尚建國

·論著·

CT檢查閉合性腹部外傷腸及腸系膜損傷影像學(xué)分析

尚建國

目的通過對(duì)腹部閉合性外傷腸及腸系膜損傷的術(shù)前CT檢查及影像學(xué)表現(xiàn)與臨床手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，探討CT檢查在腹部外傷腸及腸系膜損傷影像學(xué)表現(xiàn)及診斷優(yōu)勢(shì)，從而提高CT影像在腸及腸系膜損傷中的診斷符合率。方法綜合分析2000年至2012的67例腹部外傷腸及腸系膜損傷的患者的術(shù)前CT檢查技術(shù)及CT影像表現(xiàn)與臨床手術(shù)進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果腸及腸系膜損傷的直接征像有：腸壁的連續(xù)性中斷；腸壁的水腫、血腫、增厚；腸系膜的滲出、血腫、分布不均；血管造影劑漏出血管外；口服造影劑漏出腸管外。間接征像有：腹腔內(nèi)游離積氣；腸管損傷部位周圍積液、腹腔、后腹膜腔、盆腔內(nèi)積液積血。結(jié)論CT檢查，尤其是螺旋CT檢查在閉合性腹部外傷腸及腸系膜損傷中的特異性、敏感性、檢查速度和臨床符合率都很高。需細(xì)致檢查，認(rèn)真閱片，從中發(fā)現(xiàn)陽性征象，為臨床早期搶救贏得時(shí)間，具有重要的臨床意義。

閉合性腹部外傷；腸及腸系膜損傷；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

閉合性腹部外傷在各種創(chuàng)傷中占0.4%～1.8%[1]，而空腔臟器在腹部閉合性外傷中占20%[2]，腸及腸系膜損傷在腹部鈍傷中占5%[3]?？涨慌K器包括胃、膽囊、十二指腸、空回腸、闌尾、結(jié)腸及直腸。而它們的損傷大多同時(shí)合并其他的嚴(yán)重外傷，癥狀常被掩蓋，而被忽視或漏診，救治不及時(shí)，可引起不可挽回的損失。所以回顧性復(fù)習(xí)我院67例經(jīng)過手術(shù)后確診為腸及腸系膜損傷的病例與術(shù)前CT影像進(jìn)行對(duì)比，分析各種CT征象的出現(xiàn)情況，以進(jìn)一步提高術(shù)前CT檢查診斷的正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析了從2000年至2012年我院高速公路車禍外傷，腹部外傷，腸及腸系膜損傷的67例患者，其中男60例，女7例；年齡12～65歲，平均年齡38.5歲；臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐25例、血壓下降65例，抱膝腹痛30例，腹部壓痛、反跳痛50例，未見有明顯的板狀。血壓下降60例，血紅蛋白下降63例，休克50例。

1.2 CT掃描技術(shù)條件 均在1～4 h來院檢查完畢。CT掃描技術(shù)技條件為：平掃同時(shí)增強(qiáng)，用PQ6000單層螺旋CT掃描儀，從膈肌頂至恥骨聯(lián)合，層厚1 cm，層間距1 cm平掃，未口服造影劑。增強(qiáng)用碘海醇(30 mgI/ml)100 ml，經(jīng)肘正中靜脈注入，速度為2.5 ml/s，分別注藥后約21、45、70 s行膈肌頂至恥骨聯(lián)合掃描，共25例；單純平掃用ElSCINT 2 000 SPRINT單層CT掃描儀，層厚為1 cm，層間距為1 cm，從膈肌頂至恥骨聯(lián)合上緣掃描，共42例。用肺窗(1 600 Hu，-300 Hu)觀察腹腔內(nèi)積氣及軟組織窗(350 Hu，25 Hu)觀察。CT影像分別由兩位中級(jí)職稱，從事多年急診影像診斷工作的CT醫(yī)師閱片。

2 結(jié)果

1例腸壁連續(xù)性終斷，發(fā)生在十二指腸曲氏韌帶附近，合并大量脾門處及腸曲間積血。27例小腸壁水腫增厚，>3 mm，部分腸壁間可見小氣泡。31例小腸系膜密度增高，模糊，伴有腸曲間的帶角的高密度影。5例腹腔內(nèi)小量游離積氣影，表現(xiàn)為條帶狀及小泡樣氣體密度影。10例腸間、肝周圍、肝腎間隙及脾外側(cè)間隙積液。8例結(jié)腸損傷，其中1例乙狀結(jié)腸穿孔，腹腔積氣，乙狀結(jié)腸系膜水腫，密度增高，直腸周圍脂肪增厚密度增高。25例血管增強(qiáng)：5例少量造影劑血管外漏。由于未口服造影劑，故未見造影劑腸腔外漏。所有病例合并肝挫裂傷15例，脾挫裂傷12例，肝脾左腎同時(shí)挫裂傷的有3例，有2例死亡。多發(fā)的肋骨骨折21例。手術(shù)示：1例空腸上段撕裂，伴肝冠狀韌帶撕裂及膽囊底膽囊窩間腹膜撕裂。小腸腸管及系膜損傷56例，其中小腸多段挫裂傷3例，行多段小腸及系膜切除。回盲部挫傷3例，橫結(jié)腸及系膜損傷4例，左半結(jié)腸損傷1例，乙狀結(jié)腸及系膜損傷2例，其中穿孔1例。

3 討論

在腹部閉合性損傷中，CT是腸及腸系膜損傷的較好的影像學(xué)檢查方法，通過細(xì)致的斷層掃描，大多數(shù)腸道及腸系膜損傷可以被發(fā)現(xiàn)[4,5]。

3.1 腸管及系膜的損傷的直接征象

3.1.1 腸壁的連續(xù)性中斷及腸管聚攏：腸及腸系膜損傷CT直接征象表現(xiàn)為腸壁不連續(xù)、腸壁增厚、腸系膜增厚、增強(qiáng)時(shí)對(duì)比劑溢出等[6-8]。腸及腸系膜一端游離，一端固定，當(dāng)側(cè)方受到打擊或壓力時(shí)將腸管擠壓至腹前壁與脊柱之間[9]。造成腸管的撕裂。如果腸管撕裂伴相應(yīng)系膜撕裂，斷裂腸管由于重力作用下垂而造成腸管的聚攏。并伴有大量腹腔的出血、積液及休克。約有75%的腸壁撕裂傷可以見到腸壁增厚[10]模糊。本組病例中空腸近段腸斷裂，既由此種外力作用所致。

3.1.2 腸壁的水腫、血腫、增厚：腸壁受到挫裂傷時(shí)可見到腸壁的不規(guī)則增厚(小腸壁厚>3.5 mm、結(jié)腸壁厚>5 mm以上為異常[11]，圖1)，白箭頭：小腸管壁增厚>3.5 mm。單線黑箭頭示：腸管周邊小癍點(diǎn)狀高密度影。邊緣模糊，或腸管周邊可見小的血腫形成，表現(xiàn)為損傷腸管周邊小癍點(diǎn)狀高密度影[12]。腸管受傷的機(jī)制一方面是由于腸壁本身受挫裂或是劑壓傷，另一方面是由于系膜挫傷后腸壁血供受阻造成腸壁的缺血壞死。本組最危重的一例是由于方向盤多次且長時(shí)間對(duì)腹部沖擊所造成。術(shù)后見：空回腸腸系膜多處撕裂，多段小腸缺血，合并腹腔內(nèi)大量出血。行多段小腸切除。圖2。

圖1 小腸管壁增厚(白箭頭)，腸管周邊癍點(diǎn)影(單線黑箭頭) 圖2 腸壁間積液(白箭頭)，小泡狀積氣(黑箭頭)，小腸盆腔內(nèi)聚集

3.1.3 腸系膜的滲出、血腫、分布不均；腸系膜的損傷根據(jù)程度的不同可見到系膜密度增高呈“薄霧狀”和瘢點(diǎn)狀密度高影，如出血量較多可見腸系膜及腸曲間三角形、伴有尖角樣邊緣的團(tuán)片狀密度增高影(圖3～5)。血腫的密度和出血量及出血時(shí)間有關(guān)，CT值多在55～90 Hu[12]。本組31例腸系膜血腫出現(xiàn)大小不等之尖角狀高密度影的CT值都在此范圍內(nèi)。而腸系膜的滲出表現(xiàn)為正常的低密度的腸系膜密度增高，呈云霧狀，邊緣模糊不清。一般發(fā)生在肥胖的人，瘦人腸系膜脂肪少此征象顯示不佳。如發(fā)生在受傷系膜的遠(yuǎn)端，可作為腸管及系膜損傷的定位標(biāo)志。本組病例，術(shù)前腸管及系膜損CT定位與手術(shù)定位基本相附，只是未明確提出小腸的多段損傷。

圖3 系膜呈“薄霧狀”(白箭頭) 圖4 小腸系膜癍點(diǎn)狀影(白箭頭) 圖5 腸系膜出血呈尖角樣(白箭頭) 圖6 肝臟前小泡狀積氣(白箭頭)

3.1.4 血管造影劑漏出血管外。增強(qiáng)CT評(píng)價(jià)腸和腸系膜損傷的敏感性為80%～94%，特異性為78%～90%[12]。本組病25例血管增強(qiáng)見5例造微量影劑血管外滲，腹部損傷較重的幾例未作增強(qiáng)。CT影像表現(xiàn)為：損傷的腸及腸系膜周圍、血腫密度增高，呈淡片狀、同心圓、血腫邊界較平掃清晰。合并肝、脾、雙側(cè)腎臟損傷的表現(xiàn)為損傷臟器內(nèi)條片狀低密度影，邊緣模糊。

3.1.5 口服造影劑漏出腸管外：國外對(duì)腹部外傷患者行CT檢查前需口服或鼻飼管、經(jīng)肛管注入造影劑，并且行增強(qiáng)CT檢查。此時(shí)可以發(fā)現(xiàn)造影劑從破口處漏出，并可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，還可見造影劑漏出腸道形成腹膜陽性造影[13,14]。本組病例未在腸管內(nèi)引入造影劑故未見此CT影像。

3.2 腸管及腸系膜損傷的間接征象有

3.2.1 腹腔內(nèi)游離積氣和腸管壁內(nèi)積氣：腸腔外游離氣體包括腹腔內(nèi)及腹膜后積氣，胃竇部穿孔CT圖像上表現(xiàn)為大量氣腹，氣體聚集于膈下及肝周，十二指腸穿孔，游離積氣主要聚集于腹膜后及右腎前旁間隙，空腸穿孔，游離氣體多聚集于小網(wǎng)膜囊和腹膜后，回腸穿孔，氣體聚集于腸間隙[12]。所以腹腔內(nèi)積氣的位置對(duì)胃腸部穿孔的定位也有一定的幫助。但本組病例就診時(shí)間短，或是現(xiàn)場(chǎng)搬動(dòng)患者，1例乙狀結(jié)腸破裂氣體積聚于前腹壁后方(圖6)。1例空腸是部撕裂見腸壁間多發(fā)的小氣泡(圖2)。其余的未見明確腹腔積氣。有時(shí)腹腔內(nèi)積氣不一定是胃腸穿孔造成。如人工氣腹、腹腔鏡術(shù)后、或女性患者從生殖道進(jìn)入腹腔內(nèi)的少量氣體。需多結(jié)合病史來排除。但沒有腹腔積氣征也不能排除胃腸破裂。如破裂部位腸管內(nèi)無氣體及破口處被糞塊、血塊堵塞等。觀察腹腔內(nèi)少量游離積氣需用寬窗寬或肺窗來顯示，本組病例用窗寬1 600 Hu，窗位-300 Hu。

3.2.2 腸管及系膜損傷部位周圍及腹腔(腹腔、后腹膜腔、盆腔)積液：腸系膜損傷部位的一個(gè)重要的間接征像是腸腔外游離積液[8]，腹腔積液的特點(diǎn)對(duì)損傷的存在、部位、程度等有極其重要的提示作用。腹腔積液首先出現(xiàn)在血源附近，并延腹腔內(nèi)通路引流至腹腔內(nèi)最低位[15，16]。腸系膜內(nèi)血腫與肝碑破裂所致的腹腔內(nèi)積血有一定區(qū)別。后者多聚集于膈下間隙、結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi)而很少見于腸曲間見圖6。

總之腹部閉合性外傷腸及腸系膜損傷臨床癥狀不典型，早期(8 h內(nèi))診斷有重大的臨床意義。CT掃描技術(shù)的精確掌握，認(rèn)真細(xì)致的閱片，及早發(fā)現(xiàn)腸及腸系膜損傷的細(xì)微征象，從而提高CT及螺旋CT在腸及腸系膜損傷中的各種征象的認(rèn)識(shí)，為臨床診治提供及時(shí)正確的資料。

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2013-11-13)