蔣艷敏 郭春陽 孫磊 楊昆 董莉 高樹會 洪欣

·論著·

C-反應蛋白與降鈣素原測定在AECOPD抗菌治療中的應用

蔣艷敏 郭春陽 孫磊 楊昆 董莉 高樹會 洪欣

目的評估降鈣素原(PCT)及C-反應蛋白(CRP)在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)抗菌素治療中的指導價值。方法選擇AECOPD患者90例，隨機分成PCT組、CRP組和常規(guī)治療組，每組30例。PCT組根據(jù)PCT水平指導抗菌素的應用，CRP組根據(jù)CRP水平指導抗菌素的應用，常規(guī)治療組由臨床醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗等應用抗菌素。分別觀察3組患者抗菌素使用天數(shù)、抗菌素費用、總住院費用、臨床有效例數(shù)、真菌感染例數(shù)及死亡例數(shù)等。結(jié)果PCT組與CRP組患者抗菌素應用天數(shù)、抗菌素費用、總住院費用均顯著低于常規(guī)治療組(P<0.05)；PCT組患者抗菌素應用天數(shù)、抗菌素費用、總住院費用均顯著低于CRP組(P<0.05)；PCT組真菌感染率顯著低于常規(guī)治療組(P<0.05)；3組患者臨床有效率及死亡率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論PCT與CRP在指導AECOPD抗菌素治療中，均能夠減少抗菌素的使用，而兩者之間比較，PCT優(yōu)于CRP。

降鈣素原；C-反應蛋白；慢性阻塞性肺疾病急性加重；抗菌治療

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是嚴重危害人類健康的常見病及多發(fā)病。COPD是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎性反應增強有關(guān)[1]。COPD居全球死亡原因的第4位[2]。COPD急性加重(AECOPD)是指患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀變化程度超過日常變異范圍并導致藥物治療方案改變[1]。反復急性加重是導致COPD患者肺功能進行性下降的重要原因，其急性加重的重要原因是氣管與支氣管感染，以細菌感染與病毒感染為主，所以抗感染是AECOPD治療中的重要方面。目前臨床醫(yī)生缺乏一種指標去指導抗菌素應用，造成抗菌素的濫用，從而增加患者的經(jīng)濟負擔，延長住院時間，導致多耐藥菌及二重感染的發(fā)生。降鈣素原(PCT)和C-反應蛋白(CRP)是近些年發(fā)現(xiàn)的生物學標志物，對細菌感染的診斷具有較高的靈敏度及特異性。本研究主要探討PCT與CRP在AECOPD抗菌治療中的指導價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月至2013年6月在我科住院治療的AECOPD患者90例，其中男42例，女48例；年齡56～90歲，平均年齡(72±8)歲。COPD及AECOPD的診斷均符合2013年修訂版的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》，所有患者必須排除合并肺外部位的細菌感染、惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病、活動性肺結(jié)核、自身免疫性疾病、急性創(chuàng)傷等引起PCT或CRP升高的疾病。

1.2 分組 將入選的90例AECOPD患者隨機分成PCT組、CRP組和常規(guī)治療組，每組30例。PCT組根據(jù)PCT水平指導抗菌素的應用(PCT≥0.25 ng/ml時應用抗菌素)，分別于入院后第1、3、5、7、10 d檢測PCT水平，直至PCT<0.25 ng/ml時停用抗菌素。CRP組根據(jù)CRP水平指導抗菌素的應用(CRP≥10 mg/dl時應用抗菌素)，分別于入院后第1、3、5、7、10天檢測CRP水平，直至CRP<10 mg/dl時停用抗菌素。常規(guī)治療組由臨床醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗與患者痰液的性狀、體溫、呼吸困難情況等應用抗菌素。3組患者年齡、性別比、COPD發(fā)病年數(shù)、有無合并疾病等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較 n=30

1.3 PCT與CRP檢測方法 PCT采用酶聯(lián)免疫熒光法檢測，儀器為法國梅里埃公司生產(chǎn)的mini-VIDAS全自動熒光免疫分析儀。CRP采用透射比濁法，儀器為德國生產(chǎn)的Roche Cobas8000全自動生化分析儀。兩項指標的測定均有專人嚴格按照操作說明進行。

1.4 觀察指標 分別觀察3組抗菌素使用天數(shù)、抗菌素費用、總住院費用、臨床有效例數(shù)、真菌感染例數(shù)及死亡例數(shù)等。

2 結(jié)果

PCT組與CRP組抗菌素應用天數(shù)、抗菌素費用、總住院費用均顯著低于常規(guī)治療組(P<0.05)；PCT組抗菌素應用天數(shù)、抗菌素費用、總住院費用均顯著低于CRP組(P<0.05)；PCT組真菌感染率顯著低于常規(guī)治療組(P<0.05)；3組患者臨床有效率及病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者各種觀察指標比較 n=30

注：與常規(guī)治療組比較，*P<0.05；與CRP組比較，#P<0.05

3 討論

感染是導致COPD急性加重的最常見原因，其中包括細菌感染和病毒感染等病原菌感染。Lindenauer等[3]人認為，AECOPD患者約50%由細菌感染引起，而臨床實際中卻有約85%的患者接受了抗菌藥物治療，所以，無需抗菌藥物治療的AECOPD患者不僅不能從中受益，而且還會帶來過度應用抗菌素所致的負面效應，增加患者經(jīng)濟負擔，增加耐藥菌的產(chǎn)生。而臨床醫(yī)生普遍應用的白細胞計數(shù)、患者痰液的顏色和咳痰量、體溫、肺功能狀況及血氣分析等指標缺乏特異性，因此，臨床醫(yī)生需要一種快速、準確的指標來辨別AECOPD患者的病因，從而針對病因進行有效治療。

PCT是降鈣素的前體，是一種無激素活性的功能蛋白，在正常情況下，由甲狀腺C細胞分泌，健康人PCT濃度很低(<0.05 ng/ml)，在全身嚴重細菌感染情況下，可出現(xiàn)異位分泌，由全身多系統(tǒng)細胞分泌，導致PCT快速升高，在發(fā)病數(shù)小時內(nèi)血液中即可檢測到，1～2 d達峰值[4]，半衰期較短，在炎癥控制后血液中濃度迅速降至正常。且在體內(nèi)外穩(wěn)定性較好，不受機體免疫抑制狀態(tài)的影響及激素水平的影響，病毒感染時，PCT不會升高。PCT的檢測20 min出結(jié)果，因此，PCT檢測有助于臨床醫(yī)生快速準確的對患者細菌感染情況做出判斷。研究顯示，AECOPD患者細菌感染PCT陽性閾值為>0.25 ng/ml，0.26～0.5 ng/ml時推薦抗菌素治療，>0.5 ng/ml時強烈推薦應用抗菌素[5]。本研究中，PCT組抗菌素應用天數(shù)、抗菌素費用、總住院費用、真菌感染率均明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05)，而2組臨床有效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明通過PCT水平指導抗菌素應用，可以減少抗生素的應用，降低患者住院費用，不降低治療的臨床有效率。

CRP是以一種由肝臟合成的急性期反應蛋白，機體在急性感染和創(chuàng)傷時，其血清濃度迅速升高，6 h可檢測到升高，2～3 d達峰值，半衰期約為19 h，當感染控制及原發(fā)病病因解除后，血中濃度很快降至正常。目前，CRP是臨床上反應細菌感染狀況的最常用指標，其敏感性較高，廣泛應用于感染性疾病的臨床監(jiān)控及預后評價，但其升高缺乏特異性，除細菌感染外，病毒感染、腫瘤、組織損傷、自身免疫性疾病、器官移植術(shù)后、慢性非特異性炎癥等情況下，其血清濃度也會升高[6]。本研究中，CRP組抗菌素應用天數(shù)、抗菌素費用、總住院費用均明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05)，而2組臨床有效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明通過CRP水平指導抗菌素應用，同樣可以減少抗生素的應用，降低患者住院費用，而對治療的臨床有效率不受影響。

目前，CRP和PCT是臨床常用的反應細菌感染的敏感性較高的生物學標記物，但兩者之間存在一定差異：CRP的誘導及清除動力學比PCT慢，CRP與感染的程度關(guān)系較弱，其特異性較PCT低，在不同的非感染誘導的疾病中也可見升高，受機體免疫抑制狀態(tài)的影響。而PCT與感染程度正相關(guān)，對細菌感染特異性較高，不受免疫抑制狀態(tài)等的影響。本研究中，PCT組患者的抗菌素應用天數(shù)、抗菌素費用、總住院費用均顯著低于CRP組(P<0.05)，而2組患者真菌感染發(fā)生率、死亡率未見明顯差異(P>0.05)。這表明PCT對細菌感染的靈敏度及特異性較CRP高。

綜上所述，PCT與CRP在指導AECOPD抗菌素治療中，在保證治療效果的前提下，均能夠減少抗菌素的使用，從而減少患者住院費用，而兩者之間比較，PCT對細菌感染的靈敏度及特異性較CRP高。

1 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版).中華結(jié)核和呼吸雜志，2013,36:255-264.

2 Soriano JB,Visick GT,Muellerova H,et al.Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care.Chest，2005，128:2099-2107.

3 Lindenauer PK,Pekow P,Gao S,et al.Quality of care for patients hospitalized for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Ann Intern Med,2006，144:894-903.

4 Meisner M.Procalcitonin:Erfahrungen miteiner neuen Messgroesse fuer bakterielle Infektionen und systemische Inflammation.J Lab Med，1999，23:263-272.

5 Falsey AR,Becker KL,Swinburne AJ,et al.Utility of serum procalcitonin values in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:a cautionary note.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2012,7:127-135.

6 張杰，馬晉，張穎，等.老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期診斷與病情評估中血管內(nèi)皮因子的應用價值.中國全科醫(yī)學，2013，16：3317-3320.

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050011 河北省石家莊市第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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2013-04-27)