唐紅萍

(江蘇省啟東市人民醫(yī)院 感染管理科, 江蘇 啟東, 226200)

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是危急重癥患者集中的區(qū)域，也是發(fā)生醫(yī)院感染的高危病區(qū)。本院自2011年1月始對(duì)入住ICU的患者(包括轉(zhuǎn)出ICU 48 h內(nèi)的患者)進(jìn)行醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，現(xiàn)對(duì)2年的監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月—2012年12月入住本院綜合性ICU(包括轉(zhuǎn)出ICU 48 h內(nèi))的患者。依照江蘇省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心(NIQCC)的統(tǒng)一要求，按衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》(WS/T312-2009)開(kāi)展監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染專(zhuān)職人員每日到ICU，對(duì)入住患者進(jìn)行相關(guān)調(diào)查，轉(zhuǎn)出ICU患者由專(zhuān)人到相關(guān)科室隨診48 h。確診為醫(yī)院感染病例者，由經(jīng)治醫(yī)生填寫(xiě)“ICU醫(yī)院感染病例登記表”并上報(bào)感染管理科，專(zhuān)職人員將相關(guān)數(shù)據(jù)錄入MINKE軟件后進(jìn)行匯總分析并反饋給ICU, 對(duì)感染患者及時(shí)查找原因，制定有效干預(yù)防控措施，及時(shí)控制感染傳播。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照衛(wèi)生部2001版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，無(wú)明顯潛伏期入住ICU病房48 h后發(fā)生的醫(yī)院感染和轉(zhuǎn)出ICU 48 h內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染的病例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用MINKE醫(yī)院感染管理軟件系統(tǒng)，對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總分析后導(dǎo)入SPSS 18.0軟件，對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 ICU醫(yī)院感染率

2年間共有1 626例患者入住ICU, 確診醫(yī)院感染59例，62例次，感染發(fā)生率3.52%，例次感染率3.70%，患者日感染率發(fā)生率15.86%, 平均病情嚴(yán)重程度3.31分，根據(jù)ASIS法調(diào)整患者日感染率為4.80‰，例次日感染率16.67%, 調(diào)整日感染例次率5.04‰。ICU與全院醫(yī)院感染例次發(fā)生率比較，見(jiàn)表1?？ǚ綑z驗(yàn)比較全院醫(yī)院感染率與ICU感染率，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。

表1 ICU與全院醫(yī)院感染例次率比較

2.2 ICU醫(yī)院感染發(fā)生部位

ICU醫(yī)院感染部位以下呼吸道為主，高達(dá)94.91%, 顯著高于其他部位感染，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.3 ICU醫(yī)院感染病原菌

表2ICU醫(yī)院感染部位構(gòu)成比

感染部位感染例次數(shù)構(gòu)成比/%下呼吸道5995.16上呼吸道23.23血液11.61合計(jì)62100

62例次醫(yī)院感染患者共檢出病原菌89株，其中革蘭陰性桿菌68株，占76.41%, 革蘭陽(yáng)性球菌15株，占16.85%, 其他病原菌6株，占6.74%。主要的病原菌為泛耐藥的不動(dòng)桿菌，占全部菌株的23.60%; 其次是肺炎克雷伯桿菌18株，占20.22%; 第三位是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌8株，占8.99%; 鮑曼不動(dòng)桿菌及陰溝腸桿菌均為7株，占7.87%; 銅綠假單胞菌6株，占6.74%。見(jiàn)表3。

表3 ICU醫(yī)院感染病原菌的種類(lèi)及構(gòu)成比

2.4 器械使用率及器械相關(guān)感染率

ICU患者呼吸機(jī)使用率為38.33%, 導(dǎo)尿管使用率為92.82%, 中心靜脈導(dǎo)管使用率為42.85%; 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染及導(dǎo)管相關(guān)的血液感染率。見(jiàn)表4。

2.5 ICU醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析

統(tǒng)計(jì)發(fā)生醫(yī)院感染患者性別、年齡、住ICU時(shí)間、侵入性操作等相關(guān)因素。ICU醫(yī)院感染59例患者中，男45例，占76.27%, 女14例，占23.7%; 年齡組以中老年為主，其中<60歲患者27例，占45.76%，年齡≥60歲患者32例，占54.24%。住院時(shí)間≥10 d醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于<10 d的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表5。

3 討 論

3.1 醫(yī)院感染發(fā)病情況

2011年—2012年對(duì)綜合ICU患者監(jiān)測(cè)顯示, ICU醫(yī)院感染發(fā)生率為3.52%, 例次感染率為3.70%, 例次千日感染率為16.67‰, 調(diào)整后日感染例次率為5.04‰, 遠(yuǎn)低于章華萍[1]等報(bào)道的17.47%ICU醫(yī)院感染率，可能是本院處于農(nóng)村地區(qū)，一部分患者考慮經(jīng)濟(jì)原因要求盡早轉(zhuǎn)出ICU導(dǎo)致住ICU日相對(duì)減少所致；另一原因是本院ICU接收手術(shù)后麻醉復(fù)蘇患者較多，這類(lèi)患者多于入住48 h內(nèi)轉(zhuǎn)出，故本院ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率偏低。統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病情況與全院同期相比較，ICU醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于全院同期醫(yī)院感染發(fā)病率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]，分析原因與ICU患者較普通病區(qū)病情危重，侵入性操作多，患者抵抗力低，使用多種抗菌藥物等因素有關(guān)。

表4 ICU 3種類(lèi)型留置管道相關(guān)感染率

表5 ICU醫(yī)院感染單因素分析[n(%)]

3.2 醫(yī)院感染部位

62例次ICU醫(yī)院感染中，以下呼吸道感染為主，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[3-4]。下呼吸道感染與呼吸道的侵入性操作有關(guān)，ICU患者病情危重，大多數(shù)排痰不暢，或有氣管切開(kāi)、氣管插管、使用呼吸機(jī)，反復(fù)吸痰等侵入性操作，損傷了呼吸道天然免疫屏障，造成下呼吸道感染。因此應(yīng)提醒醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格掌握侵入性操作的適應(yīng)證，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，以減少呼吸道感染的發(fā)生。監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，ICU導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率(CAUTI)偏低，分析原因與臨床重視程度不夠，尿液標(biāo)本的送檢率較低，導(dǎo)致無(wú)癥狀菌尿的漏診有關(guān)，這也提醒作者今后應(yīng)關(guān)注ICU患者CAUTI的監(jiān)測(cè)，臨床應(yīng)做好置管護(hù)理。

3.3 醫(yī)院感染病原菌

本組資料顯示本院ICU醫(yī)院感染病原菌為G-桿菌為主，與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致[5]，主要以多重耐藥的不動(dòng)桿菌為主。G+球菌以MASA為主。常見(jiàn)病原菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重。提醒臨床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)送檢病原學(xué)標(biāo)本，在選擇抗菌藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀，細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果合理用藥，尤其是高效廣譜抗菌藥物，在使用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染者，立即爭(zhēng)取隔離措施，以有效控制感染。

3.4 器械使用率及器械相關(guān)感染率

2年監(jiān)測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)，ICU患者呼吸機(jī)使用率為38.33%，導(dǎo)尿管使用率為92.82%，中心靜脈導(dǎo)管使用率為42.85%。ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)例次千日感染率為29.45‰，VAP為ICU醫(yī)院感染首位，與張莉利等[6]報(bào)道類(lèi)似。分析原因?yàn)镮CU患者氣管切開(kāi)或氣管插管和機(jī)械通氣患者較多，使用呼吸機(jī)輔助呼吸、吸痰等多種侵入性操作和創(chuàng)傷性治療為外源性感染增加了機(jī)會(huì)，而病房環(huán)境、空氣污染、器械污染、消毒隔離措施不嚴(yán)密亦可造成病房菌的間接傳播引起醫(yī)院感染。因此，要求臨床醫(yī)務(wù)人員必須采取針對(duì)性干預(yù)措施，加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)管道的管理，病情穩(wěn)定時(shí)盡早撤機(jī)，減少侵襲性操作，嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程；加強(qiáng)口腔護(hù)理，置患者于半臥位；感染患者根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素；加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒，防止外源性感染，只有采取集束性護(hù)理措施才能有效降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。值得一提的是，連續(xù)2年的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)呈下降趨勢(shì)，其中2011年為31例次，例次千日感染率40.79‰，2012年為11例，例次千日感染率16.52‰。分析原因與能及時(shí)地采取集束化干預(yù)措施有很大的關(guān)系。感染管理科通過(guò)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)2011年VAP發(fā)生率持續(xù)處于較高水平，及時(shí)匯總分析反饋至科室，協(xié)助積極查找易感因素，加強(qiáng)培訓(xùn)，經(jīng)落實(shí)無(wú)菌操作技術(shù)、半臥位、合理用藥、手衛(wèi)生等集束性干預(yù)措施，2012年ICU VAP發(fā)生率明顯下降。本組資料ICU醫(yī)院感染單因素分析得出，氣管切開(kāi)、深V導(dǎo)管、住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和入ICU病情是ICU醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。年齡越大，基礎(chǔ)疾病越多，住ICU時(shí)間越長(zhǎng)等患者，醫(yī)院感染發(fā)病率越高，與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致[7]。老年患者免疫功能減退，抵抗力差且患者嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病加上侵入性操作等極易發(fā)生醫(yī)院感染，其他因素如住院時(shí)間長(zhǎng)，病情相對(duì)較重，抗感染能力低下、氣管切開(kāi)、吸痰等侵入性操作，亦可增加感染機(jī)會(huì)，所以盡量縮短患者在ICU的住院時(shí)間，是降低感染率的重要環(huán)節(jié)。

綜上所述，連續(xù)2年的ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，基層醫(yī)院綜合ICU是醫(yī)院感染的高發(fā)病區(qū)，下呼吸道感染居多，VAP尤其突出，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，VAP發(fā)生率為15%～60%，死亡率為25%～76%[8]，是導(dǎo)致ICU患者高死亡率的重點(diǎn)因素之一。應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注年齡大，住院時(shí)間長(zhǎng)、侵入性操作多的高?；颊撸槍?duì)性地采取VAP集束化干預(yù)策略，有效降低VAP的發(fā)生率，從而降低ICU醫(yī)院感染發(fā)生率。

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