王紅 侯靜 李呈龍 王曉存 石秋霞 侯曉彤 賈明

·論著·

妊娠合并心血管疾病體外循環(huán)手術臨床研究

王紅 侯靜 李呈龍 王曉存 石秋霞 侯曉彤 賈明

目的總結近年妊娠合并心血管病在體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB)下行開胸心臟外科手術的風險情況、體外轉(zhuǎn)機及術后處理方法和可能對預后的影響。方法回顧性分析2009年11月至2013年10月期間，體外循環(huán)下開胸心臟外科手術的16例妊娠合并心血管病患者的臨床資料并分為存活(n=13)及死亡(n=3)組進行比較。結果存活組左心室射血分數(shù)(59±14)%，轉(zhuǎn)機時間(107±53)min，死亡組左心室射血分數(shù)(38±16)%，轉(zhuǎn)機時間(215±109)min,差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.04,P=0.03)?；颊唧w外循環(huán)心臟手術后均立即入心外ICU，存活組入ICU時SOFA評分(9.07±2.50)低于死亡組(12.67±3.51，P=0.05)。存活組1例術前ECMO輔助，因術后并發(fā)癥死亡組均放置了機械輔助裝置。結論妊娠心臟外科手術治療對患者及胎兒風險均高，術前應盡可能評價和控制危險因素，術中術后的嚴密監(jiān)測及積極防治心衰或其他臟器并發(fā)癥非常重要。

妊娠；心血管手術；體外循環(huán)

由于孕婦特殊的血流動力學改變,各種心臟病會隨孕期推進進行性加重,如果不干預,心臟功能惡化會嚴重威脅孕產(chǎn)婦生命安全。同時，體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)心臟病手術也隨著妊娠而難度加大，手術病死率增高，或者因為麻醉、轉(zhuǎn)機及術前/后治療等，嚴重影響胎兒的存活和娩出[1]。隨著CBP及監(jiān)護技術水平的發(fā)展，我院近年來救治妊娠合并心血管疾病例數(shù)大幅增長，尤其是發(fā)生心功能不全最終轉(zhuǎn)診我院、突發(fā)主動脈夾層非外科手段無法控制的患者。本文回顧性分析16例患者的臨床資料，探討影響妊娠合并心血管疾病患者CBP心臟手術預后的因素、總結手術療效和監(jiān)護經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年11月至2013年10月收治的，妊娠合并心血管疾病并接受CBP下開胸心臟外科手術患者16例，因血流動力學影響不同，分娩3 d之內(nèi)者納入分析，3 d之后新出現(xiàn)的心血管疾病患者除外。4例先天性心臟病(包括左心室流出道狹窄梗阻，主動脈瓣發(fā)育不良及主動脈瓣二瓣畸形)、3例主動脈夾層伴有主動脈瓣大量反流、2例風濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病、2例感染性心內(nèi)膜炎(二尖瓣脫垂或穿孔，腱索斷裂)并菌栓形成、2例機械瓣膜置換術后瓣膜血栓卡瓣、2例左心房黏液瘤、1例主動脈根部瘤并主動脈瓣、二尖瓣反流。除1例風心病(死亡)和1例主動脈夾層患者(存活)外均為初產(chǎn)婦，按預后分為存活組(n=13)及死亡(n=3)組進行比較。見表1。

表1 患者疾病分布情況 例

1.2 手術操作方法 所有病例術前均經(jīng)過全院病歷討論，對手術時機、手術方式和術后并發(fā)癥的應對進行估計。單獨心臟手術，或剖宮產(chǎn)結束同時的心臟手術均在氣管插管輔助呼吸，全身麻醉下進行[2]。正中開胸，常規(guī)建立CPB和常規(guī)超濾?？紤]終止妊娠的患者深低溫停循環(huán)，保留胎兒的取左側(cè)臥位，避免低溫，灌注流量90～100 ml/kg，術中維持平均動脈壓>65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，監(jiān)測胎心。剖宮產(chǎn)術或終止妊娠手術均按產(chǎn)科常規(guī)處理，與心臟手術同時則采用心臟手術所需麻醉方式。實施心外手術的術者均為主刀例數(shù)過千的經(jīng)驗術者。

2 結果

2.1 患者一般情況 2組NYHA心功能分級見表2。共有8例妊娠28周以下，6例存活，2例死亡。其中4例主動要求終止妊娠，2例心臟手術后發(fā)現(xiàn)胎兒死亡，2例(孕21周、26周)心臟手術后繼續(xù)妊娠。余8例患者孕周在28周以上(表2)。超聲心動圖測量的術前最良好數(shù)值見表2，死亡組左心室射血分數(shù)(LVEF)低(P=0.04)，雖然存活組左心房徑和肺動脈壓較死亡組數(shù)值低，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 手術情況 除1例剖宮產(chǎn)后卡瓣患者，存活組：5例先行心臟手術(41.67%)，后剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)，4例剖宮產(chǎn)分娩時開始心臟手術(33.33%)，3例剖宮產(chǎn)或終止妊娠后行心臟手術(25.00%)；死亡組：1例剖宮產(chǎn)分娩時開始心臟手術，2例終止妊娠時心臟手術。術中轉(zhuǎn)機時間存活組為(215±109)min，死亡組(107±53)min(P>0.05)；阻斷時間2組分別為(86±36)min和(75±41)min。見表2。

表2患者一般情況和CBP時間及超濾量

項目存活組(n=13)死亡組(n=3)P值年齡(歲)28±428±30.94孕周(周) 25±11*24±30.81心律失常(例)21NYHA心功能(例) Ⅰ11 Ⅱ50 Ⅲ50 Ⅳ22超聲心動圖 LA(mm)43±2265±340.20 LV(mm)48±1457±180.38 LVEF(%)59±1438±160.04 肺動脈壓(mmHg)41±2266±240.14轉(zhuǎn)機時間(min)107±53215±1090.03阻斷時間(min)75±4186±360.68超濾液體量(ml)2527±10213333±18930.33

注：LA：左心房；LV：左心室；*除外產(chǎn)后卡瓣患者

2.3 術后情況 術后立即入心外ICU，孕產(chǎn)婦存活率81.25%。死亡患者入ICU時SOFA評分高于存活患者(P=0.05)，并發(fā)癥也明顯多(P<0.01)。發(fā)生心衰或圍術期心梗的存活組有3例，死亡組有3例，為維持心肺功能，存活組1例“風濕性瓣膜病，產(chǎn)后，機械瓣卡瓣，心功能IV級，肺動脈高壓”患者術前以體外膜肺氧和(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)輔助，死亡組1例“風濕性瓣膜病，二尖瓣狹窄合并關閉不全，主動脈瓣狹窄，心功能Ⅳ級”患者術后以主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)加ECMO輔助；存活組中有1例術后肺栓塞，未予溶栓，未發(fā)現(xiàn)腦卒中，死亡組2例并發(fā)肺部感染；出現(xiàn)以肌酐明顯升高為表現(xiàn)的腎功損害患者存活組1例，為“主動脈夾層，高血壓Ⅲ期，左腎切除術后”，死亡組2例，分別為“二尖瓣機械瓣卡瓣，心功能Ⅳ級，房顫”和“馬方綜合征，主動脈夾層，急性心肌梗死，肺部感染”，后2例不能靠藥物恢復而使用了連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)；肝功明顯異?；蚋吣懠t素血癥2組各1例，均靜脈給予支鏈氨基酸、新鮮血漿、血小板懸液和補充人血白蛋白；術后膿毒癥存活組1例，死亡組2例，均分娩或終止了妊娠，在進行細菌培養(yǎng)同時給予廣譜抗生素聯(lián)合使用并且在衡量心排血量和外周阻力基礎上進行液體復蘇和使用血管活性藥物；2組均無出血并發(fā)癥和腦并發(fā)癥。存活組患者在心外ICU住院時間(1.7±0.9)d短于死亡組(11.3±8.3)d(P<0.01)。見表3。

2.4 胎兒情況 存活患者2例要求終止妊娠，2例胎兒死亡，余產(chǎn)健康新生兒。死亡患者2例要求終止妊娠，1例由于心功能極差，28周時行剖宮產(chǎn)分娩加心臟手術，發(fā)生新生兒窒息。除外自行決定終止妊娠的胎/新生兒存活率為83.33%。見表3。

表3 患者并發(fā)癥、生命支持手段及新生兒情況

3 討論

妊娠合并心血管疾病的發(fā)生率雖然不太高，但是導致孕產(chǎn)婦死亡非產(chǎn)科因素的首位原因[3]。胎兒發(fā)育成熟時(28周)可以先施行剖宮產(chǎn)術或同時行剖宮產(chǎn)術和心臟手術；對胎兒未發(fā)育成熟的孕婦可以施行心臟手術，術后保胎至胎兒成熟[4,5]。我們的結果也提示胎兒發(fā)育成熟者本人和胎/新生兒預后較好。

既往文獻報道術前充分控制危險因素或避免急診手術對孕婦的預后至關重要[6]，2001年發(fā)表的Cardiac Disease in Pregnancy(CARPREG)評分隨著時代進步已顯示出其局限性[7]。2011年歐洲心臟病學會發(fā)布《妊娠期心血管疾病治療指南》將危險分為4級，其中Ⅳ級屬妊娠禁忌，包括肺動脈高壓、嚴重心室功能下降(LVEF<30%，NYHA Ⅲ～Ⅳ)、重度二尖瓣/主動脈瓣狹窄、主動脈>45 mm的馬方綜合征、主動脈>50 mm主動脈瓣相關的主動脈疾病[8]。本研究的患者病因不同，13例存在妊娠禁忌，我們也發(fā)現(xiàn)死亡組患者心功能明顯低下，左心房徑大和肺動脈壓較高，后兩者未達到統(tǒng)計學差異與例數(shù)少有關。在本研究的死亡組中，2例為心功能Ⅳ級的心衰合并嚴重感染，雖然感染得到了一定程度的改善，但術前低LVEF在監(jiān)護室未能控制，加上另1例主動脈夾層急診手術，都必需行剖宮產(chǎn)或終止妊娠；若不立即接受CBP下開胸心臟外科手術，孕產(chǎn)婦也幾乎沒有生存可能。所以這些患者沒能充分控制危險因素，術后均繼發(fā)了多臟器衰竭。

孕婦心臟外科CPB 技術與常規(guī)CPB 技術有較大的不同，多數(shù)報道CPB 期間盡量使用常溫CPB，高流量、較高平均動脈壓和搏動灌注，避免胎兒氧供應不足[5,9]，本研究CPB方法確保了手術期間胎兒的氧供應，所以存活組有2例患者先行心臟手術，10余周后剖宮產(chǎn)新生兒正常，胎兒的存活率與國外研究相同[5]。我們也發(fā)現(xiàn)死亡組CPB轉(zhuǎn)機時間較長，遠遠長于既往報道[5，6,10]，這與患者病情危急有關，是手術難度大造成轉(zhuǎn)機時間長。即使這樣，本組回顧孕產(chǎn)婦存活率也達到了81.25%，接近國外報道[5]。

本研究有3例(存活)在剖宮后1個月左右行心臟手術，在心外ICU時心血管系統(tǒng)受妊娠影響已幾乎消失。大部分患者術后監(jiān)護時處于妊娠中或子宮收縮期、孕產(chǎn)期特殊的循環(huán)狀態(tài)，加之手術中滲漏到外周的大量組織間液，不但妊娠期出現(xiàn)的一系列心血管系統(tǒng)變化不能立即恢復到孕前狀態(tài)，還有可能加重紊亂。本研究16例患者術后入心外ICU時SOFA評分均值達到了9.75，對于這樣危重的患者，我們監(jiān)護體會有：(1)充分了解患者的病情變化過程，多科室專家共同協(xié)作，認真制定個體化方案，繼續(xù)妊娠者由產(chǎn)科醫(yī)生及心外科醫(yī)生共同監(jiān)護；(2)嚴密監(jiān)測生命體征，每日觀察心、腎、肝、腦等臟器功能；(3)孕婦血液處于高凝狀態(tài)，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，血漿纖維蛋白原明顯增加，妊娠晚期及產(chǎn)褥早期凝血活酶、凝血酶原也增高，雖有利于減少產(chǎn)后出血，但也可促進血栓形成。我們根據(jù)術式及患者情況實時監(jiān)測血小板、血栓彈力圖、激活的全血凝固時間、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、INR、D-dimer、纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物等，有效地避免了出凝血問題；(4)心衰是這類患者出現(xiàn)最多的并發(fā)癥，我們定期復查心臟彩超，采用PICCO、S-G導管等實時監(jiān)測血流動力學變化，根據(jù)動脈壓、引流量和尿量每小時調(diào)整血管活性藥、利尿劑和機械通氣參數(shù)并且及時、有效地控制心律失常，這樣多手段的循環(huán)系統(tǒng)支持保證了患者的平穩(wěn)過渡；(5)體外生命支持越來越多地應用于危重癥患者搶救，我們也借助 ECMO、CRRT等支持手段預防和矯治這些患者的多臟器衰竭。通過此病例回顧，我們認為及時建立體外生命支持可能獲得良好效果。

綜上所述，妊娠心臟外科手術治療風險高，術前應充分評價和控制危險因素、采用特殊CPB 技術、術中術后要嚴密監(jiān)測孕婦/胎兒的生命體征和凝血狀態(tài)及積極防治心衰或其他臟器并發(fā)癥。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.012

100029 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院-北京市心肺血管疾病研究所 心臟外科危重癥中心

賈明，100029 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院-北京市心肺血管疾病研究所 心臟外科危重癥中心；

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2013-12-11)