陳雪瑩, 張衛(wèi)星

(1. 新疆維吾爾自治區(qū)庫車縣人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科; 2. 新疆維吾爾自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院體檢中心, 新疆 庫車, 842000)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的肺實(shí)質(zhì)感染性疾病，其中也包括入院時(shí)處于潛伏期的肺炎。CAP是一種常見病、多發(fā)病，在各個(gè)年齡段均可發(fā)病，根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，美國每年約有3 000 000～5 600 000例CAP患者發(fā)病，超過1 000 000人次需要入院進(jìn)行治療，而住院患者的平均病死率為8%～16%。中國每年的CAP病例數(shù)超過2 500 000例，死亡病例約125 000例[1]，CAP已成為威脅人類健康的重要感染性疾病之一。細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體均是CAP患者的主要病原體，雖然CAP的病原體對常用抗感染素的耐藥率低于醫(yī)院獲得性肺炎[2]，但其病原體的分布和耐藥性受地區(qū)、年齡、病情等級、季節(jié)等多種相關(guān)因素的影響，存在著較大的差異[3]。近年來，CAP患者中肺炎支原體(Mp)和肺炎衣原體(Cp)的感染率不斷上升，這也使臨床治療難度上升。因此，Mp和Cp感染與CAP的治療和患者預(yù)后關(guān)系已成為該領(lǐng)域的焦點(diǎn)問題。本研究針對聯(lián)合檢測Mp和Cp對CAP患者的臨床意義進(jìn)行了觀察和分析，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月—2013年12月1500例CAP患者作為研究對象，納入患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會于2006年制定的CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中，男837例，女663例，患者年齡4～79歲，平均(36.92±19.28)歲，所有患者均為在出現(xiàn)首發(fā)癥狀7 d內(nèi)來院就診。

1.2 方法

在應(yīng)用抗生素藥物進(jìn)行治療前，采集納入患者的咽拭子標(biāo)本，應(yīng)用PCR熒光檢測試劑盒(由廣東達(dá)安基因股份有限公司生產(chǎn))采用PCR體外擴(kuò)增法對標(biāo)本中的Mp和Cp DNA進(jìn)行檢測，核酸擴(kuò)增儀由瑞士羅氏公司生產(chǎn)，各項(xiàng)操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。同時(shí)對患者的咽拭子標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，分離致病菌后進(jìn)行菌株鑒定(應(yīng)用API鑒定板條進(jìn)行鑒定)。對納入患者的抗感染治療方案和治愈率進(jìn)行觀察和比較，治愈標(biāo)準(zhǔn)為肺炎相關(guān)臨床癥狀全部消失，胸部影像學(xué)檢測結(jié)果正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行處理，以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 CAP患者的病原體分布情況

經(jīng)檢測，本組患者的病原體分布以Mp、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和Cp的比例最大，而患者的感染類型以2種病原體感染的比例最多，見表1。

表1 CAP患者病原體分布情況 [n(%)]

2.2 CAP患者抗感染藥物的選擇及治療效果的比較

在本組患者的治療過程中，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的使用頻率最高，其次為氟喹諾酮類抗菌藥物和大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，見表2。

表2 CAP患者抗感染藥物的選擇情況[n(%)]

2.3 不同抗感染治療方案的治療效果比較

單獨(dú)應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的患者的治愈率為56.1%(285/508), 而應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類抗菌藥物治療的患者的治愈率為66.0%(406/615), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 不同感染類型CAP患者的治療效果比較

在治療Mp或Cp單純感染時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物與應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類抗菌藥物治療的患者治愈率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在治療細(xì)菌合并Mp或Cp感染時(shí)，應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類抗菌藥物的患者治愈率顯著高于單獨(dú)應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物(P<0.05)，見表3。

表3 不同感染類型CAP患者的治療效果比較[n(%)]

3 討 論

CAP是一種發(fā)病率和致死率較高、對患者身心健康威脅較大的感染性疾病，能夠引發(fā)CAP的病原體種類非常多，而確定和鑒別病原微生物又需要較長的時(shí)間，這也給臨床醫(yī)生利用經(jīng)驗(yàn)性用藥方式CAP進(jìn)行治療帶來了不小的考驗(yàn)。CAP患者如得不到及時(shí)、有效的抗菌藥物治療，患者則可能快速出現(xiàn)膿毒血癥癥狀，最終引發(fā)多器官功能衰竭而死亡[4-5]。CAP患者的病原體分布存在較大的差異，患者年齡、國家、地區(qū)等因素均可造成病原體分布的顯著差異，有研究[6]結(jié)果顯示，兒童CAP最常見的病原體主要包括細(xì)菌、病毒及支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等非典型病原，其中肺炎鏈球菌和呼吸道合胞病毒的檢出率最高，而且兒童的年齡越小，病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)越大且住院時(shí)間越長，而老年CAP患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果則多不典型，患者多合并有2種甚至更多的基礎(chǔ)疾病，其病原體以Mp最為常見，而吸煙、多種慢性基礎(chǔ)疾病、低白蛋白等因素均為老年CAP發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。近年來，Mp、Cp在CAP患者中的檢出率呈現(xiàn)上升的趨勢[8]，而且臨床還存在普通培養(yǎng)無法檢出的問題，因此，這2種病原體引發(fā)的CAP極易在臨床上出現(xiàn)漏診和誤診現(xiàn)象。Mp感染可引發(fā)人類嚴(yán)重的呼吸道損害和多種肺外并發(fā)癥，急性呼吸道感染伴肺炎是Mp感染的典型癥狀。Mp是引發(fā)兒童CAP的常見病原體，其占比可達(dá)到10%～30%，而且CAP的嚴(yán)重程度與Mp感染后的炎癥反應(yīng)強(qiáng)度具有相關(guān)性，炎癥反應(yīng)越強(qiáng)，其臨床癥狀和影像學(xué)改變也就越顯著[9]。Mp感染的致炎機(jī)制目前尚未闡明，但是學(xué)術(shù)界傾向于Mp主要是通過呼吸道上皮細(xì)胞黏附、直接損害和間接免疫等3種途徑引發(fā)CAP[10]。Mp對一般的抗生素均比較敏感，治療效果良好，但是如果沒有得到有效的抗感染治療時(shí)，患者同樣也會出現(xiàn)呼吸衰竭等危重癥狀，甚至可發(fā)生死亡。近年來，由Mp感染引發(fā)的CAP呈現(xiàn)出了發(fā)病年齡提前、肺外并發(fā)癥多樣、發(fā)病率上升等新的特點(diǎn)[11]。衣原體是一種特異性地寄生在細(xì)胞內(nèi)的病原微生物，能夠引起急性感染也可導(dǎo)致多種慢性炎癥疾病，衣原體的持續(xù)性感染可導(dǎo)致宿主發(fā)生嚴(yán)重的后遺癥[12]。Cp是引起呼吸道感染的常見病原體之一，已被公認(rèn)為能夠誘發(fā)兒童哮喘急性發(fā)作的重要因素[13]，還有大量研究證實(shí)，Cp感染是急性心肌梗死發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。Cp對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物比較敏感，患者的預(yù)后情況通常較好，年幼患兒的癥狀通常較輕，而重癥肺炎衣原體肺炎多見于年長的患兒，血沉異常增快、肺下葉發(fā)生大葉性病變的患者發(fā)生重癥肺炎支原體肺炎的風(fēng)險(xiǎn)較高[15]。β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類是臨床上針對CAP常用的抗感染藥物，其中，以β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類或2者聯(lián)合用藥的應(yīng)用頻率最高，在用藥時(shí)，使用劑量通常比較謹(jǐn)慎，但也存在個(gè)別不合理用藥現(xiàn)象[16]。相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究[17]結(jié)果顯示，大環(huán)內(nèi)酯與喹諾酮療法的全因死亡率無顯著性差異，但喹諾酮療法的治療失敗率和微生物學(xué)失敗率較低，而且總體不良反應(yīng)事件和因不良反應(yīng)而中止用藥的事件均較少。本研究結(jié)果顯示，本組CAP患者的病原體分布以Mp、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和Cp的比例最大，而感染類型以2種病原體感染的比例最多，說明在CAP患者中Mp和Cp的感染率較高, 2種病原體的混合性感染是CAP患者的主要感染類型。

在本組患者的治療過程中, β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的使用頻率最高，應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類藥物治療的患者的治愈率顯著高于單獨(dú)應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類藥物的患者(P<0.05), 在治療Mp或Cp單純感染時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類藥物與應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類藥物治療的患者治愈率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 在治療細(xì)菌合并Mp或Cp感染時(shí)，應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類藥物的患者治愈率顯著高于單獨(dú)應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類藥物(P<0.05), 說明β-內(nèi)酰胺類藥物是治療CAP過程中的常用藥物，應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類藥物的抗感染方案可提高患者的治愈率，特別是在有細(xì)菌合并Mp或Cp感染時(shí)，可發(fā)揮顯著的療效，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)Mp或Cp的檢測結(jié)果選擇合理、有效的治療方案。綜上所述, Mp和Cp感染在CAP患者中比較多見，患者的主要感染類型是2種病原體的混合性感染，在治療的過程中, β-內(nèi)酰胺類藥物是常用藥物，應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類藥物的抗感染方案可提高患者的治愈率，特別是在有細(xì)菌合并Mp或Cp感染時(shí)，可發(fā)揮顯著的療效，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)Mp或Cp的檢測結(jié)果合理、有效地選擇抗感染治療方案。

[1] 高鵬, 熊旭東. 社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)診治進(jìn)展[J]. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2013, 23(2): 113.

[2] 劉向欣, 尹素鳳, 劉運(yùn)秋. 醫(yī)院與社區(qū)獲得性肺炎患者病原菌分布及耐藥性分析[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2013, 40(23): 4469.

[3] 劉向欣, 劉運(yùn)秋, 尹素鳳. 社區(qū)獲得性肺炎病原體分布及致病菌耐藥性的變化[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2013, 40(24): 4517.

[4] Ribeiro C F, Ferrari G F, Fioretto J R. Antibiotic treatment schemes for very severe community-acquired pneumonia in children: a randomized clinical study[J]. Rev Panam Salud Publica, 2011, 29(6): 444.

[5] Viasus D, Garcia-Vidal C, Gudiol F, et al. Statins for community acquired pneumonia: current state of the science[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2010, 29(2): 143.

[6] 李琳, 張穎. 兒童社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)研究進(jìn)展[J]. 職業(yè)與健康, 2013, 29(11): 1390.

[7] 劉青. 老年社區(qū)獲得性肺炎臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(13): 3101.

[8] Cho M C, Kim H, An D, et al. Comparison of sputum and nasopharyngeal swab specimens for molecular diagnosis of Mycophasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, and Legionella pneumophila[J]. Ann Lab Med, 2012, 32(2): 133.

[9] 王貴清, 王立波. 肺炎支原體致炎癥機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2013, 11(24): 152.

[10] 楊利俊, 王鑫, 陳華. 肺炎支原體致病機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 疾病監(jiān)測與控制, 2013, 7(4): 223.

[11] 劉燕子, 劉偉. 支原體肺炎治療研究進(jìn)展[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2013, 33(21): 122.

[12] 胡艷群, 賀慶芝, 吳移謀. 衣原體持續(xù)性感染的分子機(jī)制研究進(jìn)展[J].細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志, 2013, 29(12): 1333.

[13] 楊明生, 錢俊華, 丁興紅, 等. 肺炎衣原體感染與兒童哮喘急性發(fā)作的關(guān)系研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(13): 3182.

[14] 崔耀剛, 呂小寧, 何志奇. 肺炎衣原體感染與急性心肌梗死關(guān)系的研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(15): 3611.

[15] 陳銳, 劉偉, 劉建平, 等. 肺炎衣原體肺炎發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2011, 49(20): 39.

[16] 楊新懷, 歐煥嬌, 劉舜莉, 等. 社區(qū)獲得性肺炎患者抗菌藥物使用情況分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2013, 33(18): 1537.

[17] 王明華, 賈雪冬, 劉明亮. 大環(huán)內(nèi)酯與喹諾酮治療社區(qū)獲得性肺炎隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析[J]. 國外醫(yī)藥: 抗生素分冊, 2013, 34(4): 161.