何小萍

[摘要] 目的 探討急性心肌梗死患者冠脈內超選擇應用替羅非班與靜脈應用替羅非班的臨床療效。 方法 選擇2012年1月～2013年12月期間于我院行介入治療的患者182例，其中應用冠脈內超聲注入替羅非班患者78例，作為觀察組；靜脈內注入替羅非班患者104例，作為對照組。對注射替羅非班后首次以及PCI手術結束前末次即時冠狀動脈造影圖像進行分析，評估兩組患者心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TI-MI）與TIMI心肌灌注（TMPG）的血流分級，并計算TIMI貼數(shù)計數(shù)（cTFC）。 結果 觀察組患者TI-MIⅢ級血流獲得率分別為65.38%、82.05%均明顯高于對照組患者42.30%、49.04%，差異有統(tǒng)計學意義（x2=5.08、14.08，P均<0.05）。觀察組TMPG Ⅲ級血流獲得率分別為60.26%、74.36%均明顯高于對照組28.84%、45.19%，差異有統(tǒng)計學意義（x2=7.24、9.31，P均<0.05）。觀察組注射藥物后首次及PCI術后末次cTFC分別為（37.75±7.02）幀、（27.03±6.52）幀，均低于對照組患者（51.52±9.53）幀、（42.40±8.52）幀，差異有統(tǒng)計學意義（t=11.50、12.32，P均<0.05）。 結論 冠脈內超選擇應用替羅非班顯著改善冠狀動脈血流及心肌組織灌注效，從而降低PCI術后患者無復流現(xiàn)象的發(fā)生，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 急性心肌梗死；冠脈內超選擇；替羅非班

[中圖分類號] R542.22 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）14-79-04

心血管疾病不僅在我國發(fā)病率極高，而且在世界范圍內也成為危害健康的頭號疾病[1]。而急性心肌梗死因發(fā)病快，在心血管疾病中發(fā)病最急、危險最大，因而對急性心梗的搶救與治療極為重要[2]。替羅非班作為可逆性血小板表面糖蛋白拮抗劑，可明顯抑制血小板聚集積[3]。是目前國內惟一的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，1998年美國上市，2004年引入我國，廣泛應用于心血管疾病的治療[4]。早期給予患者急診冠狀動脈介入治療（PCI）可挽救其生命，有效改善患者的臨床預后。本研究在2012年1月～ 2013年12月期間對在我院行介入治療的182例患者應用療效進行對比，研究冠脈內超選擇應用替羅非班改善冠狀動脈血流及心肌組織灌注的效果及PCI術后患者復流現(xiàn)象，以便為臨床用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年12月期間于我院行介入治療患者182例，所有患者均符合AMI的相關診斷標準[5]；結合檢驗及臨床表現(xiàn)，均符合PCI適應證，并于發(fā)病12h內進行手術。其中應用冠脈內超聲注入替羅非班患者78例為觀察組（注射用鹽酸替羅非班，山東新時代藥業(yè)有限公司，H20090227，規(guī)格：12.5mg/支）；靜脈內注入替羅非班患者104例為對照組。觀察組中男43例，女35例，年齡28～77歲，平均（62.6±6.9）歲；對照組中男61例，女43例，年齡26～80歲，平均（63.1±7.3）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均行PCI治療并放置支架。PCI術前給予兩組患者拜阿司匹林300mg（拜爾醫(yī)藥保健有限公司，J20080078）及氯吡格雷300mg（河南天方藥業(yè)股份有限公司，H20051984）口服，阿托伐他汀80mg（輝瑞制藥有限公司，J20120050）口服；術中普通肝素（常州千紅生化制藥有限公司，H32022088）用量為50～70IU/kg，PCI術后給予患者拜阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg，均每日1次。同時給予冠心病二級預防治療藥物。

觀察組患者PCI術中應用冠脈內超聲輔助，在導絲通過病變后并用血栓抽吸導管于病變近段至遠段反復抽吸2～3次后，再次送入aa血栓抽吸導管至閉塞段前冠狀動脈內以10μg/kg在5～10min內推注，繼之以0.15μg/（kg·min）維持靜脈泵入36h。對照組患者在PCI開始時給予替羅非班10μg/kg靜脈注射3min，作為人體負荷量。后以替羅非班0.15μg/（kg·min）靜脈滴注，維持時間36h。

1.3 觀察指標

對注射替羅非班后首次、PCI手術結束前末次即時冠狀動脈造影進行分析，評估兩組溶栓治療臨床試驗（TI-MI）與TIMI心肌灌注（TMPG）的血流分級，并計算TIMI貼數(shù)計數(shù)（cTFC） [4]。TIMI血流分級標準為：0級（無灌注）：血管閉塞遠端無前向血流；1級（滲透而無灌注）：造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管；2級（部分灌注）：造影劑可完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動脈延緩；3級（完全灌注）：造影劑完全、迅速充盈遠端血管并迅速清除。TIMI 0級和1級表明冠狀動脈未再通；TIMI 2級和3級表明冠狀動脈再通（再灌注）。心肌灌注TMPG的分級標準為：0級為造影劑未進入心肌微血管；1級為造影劑緩慢進入心肌微血管，但不能排出，經(jīng)X光可見滯留于心??；2級為造影劑緩慢進入微血管并延遲排空；3級為快速進入心肌微血管并快速排空。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均通過SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理。計數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗；計量資料以（）表示，兩樣本間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TI-MI）血流分級比較

注射替羅非班后首次以及PCI手術結束前末次即時冠狀動脈造影圖像顯示，觀察組患者TI-MIⅢ級血流獲得率分別為65.38%、82.05%均明顯高于對照組患者42.30%、49.04%，差異有統(tǒng)計學意義（x2=5.08、14.08，P均<0.05）。見表1～2。

2.2 兩組心肌灌注（TMPG）血流分級比較

注射替羅非班后首次以及PCI手術結束前末次即時冠狀動脈造影圖像顯示，觀察組TMPGⅢ級血流獲得率分別為60.26%、74.36%均明顯高于對照組28.84%、45.19%，差異有統(tǒng)計學意義（x2=7.24、9.31，P均<0.05）。見表3～4。

2.3 注射藥物前cTFC兩組比較

觀察組注射藥物后首次及PCI術后末次cTFC分別為（37.75±7.02）幀、（27.03±6.52）幀，均低于

觀察組患者（51.52±9.53）幀、（42.40±8.52）幀，差異有統(tǒng)計學意義（t=11.50、12.32，P均<0.05）。見表5。

3 討論

鹽酸替羅非班靜脈內全身給藥需要10～30min才能達到血漿濃度高峰，具有起效時間延擱[6]，且靜脈內全身給藥有首過代謝，進入冠狀動脈病變處的藥物濃度減低，降低其作用效果。另外，由于急性心肌梗死時靶病變相關血管（IRA）大多無前向血流，靜脈內全身給藥時藥物較難到達冠狀動脈病變處。國內外有研究證實冠狀動脈內局部應用是一種更好的方法[7]。對于急性（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）行急診（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的患者，冠狀動脈內應用鹽酸替羅非班與靜脈內應用相比可以獲得更好的即刻造影結果，并能提高臨床預后，而并不增加出血事件及其他不良事件的發(fā)生[8-9]。

然而，新近有研究證明[10]，在STEMI患者冠脈內給予GPⅡb/Ⅲa拮抗劑雖然可以降低心衰的發(fā)生率，但并不比常規(guī)靜脈途徑給藥進一步降低死亡或者再梗的發(fā)生率。

當前國內外已發(fā)表的臨床研究所報道的有關血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（包括鹽酸替羅非班）的應用主要是通過靜脈內全身給藥或通過指引導管在冠狀動脈口處給藥，加上閉塞的冠狀動脈血流中止，使得冠狀動脈血管難以保證足夠的藥物濃度，從而影響了該藥物作用的充分發(fā)揮[11]。目前有關血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑直接在冠狀動脈閉塞處給藥的臨床研究罕見報道[12]。本研究旨在通過血栓抽吸導管直接在冠狀動脈閉塞段內注入鹽酸替羅非班，使閉塞血管及閉塞病變處保證了足夠的血藥濃度，使得相關藥物的作用得以充分發(fā)揮，從而提高了治療的效果，并可使相關的不良反應進一步減少。在PCI術中，尤其是STEMI患者，極易發(fā)生急性血栓事件，病情危急，甚至引起患者死亡。采用替羅非班于冠脈內直接注入，可立即解決血栓事件，提高手術的成功率。

本次研究顯示，觀察組患者TI-MIⅢ級血流獲得率均明顯高于對照組患者；觀察組TMPGⅢ級血流獲得率均明顯高于對照組。觀察組注射藥物后首次及PCI術后末次cTFC分別為（37.75±7.02）幀、（27.03±6.52）幀，均低于觀察組患者。通過超選擇性冠狀動脈閉塞病變處給藥，保證病變處足夠的血藥濃度，減少罪犯冠狀動脈內無復流或慢血流的發(fā)生，從而提高急性心肌梗死患者再灌注，達到改善患者的預后的目的。這表明冠脈內超選擇應用替羅非班顯著改善冠狀動脈血流及心肌組織灌注效果，降低PCI術后患者無復流現(xiàn)象的發(fā)生，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 劉馨馨，趙艷，唐超，等.老年心血管疾病高危因素及生物診斷進展[J].西南國防醫(yī)藥2013，23（7）：803-804.

[2] 張新梅，胡允兆，陳樣新，等.急性心肌梗死住院死亡危險因素分析[J].廣東醫(yī)學，2013，34（2）：260-263.

[3] 宋吉法.替羅非班對急性冠脈綜合征患者血小板活化度的影響[J].中國老年學雜志2012，32（14）：2954-2955.

[4] 孫靜.鹽酸替羅非班在急性心肌梗死冠脈介入治療中的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導刊，2013（11）：1841，1843.

[5] 劉小珍，楊偉杰.瑞替普酶溶栓治療ST段抬高型急性心肌梗死的療效[J].廣東醫(yī)學，2012；33（12）：1832-1833.

[6] 馮雷.替羅非班聯(lián)合尿激酶血管內超選擇溶栓的實驗及臨床研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學，2012.

[7] 王立強，張紅雨，曹艷麗，等.急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術中冠狀動脈內注射鹽酸替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌灌注及心功能的影響[J].中國老年學雜志，2012，32（19）：4143-4145.

（下轉第頁）

（上接第頁）

[8] 王會洪，馬燕妮，馬志強.替羅非班用于急性冠脈綜合征的療效及安全性[J].中國生化藥物雜志，2012， 33（1）：67-69.

[9] 魏述軍，葛利軍，吳源.鹽酸替羅非班治療急性冠狀動脈綜合征療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2010，50（48）：67-68.

[10] 官功昌，劉棣，張學軍，等.冠狀動脈內注射替羅非班改善直接PCI患者近期預后臨床研究[J].陜西醫(yī)學雜志，2013，42（5）：566-568.

[11] 李文慶，張春芳，鄧立菊，等.經(jīng)微導管注射替羅非班對急性冠脈綜合征患者PCI術中無復流的影響[J].中國醫(yī)師雜志， 2013，15（7）：30-31.

[12] 馬建軍，孫勇，高學忠等.冠心病慢性完全閉塞病變介入治療96例回顧性分析[J].新疆醫(yī)學，2013，43（7）：37-40.

（收稿日期：2014-05-08）