(chǎn)后出血、雙胎一胎死亡數(shù)、子癇、剖宮產(chǎn)數(shù)、早產(chǎn)、輕度轉(zhuǎn)重度者等方面的差異，以卡方檢驗(yàn)χ2為統(tǒng)計(jì)方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者入院以后均常規(guī)予以監(jiān)測(cè)、吸氧等對(duì)癥處理，并酌情鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿等，根據(jù)病情選擇陰道分娩或剖宮產(chǎn)等，出現(xiàn)子癇等并發(fā)癥者予積極搶救與治療、產(chǎn)后降壓抗炎等處理，患者均恢復(fù)良好。2組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局詳見表1，結(jié)果顯示，集束化護(hù)理組在產(chǎn)后出血、雙胎一胎死亡數(shù)、子癇、剖宮產(chǎn)數(shù)、早產(chǎn)、輕度轉(zhuǎn)重度者等方面的發(fā)生率較常規(guī)護(hù)理組更低(P<0.05)。

3 集束化護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

首先建立良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)理人員評(píng)估患者的受教育程度及社會(huì)文化背景等，選擇合適的心理護(hù)理途徑和溝通方式。告知患者子癇前期發(fā)病情況與診治方案及大多數(shù)預(yù)后良好的現(xiàn)實(shí)，使其勇敢面對(duì)疾病，能夠配合診治，情緒安定，在精神層面上減少對(duì)血壓的不良刺激。邀請(qǐng)治療成功的產(chǎn)婦現(xiàn)身說法，加強(qiáng)患者的信心，消除恐懼、煩躁、緊張等。

表1 2組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較 例

3.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸及胎心胎動(dòng)

根據(jù)病情遵醫(yī)囑測(cè)血壓，監(jiān)測(cè)血壓做到定部位、定時(shí)間、定血壓計(jì)和定體位，尤其是重度子癇前期者，血壓會(huì)突然變化。注意觀察患者有無腹痛、頭痛眼花、視物模糊等自覺癥狀。每日監(jiān)測(cè)胎心胎動(dòng)變化，適時(shí)NST監(jiān)測(cè)，勤觀察與巡視病房，并及時(shí)對(duì)患者行B超復(fù)查，動(dòng)態(tài)觀察胎盤羊水及胎兒宮內(nèi)情況。

3.3 相關(guān)治療配合

對(duì)于患者的主要治療是硫酸鎂，并且以地塞米松促胎肺成熟。首先告知硫酸鎂治療的必要性與長期性，告知藥物反應(yīng)及注意事項(xiàng)，硫酸鎂酌情選用泵入，控制滴速，以免輸液過快、加快心臟負(fù)擔(dān)，確保硫酸鎂1～2 g/h的進(jìn)藥速度。注意觀察患者膝反射、呼吸及尿量，防止硫酸鎂中毒，備好葡萄糖酸鈣以解毒。地塞米松一般2～3 d療程，肌注或靜脈推注，可減少胎兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生，其次是降壓治療，告知用藥目的方法及藥物副反應(yīng)，并監(jiān)測(cè)其服用完藥物為止。此外，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，定時(shí)送檢尿常規(guī)，取血查尿素氮、肌酐、電解質(zhì)等，并監(jiān)測(cè)腎功能等。

3.4 避免子癇、產(chǎn)后出血及雙胎一胎死亡

子癇是子癇前期發(fā)展的嚴(yán)重后果，處理不當(dāng)會(huì)危及產(chǎn)婦生命，發(fā)生腦出血、舌咬傷等，因此護(hù)理的最終目的是避免子癇發(fā)生。一般產(chǎn)婦在情緒激動(dòng)、疲勞、饑餓等應(yīng)激情況下易發(fā)生子癇，引起血壓波動(dòng)、血管痙攣，此時(shí)預(yù)防性處理極為重要。安排產(chǎn)婦居住環(huán)境相對(duì)安靜，可化解緊張煩躁情緒，并予及時(shí)降壓解痙治療，監(jiān)測(cè)胎心胎動(dòng)變化，尤其在進(jìn)入產(chǎn)程后，更加要注意預(yù)防措施，積極監(jiān)測(cè)血壓，縮短產(chǎn)程，與醫(yī)生密切配合、監(jiān)護(hù)，避免子癇發(fā)作，尤其在產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后半小時(shí)這些最易發(fā)生的時(shí)段。由于硫酸鎂有抑宮縮作用，子癇前期產(chǎn)婦產(chǎn)后往往子宮收縮不良，易引起產(chǎn)后出血，可予積極按摩子宮，服用卡前列甲酯栓、米索前列醇等，可以減少出血。雙胎最怕一胎突然死亡，重在預(yù)防，當(dāng)產(chǎn)婦有應(yīng)激情況發(fā)生，發(fā)生血壓大幅波動(dòng)時(shí)，即便已經(jīng)處理后血壓平穩(wěn)，仍須及時(shí)終止妊娠，因血管痙攣，雙胎加重病理，宜早不宜遲，也可減少醫(yī)療糾紛，這需要醫(yī)護(hù)密切配合。

3.5 降低剖宮產(chǎn)率和早產(chǎn)率

子癇前期不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，須根據(jù)病情、胎兒大小、產(chǎn)婦情況綜合判斷，但是科學(xué)有效的護(hù)理可以降低剖宮產(chǎn)率。首先，使患者消除非剖宮產(chǎn)不可的觀念，其次開展導(dǎo)樂分娩，注意產(chǎn)程變化，酌情人工破膜，縮短產(chǎn)程，同時(shí)在產(chǎn)程中不斷安慰鼓勵(lì)產(chǎn)婦，及時(shí)攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素，補(bǔ)充鐵和鈣劑，除全身水腫者外，不必限制食鹽，確保充足的體力，并控制血壓波動(dòng)，能有效降低剖宮產(chǎn)率，避免開腹手術(shù)痛苦。子癇前期產(chǎn)婦中不少是未足月者，因此需要盡可能延長孕周，一方面促胎肺成熟，另一方面還需要控制病情，使胎心胎動(dòng)穩(wěn)定，血壓變化少，硫酸鎂可以長期應(yīng)用，同時(shí)不斷支持患者，使其有信心配合并堅(jiān)持到孕足月，減少早產(chǎn)，亦減輕患方早產(chǎn)兒經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.6 健康教育

辦健康教育宣傳欄，張貼婦幼保健宣傳畫，發(fā)放孕產(chǎn)期健康教育處方，集中做好產(chǎn)科相關(guān)知識(shí)宣教。對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的生活和飲食指導(dǎo)的同時(shí)，注重出院指導(dǎo)和產(chǎn)后母嬰健康體檢。

4 討 論

集束化護(hù)理是運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理念，將目前已證實(shí)有效的一系列操作、深度護(hù)理等有機(jī)結(jié)合在一起，使患者住院期間獲得最好的處理，每個(gè)因素都能提高結(jié)局質(zhì)量，共同促進(jìn)比單純因素更有效果[1-3]，特別是在疑難危重疾病的護(hù)理中具有重要作用[4]。在產(chǎn)科領(lǐng)域，目前子癇前期仍是較為常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，其病理基礎(chǔ)是全身小動(dòng)脈痙攣，后果是引起子癇、產(chǎn)后出血、死胎、DIC等，甚至引起產(chǎn)婦死亡的嚴(yán)重后果。因此在常規(guī)臨床護(hù)理基礎(chǔ)上，可給予產(chǎn)婦心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、體位護(hù)理、相關(guān)配合、子癇前期特殊護(hù)理等，以促進(jìn)產(chǎn)婦順利分娩，降低圍生期子癇前期和子癇的發(fā)生率，尤其是重度子癇前期的護(hù)理得當(dāng)，更加可以保證產(chǎn)婦和胎兒的生命健康[5-8]。針對(duì)子癇前期，集束化護(hù)理有著良好效果。首先要加強(qiáng)心理護(hù)理，其次不應(yīng)僅注重宣教，也要加強(qiáng)各項(xiàng)護(hù)理操作常規(guī)，準(zhǔn)確測(cè)量血壓、準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出入量，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦病情、胎心胎動(dòng)變化，警惕應(yīng)激情況發(fā)生，預(yù)防性處理最重要，如及時(shí)降壓、鎮(zhèn)靜、解痙等，達(dá)到治療目的。注意危險(xiǎn)藥物硫酸鎂的應(yīng)用與護(hù)理[9]、剖宮產(chǎn)保留導(dǎo)尿管及如何預(yù)防感染的護(hù)理[10]、長時(shí)間臥床患者壓瘡的警惕與護(hù)理等[11]。陰道分娩要縮短產(chǎn)程，減少不良刺激，注意產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后危險(xiǎn)期等，剖宮產(chǎn)同樣適用。將以上各因素相互協(xié)作與配合、有機(jī)結(jié)合，可使患者順利分娩，避免不良后果[12-13]。但必須注意集束化護(hù)理手段絕非萬能，護(hù)理人員仍需與醫(yī)者相互配合，綜合診治及護(hù)理才能有最佳的效果[14]?？傊?，運(yùn)用集束化護(hù)理手段，可以改善子癇前期患者妊娠結(jié)局，避免嚴(yán)重并發(fā)癥，有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

[1] Schwarz E B, Parisi S M, Handler S M, et al. Clinical decision support to promote safe prescribing to women of reproductive age: a cluster-randomized trial[J]. Journal of General Internal Medicine, 2012, 27(7): 831.

[2] Srofenyoh E, Ivester T, Engmann C, et al. Advancing obstetric and neonatal care in a regional hospital in Ghana via continuous quality improvement[J]. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 2012, 116(1): 17.

[3] 張嵐, 宋婷婷, 戴世英, 等.集束化干預(yù)在護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2012, 27(22): 2038.

[4] 李蘭, 白冰.訪視會(huì)診與集束化護(hù)理方案在疑難危重患者護(hù)理管理中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)[J].美中國際創(chuàng)傷雜志, 2012(5): 63.

[5] 羅艷.妊娠期高血壓綜合征的不同護(hù)理處置效果的觀察[J].吉林醫(yī)學(xué), 2014, 35(5): 1106.

[6] 王雪茹.重度子癇前期的臨床護(hù)理體會(huì)[J].中國實(shí)用醫(yī)藥, 2013, 8(7): 205.

[7] 盧靈麗.妊娠期高血壓疾病子癇前期的護(hù)理[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013, 33(1): 140.

[8] 相春花.重度子癇前期患者護(hù)理探討[J].吉林醫(yī)學(xué), 2013, 34(28): 5896.

[9] 劉志芳, 李少棉, 潘美珠.集束化護(hù)理策略在高危藥物靜脈使用中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué), 2014(5): 769.

[10] 劉惠玲, 蔣紅云, 鄒愛萍, 等.集束化護(hù)理策略預(yù)防患者留置尿管期間相關(guān)性尿路感染的研究[J].臨床護(hù)理雜志, 2013(4): 57.

[11] 欒衛(wèi)紅, 王皓娟, 張慧萍, 等.臥床患者壓瘡危險(xiǎn)因素及集束化護(hù)理策略[J].健康之路, 2013, 12(3): 188.

[12] HAN Shanshan, Middleton P, Crowther C A. Exercise for pregnant women for preventing gestational diabetes mellitus[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online), 2012, 7(11): CD009021.

[13] Luitjes S H, Wouters M G, Franx A, et al. Study protocol: Cost effectiveness of two strategies to implement the NVOG guidelines on hypertension in pregnancy: An innovative strategy including a computerised decision support system compared to a common strategy of professional audit and feedback, a randomized controlled trial[J]. Implementation Science : IS, 2010, 5(6): 68.

[14] 吳密彬, 胡雁.集束化護(hù)理的誤區(qū)分析與正確應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志, 2013, 28(18): 84.