趙燕 趙延濤 王國強(qiáng) 宋耕

·論著·

糖尿病患者術(shù)中應(yīng)用肝素預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障的臨床觀察

趙燕 趙延濤 王國強(qiáng) 宋耕

目的探討糖尿病患者術(shù)中應(yīng)用肝素預(yù)防后發(fā)障的效果。方法對2011年7月至2012年12月在行白內(nèi)障手術(shù)的糖尿病患者108眼隨機(jī)分為試驗組(50眼)組和對照組(58眼)，在超聲乳化術(shù)中，試驗組在BSS液中加入50 U/ml的肝素，對照組用BSS液進(jìn)行水分離，觀察并比較2組術(shù)后角膜、前房反應(yīng)、眼壓及晶狀體后囊混濁情況。結(jié)果術(shù)后6個月試驗組發(fā)生后囊混濁6眼，其中有1眼例后囊混濁2級，5眼后囊混濁1級；對照組發(fā)生后囊混濁26眼，其中有7眼后囊混濁2級，19眼后囊混濁1級。試驗組后囊混濁發(fā)生率及嚴(yán)重程度明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論糖尿病患者行白內(nèi)障手術(shù)中水分離液應(yīng)用肝素可減少早期前房反應(yīng)，并降低后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

糖尿??；肝素；白內(nèi)障；超聲乳化術(shù)

隨著白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的日益普及，對糖尿病性白內(nèi)障進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶體植入術(shù)已成為常規(guī)手術(shù)，雖然超聲乳化術(shù)具有切口小、術(shù)后并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)，但白內(nèi)障術(shù)后后囊混濁已成為影響糖尿病患者術(shù)后遠(yuǎn)期視力恢復(fù)的突出問題。許多臨床資料顯示，糖尿病患者行白內(nèi)障手術(shù)后發(fā)生后囊混濁的發(fā)生率為10.0%～57.7%，且隨時間的推移而增加[1]。亦有報道術(shù)中應(yīng)用肝素可以減輕手術(shù)操作造成的眼部組織炎性反應(yīng)，并有效的降低后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[2]。為探討白內(nèi)障術(shù)中應(yīng)用肝素對糖尿病患者發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)將2011年7月至2012年12月在我院行白內(nèi)障手術(shù)的糖尿病患者108眼分為2組，試驗組50眼，其中男18眼，女32眼；年齡56～78歲，平均69歲。對照組58眼，其中男22眼，女36眼；年齡57～81歲，平均72歲。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)我院眼科住院患者，同一治療組完成手術(shù)。(2)患者有糖尿病病史，且術(shù)前空腹血糖均在7.5 mmol/L以下。(3)植入愛爾康折疊型人工晶體。

1.3 手術(shù)方法 取平臥位，表面麻醉，做角膜緣的隧道式切口及輔助切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離(試驗組用含有50 U/ml的肝素BBS液，對照組用BBS液，水分離液量均為5 ml)，注入黏彈劑超聲乳化吸除晶體核，助吸殘留皮質(zhì)及黏彈劑，后囊拋光，植入人工晶體。吸除前房內(nèi)的黏彈劑、色素及有機(jī)雜質(zhì)，閉合手術(shù)切口，術(shù)畢。

1.4 術(shù)后處理 (1)術(shù)畢涂妥布霉素/地塞米松眼膏，并給予慶大霉素注射液2萬U+地塞米松注射液1 mg半球后注射。(2)局部妥布霉素/地塞米松滴眼液點(diǎn)術(shù)眼6次/d，普拉洛芬滴眼液點(diǎn)術(shù)眼4次/d，復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)術(shù)眼2次/d。(3)如遇前房滲出嚴(yán)重者，隔日地塞米松注射液1mg半球后注射。

1.5 術(shù)后觀察 分別于手術(shù)后1、3、7、14 d和1、3、6個月在裂隙燈顯微鏡下觀察并比較兩組術(shù)眼的角膜、前房反應(yīng)、眼壓及晶狀體后囊混濁度情況。后囊混濁分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：后囊無混濁；1級：后囊輕度混濁，眼底能看清；2級：后囊中度混濁，眼底部分模糊；3級：后囊明顯混濁，眼底不能窺見或周邊部環(huán)狀皮質(zhì)增生[3]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 計數(shù)資料采用確切概率法和χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后角膜反應(yīng) 術(shù)后7 d內(nèi)2組均有不同程度的角膜水腫，經(jīng)藥物處理后均在7 d內(nèi)消失。術(shù)后隨診6月，角膜均透明。

2.2 術(shù)后前房反應(yīng) 術(shù)后第1天試驗組有6眼(12.0%)出現(xiàn)前房反應(yīng)(Tyndall≥+)，對照組32眼(55.2%)出現(xiàn)前房反應(yīng)(Tyndall≥+)，術(shù)后第1天2組間前房反應(yīng)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后14 d。

2.3 眼壓 術(shù)后第1、3、7天由同一人在同一時間測定眼壓，每天2次，取平均值，結(jié)果2組眼壓均在正常范圍。

2.4 后囊混濁情況 術(shù)后1月內(nèi)試驗組僅發(fā)生3眼后囊混濁1級，對照組5眼后囊混濁1級，1眼后囊混濁2級后囊混濁發(fā)生率2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后12個月試驗組發(fā)生后囊混濁6眼，其中有1眼例后囊混濁2級，5眼后囊混濁1級；對照組26眼，其中有,7眼后囊混濁2級，19眼后囊混濁1級。試驗組后囊混濁發(fā)生率及嚴(yán)重程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=3.7271，P<0.05)。見表1、2。

表1 2組術(shù)后1個月后囊混濁程度比較 眼(%)

表2 2組術(shù)后6個月后囊混濁程度比較 眼(%)

3 討論

隨著生活水平的提高，糖尿病已成為我國的一種常見病，而白內(nèi)障患者中糖尿病患者所占比例也不斷地增加，由于其特有的病理生理特點(diǎn)[4]，其白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥等一直是眼科醫(yī)生所關(guān)心和研究的問題。后發(fā)性白內(nèi)障是指白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后或晶狀體外傷后形成的晶狀體后囊混濁，已成為現(xiàn)代白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后影響視力的重要因素[5]。目前治療后發(fā)性白內(nèi)障最常用的方法是YAG激光后囊切開術(shù)，但對于糖尿病患者容易發(fā)生激光治療的并發(fā)癥，如：虹膜炎、眼壓升高、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離等，因此，尋找安全、有效的預(yù)防措施是非常必要的。

后發(fā)性白內(nèi)障的形成是白內(nèi)障術(shù)后晶狀體前囊和赤道部囊膜下殘留的晶狀體上皮細(xì)胞向非細(xì)胞成分的后囊膜增殖、移行、分化及修復(fù)的結(jié)果，從而導(dǎo)致囊膜增生和纖維化，位于視軸區(qū)的細(xì)胞和纖維成分可引起入射光的散射和入射光高度減弱，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的視覺質(zhì)量[6]。有基礎(chǔ)研究表明：手術(shù)創(chuàng)傷、血-房水屏障的破壞所致的炎性反應(yīng)，細(xì)胞外基質(zhì)、細(xì)胞因子等都參與了這一過程[6]。它的形成與殘留的上皮細(xì)胞數(shù)量，殘留皮質(zhì)多少，手術(shù)創(chuàng)傷程度及術(shù)后炎性反應(yīng)輕重有關(guān)[7]。也有文獻(xiàn)報道，合并糖尿病也是術(shù)后后囊混濁的重要因素[8]。藥物抑制后囊混濁的形成主要是通過在前房使用抗增生性藥物抑制晶狀體上皮細(xì)胞增生，但同時又要考慮該藥物對眼內(nèi)正常細(xì)胞的毒性，尤其是對角膜內(nèi)皮和血-房水屏障功能的影響[9，10]。近年來發(fā)現(xiàn)，肝素能減少血小板、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的黏附沉著，阻礙粒細(xì)胞活化，減少炎性反應(yīng)，減輕眼內(nèi)纖維蛋白滲出及虹膜后粘連[11,12]。臨床試驗中有用含肝素(20 U/ml)和地塞米松(8 μg/ml)的灌注液水分離，抑制后發(fā)性白內(nèi)障且不會增加術(shù)后前房出血。另有動物實驗證明，肝素類藥物甘糖脂(0.8 mg/ml)灌注對后發(fā)性白內(nèi)障有抑制的作用，且無明顯不良反應(yīng)[12]。

本實驗觀察到2組角膜水腫的程度和持續(xù)時間相近，而且在2組手術(shù)中或術(shù)后未發(fā)生前房出血，說明(50 U/ml)肝素對角膜沒有毒性，且雖然肝素有致出血的傾向，但此濃度的肝素不會導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后出血。術(shù)后第1天觀察試驗組的術(shù)后前房反應(yīng)程度明顯輕于對照組(P<0.05)，說明肝素可以有效地減輕眼內(nèi)的炎性反應(yīng)及人工晶體的異物反應(yīng)，進(jìn)一步抑制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時，我們還觀察了術(shù)后第1、3、7天的眼壓情況，2組均未出現(xiàn)眼壓升高的現(xiàn)象，說明了此濃度肝素不會引起眼壓的波動。在對后囊混濁的6個月的觀察中，我們發(fā)現(xiàn)1個月內(nèi)2組間后囊混濁發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而6個月時試驗組后囊混濁的發(fā)生率和混濁的程度明顯低于對照組(P<0.05)，但試驗組也出現(xiàn)了后囊混濁的病例，且隨著時間的推移呈增多的趨勢，說明了肝素并不能完全防止后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生，而僅能減少早期前房反應(yīng)，并降低后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

綜上所述，糖尿病患者行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶體植入術(shù)中應(yīng)用(50 U/ml)肝素作為水分離液是安全、有效的，它可以降低后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，促進(jìn)患者術(shù)后視力的恢復(fù)，但它并不能完全防止后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生。

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2 陳建華，楊文輝，張靜林，等.肝素表面處理人工晶體在并發(fā)性白內(nèi)障手術(shù)中應(yīng)用療效觀察.臨床眼科雜志,2007，15:39.

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2014-01-13)