張麗君 黃淑田 孫麗麗 田琴琴 王瑞英

冠心病伴焦慮、抑郁癥狀患者實(shí)施心理干預(yù)的效果評(píng)價(jià)

張麗君 黃淑田 孫麗麗 田琴琴 王瑞英

目的 評(píng)價(jià)伴焦慮、抑郁癥狀的冠心病患者實(shí)施心理干預(yù)治療的臨床效果。方法 選取120例伴焦慮、抑郁癥狀的冠心病住院患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組、心理干預(yù)組、綜合干預(yù)組各40例。三組患者均給予冠心病常規(guī)治療。心理干預(yù)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受既定方案的心理干預(yù)；綜合干預(yù)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上另給予既定方案的心理干預(yù)及抗抑郁藥物（黛力新片）治療。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）分別在患者入院時(shí)及干預(yù)4周后進(jìn)行調(diào)查，評(píng)價(jià)其心理療效，通過(guò)患者癥狀及心電圖變化評(píng)價(jià)其臨床療效。結(jié)果 干預(yù)前，三組一般情況及SAS和SDS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。干預(yù)4周后，心理干預(yù)組和綜合干預(yù)組患者的SAD和SDS評(píng)分差值均較對(duì)照組明顯升高（P均＜0.01）；綜合干預(yù)組差值升高更明顯（P＜0.01）；綜合干預(yù)組和心理干預(yù)組的臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組（χ2=26.911，P＜0.01；χ2=7.500，P＜0.0167），綜合干預(yù)組的總有效率高于心理干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.538，P＜0.0167）。結(jié)論 對(duì)伴焦慮、抑郁癥狀的冠心病患者在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上實(shí)施心理干預(yù)能有效改善其心身癥狀，提高臨床療效；且在心理干預(yù)基礎(chǔ)上加服抗抑郁藥物可進(jìn)一步提高療效。

冠狀動(dòng)脈疾??； 焦慮； 抑郁； 心理干預(yù)； 焦慮自評(píng)量表； 抑郁自評(píng)量表； 效果評(píng)價(jià)

冠心病是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的一種心身疾病，由于其慢性病程、認(rèn)知不足、社會(huì)孤立、高額醫(yī)療費(fèi)用、工作緊張、婚姻及照料不足均易引發(fā)恐懼、焦慮、抑郁等消極情緒，從而誘發(fā)和加重心絞痛或心梗的發(fā)作，使病情加重，形成惡性循環(huán)。早在1988年Carney等首次報(bào)道，抑郁可使心臟病患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)翻倍。2014年2月美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）專(zhuān)家組將抑郁列為繼肥胖、糖尿病、高血壓及吸煙后的第五個(gè)“官方”的心臟病危險(xiǎn)因素[1]?？梢?jiàn)，冠心病不僅僅與軀體有關(guān)，身心因素同樣不可或缺。所以，全面了解冠心病患者合并的抑郁、焦慮、恐懼等不良情緒,并積極采取相應(yīng)的心理、藥物干預(yù)等治療方案十分必要。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年1月至2014年1月于我院住院治療的冠心病伴焦慮、抑郁患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠心病診斷明確；③符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版焦慮、抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；④資料完整，按規(guī)定用藥，依從性好；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、肺、腦、腎等主要器官功能損害者；②心肌炎、心內(nèi)膜炎、心肌病、心臟瓣膜病、精神分裂癥病史、酒精及藥物依賴者、妊娠及哺乳期婦女。

1.2 分組 將所有入選患者隨機(jī)分為對(duì)照組、心理干預(yù)組和綜合干預(yù)組，三組患者均給予冠心病常規(guī)治療。心理干預(yù)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受既定方案的心理干預(yù)。綜合干預(yù)組在常規(guī)治療和心理干預(yù)的基礎(chǔ)上另給予抗抑郁藥物治療：氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新片）由丹麥Ludback公司提供，前5天每早、中各服1片，之后每早服1片。對(duì)照組40例，男性 28 例，女性 12 例，年齡 35～70（57.7±9.7）歲，其中不穩(wěn)定型心絞痛22例，急性心肌梗死18例，合并高脂血癥18例、高血壓17例、糖尿病7例。心理干預(yù)組40例，男性27例，女性13例，年齡39～70（57.1±9.5）歲，其中不穩(wěn)定型心絞痛 19 例，急性心肌梗死21例，合并高脂血癥19例、高血壓21例、糖尿病10例。綜合干預(yù)組40例，男性30例，女性 10 例，年齡 43～70（58.1±8.2）歲，其中不穩(wěn)定型心絞痛15例，急性心肌梗死25例，合并高脂血癥22例、高血壓19例、糖尿病11例。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià) 各組患者分別于治療前和治療4周后在工作人員幫助下完成焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）。兩個(gè)量表各由20個(gè)條目組成，SAS得分＞40分可判為陽(yáng)性，表示可能存在焦慮；SDS得分＞41分可判為陽(yáng)性，表示可能存在抑郁，需進(jìn)一步診斷。其分?jǐn)?shù)高低與焦慮、抑郁程度呈正比，通過(guò)比較治療前后的分?jǐn)?shù)差值來(lái)評(píng)價(jià)治療效果。觀察胸痛、心電圖等臨床癥狀變化。上述評(píng)定均由同一醫(yī)師采用盲法測(cè)評(píng)。冠心病臨床療效：顯效為臨床癥狀完全消失或偶有發(fā)作，心電圖恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)為臨床癥狀發(fā)作減少或程度減輕，心電圖改善；無(wú)效為臨床癥狀及心電圖較前均無(wú)明顯改善或較前加重?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 心理干預(yù)方法 秉承身心相互作用的理論，采用個(gè)體與集體心理干預(yù)相結(jié)合、心理咨詢和團(tuán)體心理輔導(dǎo)相結(jié)合的原則，通過(guò)認(rèn)知干預(yù)、行為干預(yù)、支持性干預(yù)和放松治療等心理治療技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的心理干預(yù)治療。具體干預(yù)步驟可分為4個(gè)階段。第一階段，通過(guò)攝入性會(huì)談對(duì)患者進(jìn)行總體評(píng)估，并詳細(xì)記錄，從而對(duì)患者性格特征、情緒狀態(tài)、行為特點(diǎn)做出初步判斷，幫助患者制訂生活目標(biāo)，進(jìn)行個(gè)體干預(yù)，并做到熱情、理解、尊重及保密性。第二階段，對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的個(gè)體干預(yù)和團(tuán)體心理輔導(dǎo)，主要從以下4個(gè)方面進(jìn)行。認(rèn)知干預(yù)：通過(guò)醫(yī)患溝通、專(zhuān)家講座等方式向患者及家屬講解冠心病的相關(guān)危險(xiǎn)因素、診斷、治療方法，消除患者對(duì)疾病的恐懼，從而提高其治療依從性。行為干預(yù)：幫助患者建立健康的生活方式、良好的行為特征及應(yīng)對(duì)方式，讓患者充分參與治療方案。支持性干預(yù)：從家庭成員、親朋好友、醫(yī)護(hù)人員及病友四方面給予廣泛的社會(huì)支持，積極引導(dǎo)患者相互交流和情緒表達(dá)，改善社交抑制。放松治療：分別采用松弛訓(xùn)練、自我表述訓(xùn)練、音樂(lè)治療、生物反饋治療等方法幫助宣泄和緩解壓力，改善情緒。第三階段，建議患者出院后保持健康的生活方式和樂(lè)觀、積極的心態(tài)，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)電話隨訪和門(mén)診隨訪給患者進(jìn)行提醒傾聽(tīng)、鼓勵(lì)、咨詢、引導(dǎo)，使患者保持良好的情緒狀態(tài)。第四階段，于治療4周后再次對(duì)患者進(jìn)行生理心理的全面評(píng)估，了解患者心理狀況和臨床療效。平均每周進(jìn)行2次集體心理干預(yù)，3～5次個(gè)體心理干預(yù)，干預(yù)時(shí)間均在30 min以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件包處理。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或%表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三組間χ2檢驗(yàn)以P＜0.0167為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三組患者的一般情況［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 三組患者的一般情況［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 年齡（歲） 男/女 BMI≥25 kg/m2 家族史 心梗史 吸煙史 高血壓 糖尿病 高脂血癥 診斷UAP AMI對(duì)照組 40 57.7±9.7 28/12 26（65.0） 7（17.5） 3（7.5） 24（60.0） 17（42.5） 7（17.5） 18（45.0） 22（55.0） 18（45.0）心理干預(yù)組 40 57.1±9.5 27/13 29（72.5） 9（22.5） 1（2.5） 24（60.0） 21（52.5） 10（25.0） 19（47.5） 19（47.5） 21（52.5）綜合干預(yù)組 40 58.1±8.2 30/10 25（62.5） 10（25.0） 2（5.0） 21（52.5） 19（47.5） 11（27.5） 22（55.0） 15（37.5） 25（62.5）t/χ2值 0.138 0.565 0.975 0.687 1.053 0.614 0.802 1.211 0.867 2.478 P值 0.87 0.82 0.69 0.79 0.87 0.82 0.70 0.63 0.72 0.32

2 結(jié)果

2.1 SAS和SDS測(cè)評(píng)結(jié)果 三組患者的一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。三組患者治療前的SAS和SDS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），治療后心理干預(yù)組和綜合干預(yù)組的評(píng)分差值均高于對(duì)照組（P均＜0.01），且綜合干預(yù)組較心理干預(yù)組評(píng)分差值升高更明顯（P＜0.01）。具體比較見(jiàn)表2。

表2 三組患者治療前后抑郁自評(píng)量表和焦慮自評(píng)量表評(píng)分（±s）

表2 三組患者治療前后抑郁自評(píng)量表和焦慮自評(píng)量表評(píng)分（±s）

注：評(píng)分差值=治療后評(píng)分-治療前評(píng)分；與對(duì)照組相比,，心理干預(yù)組和綜合干預(yù)組治療后SDS、SAS評(píng)分差值均明顯升高，aP＜0.01；與心理干預(yù)組相比，綜合干預(yù)組SDS、SAS治療后評(píng)分差值均明顯升高，bP＜0.01

組別 例數(shù) 抑郁自評(píng)量表（SDS） 焦慮自評(píng)量表（SAS）治療前 評(píng)分差值 治療前 評(píng)分差值對(duì)照組 40 54.90±2.35 -3.50±1.71 55.05±2.29 -3.98±1.89心理干預(yù)組 40 55.85±2.16 -14.00±1.88a 55.83±2.89 -13.00±1.88a綜合干預(yù)組 40 55.65±2.71 -30.00±1.88ab 55.43±2.44 -31.03±1.89abT值 1.717 2137.000 1.011 2134.107 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.2 臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果 三組患者治療前后的臨床癥狀緩解情況（總有效率）比較結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 三組患者治療前后臨床癥狀緩解情況（臨床療效）［例數(shù)及百分率（%）］

3 討論

隨著生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到，冠心病的發(fā)生、發(fā)展與生物心理社會(huì)因素密切相關(guān)。2014年2月發(fā)表在《歐洲預(yù)防心臟病學(xué)雜志》的WhitehallⅡ研究顯示，抑郁的嚴(yán)重程度與心血管事件之間存在劑量—效應(yīng)關(guān)系，即抑郁程度越重或既往抑郁癥狀反復(fù)發(fā)作的次數(shù)越多，發(fā)生冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)就越高[3]。有研究表明，抑郁是年輕人患心臟病的重要危險(xiǎn)因素，對(duì)于女性抑郁比那些傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素（如吸煙、肥胖、高血壓病、糖尿?。┴?fù)面影響更大，抑郁癥可顯著增加其心臟疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。2013年發(fā)表在急性心臟病護(hù)理會(huì)議（ACCC）的一項(xiàng)研究表明，心理干預(yù)可使心臟病患者死亡及心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)減半[5]。Katon等發(fā)現(xiàn)，合并抑郁的冠心病、糖尿病等慢性疾病患者，采取合作醫(yī)療干預(yù)可明顯減輕患者的抑郁程度，改善其臨床癥狀和治療依從性，提高生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，降低不良預(yù)后的發(fā)生率。因此，針對(duì)合并焦慮、抑郁癥狀的冠心病患者積極實(shí)施正確的心理干預(yù)等綜合治療措施，不僅對(duì)患者有利，同時(shí)可以為國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)節(jié)約成本，使醫(yī)療資源得到更合理的應(yīng)用[1]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)冠心病合并焦慮、抑郁患者進(jìn)行心理干預(yù)治療或心理干預(yù)聯(lián)合抗抑郁藥物綜合治療，均能明顯減輕患者伴發(fā)的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒反應(yīng)，從而降低交感神經(jīng)的興奮性，改善患者臨床癥狀，使患者生活質(zhì)量明顯提高，且合并藥物治療組癥狀改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果基本一致，更加有力地佐證了心理干預(yù)對(duì)促進(jìn)患者身心康復(fù)具有顯著的臨床效果，若在心理干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合抗抑郁藥物綜合治療，可更明顯改善患者焦慮、抑郁癥狀和軀體癥狀，提高患者生活質(zhì)量和臨床療效，最大限度減少患者精神痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少社會(huì)醫(yī)療資源的過(guò)度浪費(fèi)，使其得到最合理的利用?？紤]綜合干預(yù)組較心理干預(yù)組療效較好的原因可能與個(gè)體間焦慮、抑郁的程度不同有關(guān)，本研究未體現(xiàn)心理干預(yù)和綜合干預(yù)對(duì)不同焦慮、抑郁程度的冠心病患者的療效區(qū)別，尚需進(jìn)一步進(jìn)行大規(guī)模的臨床研究。

本研究揭示，心理干預(yù)能有效改善冠心病患者的心身癥狀，提示對(duì)冠心病患者采取“心身同治”的綜合治療，更加有效促進(jìn)冠心病患者的心身康復(fù)，在冠心病的臨床治療中值得廣泛推廣。

［1］Lichtman JH，F(xiàn)roelicher ES，Blumenthal JA，et al.Depression as a risk factor for poor prognosis among patients with acute coronary syndrome:systematic review and recommendations：a scientific statement from the American Heart Association.Circulation，2014，129：1350-1369.

［2］中國(guó)精神科學(xué)會(huì).中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn).3版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：80-90.

［3］Brunner EJ，Shipley MJ，Britton AR，et al.Depressive disorder，coronary heart disease，and stroke:dose-response and reverse causation effects in the WhitehallⅡcohort study.Eur J Prev Cardiol，2014，21：340-346.

［4］Shah AJ，Veledar E，Hong Y，et al.Depression and history of attempted suicide as risk factors for heart disease mortality in young individuals.Arch Gen Psychiatry，2011，68：1135-1142.

［5］European Society of Cardiology.“Deaths and cardiovascular events in heart disease patients halved by psychological interventions.”Medical News Today.MediLexicon，Intl.，15 Oct.2013.Web.

長(zhǎng)城會(huì)先心病愛(ài)心工程概要

本次論壇有4個(gè)會(huì)議19個(gè)專(zhuān)題，19個(gè)中外講者。分別圍繞先心病現(xiàn)狀與進(jìn)展、先心病介入治療的技巧及難點(diǎn)、外科治療的經(jīng)驗(yàn)、先心病圍術(shù)期心律失常及介入治療并發(fā)癥等進(jìn)行了廣泛的講解及討論。

課程特色：①眾所周知，中國(guó)先心病介入治療數(shù)量一直處于世界領(lǐng)先地位，但主要是常見(jiàn)先心病，如室間隔缺損介入治療，不管是治療數(shù)量及質(zhì)量都獲得國(guó)外同行認(rèn)可。而復(fù)雜先心病與國(guó)外差距比較大，特別是疑難先心病或鑲嵌治療等。因此向國(guó)內(nèi)外介紹中國(guó)的經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)狀，了解我們的現(xiàn)狀、優(yōu)勢(shì)及差距，確定我們的奮斗方向及目標(biāo)。為此，我們?cè)O(shè)置了先心病現(xiàn)狀與進(jìn)展這一會(huì)議。特別需要強(qiáng)調(diào)的是，我們雖然治療數(shù)量比較多，但發(fā)病高質(zhì)量文章不多。特別請(qǐng)美國(guó)葛舒平教授介紹我國(guó)、亦是世界上第一個(gè)先心病介入治療與外科手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究，相信將會(huì)促進(jìn)我國(guó)學(xué)者進(jìn)行更好的研究設(shè)計(jì)，以便獲得國(guó)際更大認(rèn)可。②雖然介入治療有很大發(fā)展及優(yōu)勢(shì)，但外科方法仍是先心病治療的基石，且是介入治療的后盾。不但外科醫(yī)生需提高相關(guān)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)科醫(yī)生亦要了解外科手術(shù)的時(shí)機(jī)、適應(yīng)證及并發(fā)癥等。這樣才能對(duì)先心病患者提出更為合理的治療方案。因此，特別設(shè)置了先心病外科治療這一會(huì)議。主要邀請(qǐng)中美專(zhuān)家交流嬰幼兒及成人外科治療經(jīng)驗(yàn)和復(fù)雜先心病處理經(jīng)驗(yàn)，從而了解先心病外科治療進(jìn)展。③介入治療在我國(guó)雖然開(kāi)展比較廣泛，但應(yīng)考慮我國(guó)醫(yī)療發(fā)展的不平衡性。有很多地方開(kāi)展很少或經(jīng)驗(yàn)不足，有必要就先心病介入治療的經(jīng)驗(yàn)、難點(diǎn)及操作技巧進(jìn)行交流，以培訓(xùn)基層醫(yī)生。④先心病外科治療及介入治療方法都趨于成熟，但隨著治療病例的增多，已發(fā)現(xiàn)許多患者術(shù)后有心律失常甚至易猝死。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)、識(shí)別及管理心律失常已成為臨床非常重要的問(wèn)題，但臨床往往只重視手術(shù)或介入治療，而對(duì)術(shù)后管理、隨訪不重視。因此，特別安排先心病圍術(shù)期心律失常及介入治療并發(fā)癥這一專(zhuān)題，以提高先心病治療后的管理水平。

（張玉順）

Implementation on the effect of psychological intervention on coronary heart disease patients with depression and anxiety symptoms

ZHANG Li-jun，HUANG Shu-tian，SUN Li-li，et al.Department of Cardiology，the Second Hospital，Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

HUANG Shu-tian，E-mail：huangshutian9@126.com

Objective To evaluate the clinical effect of psychological intervention treatment on coronary heart disease patients associated with anxiety and depression symptoms.Methods 120 cases of coronary heart disease patients with anxiety and depression symptoms in hospital were randomly divided into control group，the psychological intervention group，the comprehensive intervention group 40 cases in each.Tree groups of patients were given conventional treatment of coronary heart disease，psychological intervention group were given addition of psychological intervention，the comprehensive intervention group on the basis of psychological intervention group given other antidepressant drugs（dai li xin） treatment.The self-evaluation of anxiety scale（SAS），depression self rating scale（SDS） respectively used to evaluate the curative effect of psychological intervention after 4 weeks，and through the patient’s symptoms and electrocardiogram （ecg）changes evaluate its clinical efficacy.Results Before the intervention，general situation and SAS and SDS scores in three group were no significant differences（P＞0.05），4 weeks after intervention，SAD and SDS score in psychological intervention group and the comprehensive intervention group patients difference than the control group significantly increased（P＜0.01）.Comprehensive intervention group difference increased more obviously（P＜0.01），the clinical efficacy of psychological intervention group and comprehensive intervention group were better than the control group （χ2=26.911，P＜0.01；χ2=7.500，P＜0.0167），the total effective rate of comprehensive intervention group is higher than the psychological intervention group，the difference was statistically significant（χ2=8.538，P＜0.0167）.Conclusion For associated with anxiety and depression symptoms of patients with coronary artery disease，psychological intervention can effectively improve the psychosomatic symptoms and the clinical curative effect on the basis of routine medical treatment.Take antidepressants on the basis of psychological intervention can further improve curative effect.

Coronary heart diseases； Anxiety； Depression； Psychological intervention； Self-evaluation of anxiety scale（SAS）； Self-evaluation of depression scale（SAS）； Effectiveness evaluation

030001 山西省太原市，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科

黃淑田，E-mail：huangshutian9@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．11．002

R541.4

A

1672-5301（2014）11-0965－04

2014-07-21）