王春曉 岳經(jīng)綸

1 中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院，廣州，510275；2 廣州市衛(wèi)生局，廣州，5101803 中山大學(xué)中國公共管理研究中心，廣州，510275

2009年新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革將健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)列為5項重點改革任務(wù)之一。5年來，在政府不斷增加投入、醫(yī)保全民覆蓋、創(chuàng)新配套政策等條件下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生院的資源投入和服務(wù)產(chǎn)出狀況均有所改善。然而，衛(wèi)生資源投入不僅包括醫(yī)療設(shè)備、建筑用房等硬件投入，還包括管理水平以及專業(yè)技術(shù)人員等軟件投入，因此應(yīng)結(jié)合城鄉(xiāng)服務(wù)體系投入產(chǎn)出的特點區(qū)別性地調(diào)整資源配置，更好地利用有限資源，促進效率和質(zhì)量提升。

1 資料來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于廣州市衛(wèi)生信息中心及現(xiàn)場調(diào)查。以衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究對象，每家機構(gòu)為1個決策單元，收集2009-2013年投入產(chǎn)出指標的面板數(shù)據(jù)。2009年，廣州市共有33家衛(wèi)生院和35家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置病床，在排除5年來8家改制或合并的衛(wèi)生院和取消病床設(shè)置的7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后，剩下的25家衛(wèi)生院和28家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在組織體系、管理制度、功能定位、運行機制、規(guī)模和服務(wù)對象上均有較高的可比性，基本符合數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法對數(shù)據(jù)的要求[1]。

1.2 方法

全要素生產(chǎn)率(Total Factor Productivity， TFP)增長率常常被用來分析要素生產(chǎn)效率對經(jīng)濟增長產(chǎn)生的貢獻，從而判斷經(jīng)濟增長方式及其變動[2-3]。DEA-Malmquist分析法是測算和分解TFP指數(shù)增長最常用的方法，已廣泛應(yīng)用于工業(yè)、農(nóng)業(yè)、商業(yè)等行業(yè)生產(chǎn)效率的動態(tài)變化研究， 衛(wèi)生領(lǐng)域也有一些文獻積累。但以往的分析往往用實證方法對微觀單元個體或區(qū)域衛(wèi)生經(jīng)濟系統(tǒng)進行效率評價，較少將城鄉(xiāng)服務(wù)體系納入到統(tǒng)一的框架內(nèi)進行對比研究[4]。因此，本文擬以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為城市基層服務(wù)體系代表，衛(wèi)生院作為農(nóng)村基層服務(wù)體系代表，借助Deap2.1軟件，利用Malmquist指數(shù)方法，對新醫(yī)改以來廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入產(chǎn)出動態(tài)效率進行測度和分解，揭示城鄉(xiāng)績效的差異性，從而為合理配置有限資源提供決策參考。

TFP指數(shù)可以分解為技術(shù)進步和技術(shù)效率的乘積。基于可變規(guī)模報酬假設(shè)，技術(shù)效率可以進一步分解為純技術(shù)效率和規(guī)模效率的乘積。以上各指數(shù)值>1表明其效率呈進步趨勢；指數(shù)值=1，表示該效率沒有變化；指數(shù)值<1則表明效率呈退步趨勢。

選取合適的投入、產(chǎn)出變量是測量生產(chǎn)率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[1]。新醫(yī)改以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)除了承擔基本醫(yī)療服務(wù)外，公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)日益加重。因此，在專家咨詢和文獻分析的基礎(chǔ)上，考慮數(shù)據(jù)的可得性和模型對參數(shù)的限制，結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2009年版)》，選擇兩套變量體系來評價基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運營效率[5]。涉及物價相關(guān)變量以2009年為基期進行調(diào)整。見表1。

表1 基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)模型變量體系

2 結(jié)果

2.1 基本醫(yī)療服務(wù)效率分析

由表2可知，從基于產(chǎn)出的Malmquist指數(shù)看，53家機構(gòu)全要素生產(chǎn)率年平均下降0.2%，技術(shù)進步下降0.3%，技術(shù)效率上升0.1%，純技術(shù)效率上升0.5%，規(guī)模效率下降0.4 %。指標基本上變化不大，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務(wù)效率總體趨勢是稍退步的。

從農(nóng)村來看，衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)率年平均值為0.948，說明農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)效率總體趨勢是退步的。技術(shù)進步為0.955，呈退步趨勢；技術(shù)效率為0.993，基本沒有變化，主要是因為純技術(shù)效率增加不大、規(guī)模效率下降而導(dǎo)致。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全要素生產(chǎn)率年平均值為1.044，說明城市基本醫(yī)療服務(wù)效率總體趨勢是進步的。技術(shù)進步為1.036，呈進步趨勢；技術(shù)效率為1.008，變化不大，主要也是因為純技術(shù)效率增加不大、規(guī)模效率下降而導(dǎo)致。

進一步將城鄉(xiāng)兩組數(shù)據(jù)取對數(shù)變換后，滿足正態(tài)性和方差齊性。使用Student t檢驗對比兩組總體均值發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村全要素生產(chǎn)率及技術(shù)進步分別低于城市相應(yīng)指標，且有顯著性差異 (P<0.001)。另外，技術(shù)效率及其分解因素(純技術(shù)效率、規(guī)模效率)城鄉(xiāng)沒有顯著性差異(P>0.1)。

表2 2009-2013年醫(yī)療模型Malmquist指數(shù)及分解

注：本文均值都是幾何均值。

2.2 公共衛(wèi)生服務(wù)效率分析

表3顯示，從基于產(chǎn)出的Malmquist指數(shù)看，53家機構(gòu)全要素生產(chǎn)率年平均上升18.1%，技術(shù)進步上升18.6%，技術(shù)效率下降0.4%，純技術(shù)效率上升1.5%，規(guī)模效率下降1.9%。說明城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)效率總體趨勢是進步的。

從農(nóng)村來看，衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)率年平均值為1.173，說明農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)效率總體趨勢是進步的；技術(shù)進步為1.167，呈進步趨勢；技術(shù)效率為1.005，變化不明顯，主要是因為純技術(shù)效率增加不大、規(guī)模效率下降而導(dǎo)致。與農(nóng)村類似，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全要素生產(chǎn)率年平均值為1.189，說明城市公共衛(wèi)生服務(wù)效率總體趨勢也是進步的；技術(shù)進步為1.203，呈進步趨勢；技術(shù)效率年平均值為0.988，呈退步趨勢，主要也是因為純技術(shù)效率增加不大、規(guī)模效率下降而導(dǎo)致。

將城鄉(xiāng)兩組數(shù)據(jù)取對數(shù)變換后，滿足正態(tài)性和方差齊性。使用Student t檢驗對比兩組總體均值發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村全要素生產(chǎn)率雖稍低于城市，但兩組差異未達到顯著性(P>0.1)。同樣全要素生產(chǎn)率分解因素(技術(shù)進步、技術(shù)效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率)城鄉(xiāng)均沒有顯著性差異(P>0.1)。

表3 2009-2013年公共衛(wèi)生模型Malmquist指數(shù)及分解

3 討論

2009年新醫(yī)改以來，各級政府加大了對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的投入力度。然而，城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)換資源為產(chǎn)出的能力如何，效率是否隨之提高也應(yīng)成為決策者關(guān)注的問題。

3.1 基本醫(yī)療服務(wù)效率

5年間，廣州市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務(wù)效率略為退步，表明新醫(yī)改以來城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務(wù)方面采取的改革措施未能發(fā)揮積極的作用。新醫(yī)改后，政府辦衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定位為公益一類事業(yè)單位，經(jīng)費由財政全額核撥。政府注重考核基本公共衛(wèi)生服務(wù)量，卻未將基本醫(yī)療服務(wù)納入考核機制。出于對公益性和公共衛(wèi)生功能的強調(diào)，采取了“定崗定編定工資標準”和“收支兩條線+績效工資制”等“回歸”到行政化的醫(yī)改制度，這不利于基本醫(yī)療服務(wù)的開展，也背離“首診在基層”的目標[6]。在此背景下，相當一部分基層機構(gòu)為了應(yīng)付考核不得不“輕醫(yī)重防”。

進一步分解發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)在全要素生產(chǎn)率及技術(shù)進步上有顯著性差異，技術(shù)效率則沒有差異。因此，可以認為城鄉(xiāng)全要素生產(chǎn)率差異主要是由于技術(shù)進步差異所導(dǎo)致。①社會政策支出責任地方化，再加上地方政府財力不匹配，導(dǎo)致我國許多公共政策無法落到實處，特別是農(nóng)村。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要依靠縣級政府財政投入，市級財政轉(zhuǎn)移所占比例較小。本研究中，衛(wèi)生院全部位于經(jīng)濟相對較弱的郊區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則都位于經(jīng)濟實力較強的老城區(qū)。因醫(yī)療設(shè)施設(shè)備投入不足導(dǎo)致技術(shù)創(chuàng)新不足是阻礙技術(shù)進步的主要原因之一。②人力資源對新設(shè)備、新技術(shù)、新流程等掌握、熟練程度是另一影響因素。目前衛(wèi)生院的人才數(shù)量和質(zhì)量上仍比不上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。③與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)并重不同，衛(wèi)生院一直把主要精力及資源用于醫(yī)療服務(wù)。經(jīng)過十余年新農(nóng)合的運行，大多數(shù)衛(wèi)生院已發(fā)展為二級醫(yī)院，所配備的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)護人員的醫(yī)療技術(shù)已能相對滿足農(nóng)村患者的常見病、慢性病需求。新醫(yī)改后，基本藥物制度下，藥品價格大幅降低，卻帶來藥品種類的缺乏、藥品質(zhì)量降低、無法滿足臨床需要等問題，導(dǎo)致很多原本已較為成熟的技術(shù)無法實施[7]。同時，在人員經(jīng)費全額撥付、績效工資“大鍋飯”的背景下，將病情稍微復(fù)雜的患者借“雙向轉(zhuǎn)診”之名轉(zhuǎn)診到縣市級醫(yī)院也較為常見。而衛(wèi)生院將有限的人力資源主要投入公共衛(wèi)生，也導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)技術(shù)下降。④城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)保制度和新農(nóng)合制度在籌資水平、財政補助、保障方式、管理服務(wù)等仍有較大差異?！按蟛〗y(tǒng)籌”、門診費用不予給付的現(xiàn)行醫(yī)保政策實際上排除了基本醫(yī)療均等化。在增加政府投入的同時，要加快保障制度的建設(shè)。比如，2012年廣州市就已將現(xiàn)行3項基本醫(yī)療保險制度主管部門統(tǒng)一調(diào)整到人力資源社會保障部門，具備整合現(xiàn)有資源的外部條件。政府可以先整合現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度及其管理資源，加快多層次醫(yī)療保障體系之間的互相銜接，擴大保障覆蓋面，促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生一體化。

3.2 公共衛(wèi)生服務(wù)效率

5年間，廣州市城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)效率進步趨勢非常明顯，說明新醫(yī)改以來各級政府對城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)方面采取的改革措施發(fā)揮了積極作用。將“促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化”列為目標之一，采取逐年增加政府投入，不斷完善組織管理結(jié)構(gòu)及調(diào)整資源機構(gòu)，逐步完善經(jīng)費保障機制，建立健全城鄉(xiāng)服務(wù)體系，明確考核指標等措施，逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，不斷促進了整個行業(yè)效率持續(xù)的提高。

從全要素生產(chǎn)率分解因素來看，與靠投資拉動的中國粗放經(jīng)濟增長方式相似，城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)績效增長結(jié)構(gòu)失衡，主要來自于技術(shù)進步實現(xiàn)。增長的源泉在于采用高新技術(shù)設(shè)備、新服務(wù)流程以及推行新醫(yī)改政策，如機構(gòu)標準化建設(shè)、不良資產(chǎn)消化、全民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)、財政全額撥款、收支兩條線管理等措施產(chǎn)生的技術(shù)進步。進一步分解發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)在全要素生產(chǎn)率及分解因素(技術(shù)進步、技術(shù)效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率)上并沒有顯著性差異，說明城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)效率變化較為一致，有力促進了基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。

本研究還發(fā)現(xiàn)，公共衛(wèi)生服務(wù)全要素生產(chǎn)率及分解因素均高于基本醫(yī)療服務(wù)，與李萌等人的研究結(jié)果相反[5]，可能原因是：其研究數(shù)據(jù)僅采用2010年的數(shù)據(jù)，且新醫(yī)改后特別重視公共衛(wèi)生服務(wù)量考核政策效應(yīng)有一定遲緩；各地區(qū)機構(gòu)經(jīng)費來源方式不同，導(dǎo)致服務(wù)效率不同。

3.3 技術(shù)效率

無論是農(nóng)村還是城市，無論是基本醫(yī)療服務(wù)還是公共衛(wèi)生服務(wù)，技術(shù)效率基本變化不大，純技術(shù)效率均稍呈進步趨勢，規(guī)模效率均呈有所退步趨勢，與劉海英等人對2002-2007年中國城鄉(xiāng)衛(wèi)生經(jīng)濟系統(tǒng)投入產(chǎn)出動態(tài)效率研究結(jié)果一致[4]。這說明新醫(yī)改以來，人事制度改革仍不到位，效能改進或資源浪費的情況改善并不明顯，應(yīng)進一步完善管理措施。而規(guī)模效率下降主要由兩種因素所導(dǎo)致，即投入不足或者是投入冗余。沒有一定量適宜的人力資源，單純依靠增加設(shè)備、改善房屋提高，將導(dǎo)致物力資源利用不充分及物力資源相對過剩。同技術(shù)進步相比，技術(shù)效率問題已成為制約城鄉(xiāng)生產(chǎn)率增長的主要因素。

進一步分析發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)在技術(shù)效率分解因素上并沒有顯著性差異。說明城鄉(xiāng)均存在規(guī)模不經(jīng)濟和資源配置不合理的情況，結(jié)構(gòu)調(diào)整與資源配置應(yīng)是發(fā)展的重點。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要從自身的經(jīng)營管理上下工夫，要將實體性資源(人力、物力和財力)投入和體制性資源(資源配置體制和管理體制)投入充分綜合起來，合理投入資源，提高技術(shù)創(chuàng)新應(yīng)用能力，調(diào)整規(guī)模，促進生產(chǎn)率的增長。另外，在政府投入的同時，要加快多層次醫(yī)療保障體系之間的互相銜接，擴大保障覆蓋面，促進城鄉(xiāng)一體化。由于國內(nèi)外尚沒有完整的指標體系建立的研究。因此，在指標的選取上有待進一步的改進。

致謝：本研究得到中山大學(xué)張晉昕副教授、莊文嘉講師，廣州市衛(wèi)生局申一帆博士等的支持和指導(dǎo)。

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