楊美珍 吳美華 余茂生 周云英 丘赟 李林峰

全穿刺技術與血管切開入路治療B型主動脈夾層的比較研究

楊美珍 吳美華 余茂生 周云英 丘赟 李林峰

目的 比較全穿刺技術與血管切開入路治療B型主動脈夾層的效果。方法 回顧性比較分析本院外科血管切開入路和全穿刺入路行主動脈腔內隔絕術（EVAR）的167例Stanford B型主動脈夾層患者的臨床資料。結果 全穿刺組手術時間［（125.00±20.56）min比（80.00±16.48）min，P＜0.05］、下肢制動時間［（20.0±1.8）h 比（5.4±1.2）h，P＜0.05］、術后住院時間［（12.47±2.60）d 比（7.63±1.90）d，P＜0.05］明顯少于血管切開入路組，但住院總費用兩組比較差異無統(tǒng)計學意義［（13.32±2.82）萬元比（13.09±2.04）萬元，P＞0.05］。全穿刺組局部血管并發(fā)癥如血腫、滲血顯著減少，而感染、迷走神經(jīng)反射兩組間差異沒有統(tǒng)計學意義。結論全穿刺入路行主動脈EVAR術優(yōu)于外科血管切開入路，可縮短手術時間和下肢制動時間，減少術后住院時間，并且不增加住院總費用。

全穿刺； 股動脈切開； 主動脈夾層； 腔內隔絕術

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是主動脈的血液經(jīng)內膜撕裂口流入囊樣變性的中層，形成夾層血腫，隨血流壓力的驅動逐漸在主動脈中層內擴展，當夾層僅累及左鎖骨下動脈起始處以下的主動脈時，稱為Stanford B型AD。目前對于Stanford B型主動脈夾層的治療，在內科治療基礎上，以微創(chuàng)腔內隔絕治療為主[1-3]。經(jīng)典的主動脈腔內隔絕術（endovascular aortic repair，EVAR）多采用股動脈切開入路，但該法需麻醉科、血管外科等多個學科配合，并且有較多的血管并發(fā)癥，對患者十分不利。近來采用全穿刺技術預置血管縫合器方法，使手術方式大大簡化，涉及相關科室人員明顯減少，手術時間及住院時間顯著縮短。目前我院大部分采用外科血管切開入路完成EVAR，全穿刺技術應用還不多。本研究主要回顧性分析我院兩種入路方式行EVAR對手術時間、局部血管并發(fā)癥、術后住院時間及住院費用等的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年5月至2014年6月在我院確診并行EVAR術的B型主動脈夾層患者167例，平均年齡（57.7±12.2）歲，其中男性 125例，女性42例，分別采用全穿刺技術行EVAR治療（52例）和外科股動脈切開入路行EVAR治療（115例）。收集兩組患者性別、年齡、糖尿病、高血壓、吸煙、血脂、血糖、腎功能及累及腹部血管分布情況等臨床和實驗室資料。

1.2 手術方法和步驟 所有患者入院后皆行CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查，了解夾層破口及各重要臟器血管血供情況。行雙側或單側股總動脈穿刺，放置6 F鞘管，然后采取同側斜位進行造影。造影后若滿足以下幾點即可選擇Preclose技術：①穿刺點位于股總動脈；②無明顯的狹窄和鈣化、迂曲、夾層；③股動脈管徑＞7.0 mm。全穿刺組常規(guī)消毒雙側腹股溝區(qū)皮膚后Seldinger法穿刺股動脈，穿刺成功后沿導引鋼絲植入6 F動脈鞘管。按導絲先行法判斷入路能進入主動脈夾層真腔后，退出6 F動脈鞘管。沿導絲送入6 F Percolse ProGlide（雅培）縫合器，退出導絲，繼續(xù)送縫合器至觀察孔搏動性噴血時，將操作桿旋轉40°后按操作步驟放置縫合器。隨后交換導絲植入另一把縫合器，方向向對側旋轉40°，余步驟同前。外科血管切開組于右側股橫紋下股動脈搏動明顯處利多卡因局麻后行預控股總動脈近、遠端后行股動脈切開術，沿切開處送入8 F動脈鞘管。

兩組手術均在相同的減影機下完成，術者均為本院心血管內科介入醫(yī)師。在JR4指引導管支持下，用普通導絲探路，分別于腹主動脈、主動脈弓、鎖骨下動脈開口處造影證實指引導管入真腔后，送入加硬導絲，沿加硬導絲送入移植物，定位后釋放移植物，釋放完畢后行胸主動脈及腹主動脈造影。

1.3 術后處理 全穿刺組術后按血管縫合器操作步驟行血管縫合，加壓繃帶包扎。血管切開組術后立即行股動脈縫合術。術后監(jiān)測生命體征、心電圖、局部出血、血腫及其他并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料用±s表示，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，統(tǒng)計分析分別采用兩獨立樣本t檢驗及卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

全穿刺組和血管切開組基線情況比較見表1。從表1可見，兩組性別比、年齡相當，兩組合并高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常、腎功能、累及腹部血管分布情況等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

兩組入路的EVAR術均獲得成功。全穿刺組手術時間、下肢制動時間、術后住院天數(shù)明顯少于血管切開入路組，但住院總費用差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表2）。全穿刺組局部血管并發(fā)癥如血腫、滲血顯著減少，而感染、迷走神經(jīng)反射兩組間差異沒有統(tǒng)計學意義（見表3），未出現(xiàn)假性動脈瘤、動靜脈漏、腹膜后血腫、血管穿孔等。

3 討論

隨著介入技術的發(fā)展，EVAR已成為Stanford B型主動脈夾層的標準治療。然而，經(jīng)典EVAR手術入路多采用股動脈切開術，該入路方式血腫、滲血、假性動脈瘤等血管并發(fā)癥較多，臥床時間長，對患者十分不便[4]。局麻代替全麻是快速進行腔內隔絕術的一大進步。近來采用全穿刺技術預置血管縫合器方法，簡化了手術方式，使手術時間顯著縮短，減少血腫、滲血、假性動脈瘤和血管迷走反射等并發(fā)癥，并可明顯減輕后期瘢痕程度和晚期并發(fā)癥[5]。有研究顯示，292例行腔內隔絕術患者術后6個月或更長時間CT隨訪發(fā)現(xiàn)，晚期有1例發(fā)生股動脈夾層，2例有需外科干預的假性動脈瘤，提示應用預置血管縫合器是安全的[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的外科血管切開入路行EVAR比，全穿刺組手術操作時間和術后下肢制動時間明顯縮短，術后住院時間明顯減少，但總住院費用兩組之間沒有明顯差異，提示全穿刺入路簡化手術操作，并能減輕患者因較長時間制動帶來的不適，縮短住院時間，提高病床的周轉率。兩組住院總費用沒有明顯差別，可能與全穿刺組所需材料費（如血管縫合器）更多，而部分抵消住院時間縮短帶來的費用減少有關。

表1 兩組一般臨床資料及實驗室指標比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組一般臨床資料及實驗室指標比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

LVEF（%）外科切開組 115 86/29 57±12 37（32） 39（34） 112（97） 67（58） 4.76±1.30 1.21±0.54 2.64±0.89 86±23 18（16） 62.0±6.4全穿刺組 52 39/13 58±9 15（29） 19（37） 51（98） 33（63） 4.58±1.26 1.43±0.62 2.38±0.76 97±19 7（13） 59.0±5.8 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲） 冠心病 糖尿病 高血壓 吸煙史 TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）血肌酐（μmol/L）累及腹部血管

表2 兩組術中、術后情況及住院總費用（±s）

表2 兩組術中、術后情況及住院總費用（±s）

注：與全穿刺組比較，aP＜0.05

住院總費用（萬元）外科切開組 115 125.00±20.56a 20.0±1.8a 12.47±2.60a13.32±2.82全穿刺組 52 80.00±16.48 5.4±1.2 7.63±1.90 13.09±2.04組別 例數(shù) 手術操作時間（min）下肢制動時間（h）術后住院時間（d）

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較［例數(shù)及百分率（%）］

本研究還發(fā)現(xiàn)，全穿刺組血腫和滲血的發(fā)生率分別為1.9%和3.8%，明顯低于外科血管切開組（13.0%和14.8%）。而感染和迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率兩組沒有差異，表明在減輕局部血管并發(fā)癥方面全穿刺入路組優(yōu)于外科血管切開入路組。與此相似，一些研究也報道，外科股動脈切開入路有更高的傷口并發(fā)癥，包括血腫、假性動脈瘤、傷口潰爛[7]。當然，所有新技術的應用都有相應的學習曲線，本研究中全穿刺入路治療組有2例術后即發(fā)生股動脈血栓形成，可能與剛開始應用全穿刺技術，對于預置血管縫合器的操作不熟練，時間過長及術中抗凝水平掌握不充分有關。

預置血管縫合并不適合所有人群，其失敗的原因主要有患者過于肥胖、器材本身故障、穿刺局部嚴重鈣化、股動脈穿刺失敗等。因此，術前評估對于選擇合適的患者十分重要。本研究中全穿刺入路行EVAR皆獲得成功，無需中轉外科血管切開行EVAR，這可能與術前全穿刺入路適應證掌握較嚴有關。

總之，全穿刺血管預置縫合器行腔內隔絕術安全有效，且優(yōu)于外科手術切開入路，可減少參與的醫(yī)護人員，節(jié)約醫(yī)療資源，縮短住院時間，提高患者舒適度而不增加住院總費用。然而，本研究為單中心臨床病例回顧性研究，且僅觀察分析了住院期間血管情況，穿刺部位是否會發(fā)生中遠期再狹窄或遠期血栓等尚未知，需前瞻性研究更長時間隨訪以證實其效果。

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The effect of different approach on thoracic endovascular aortic repair for Stanford B type aortic dissection:Comparative study

YANG Mei-zhen＊，WU Mei-hua，YU Mao-sheng，et al.＊Catheter lab，Jiangxi Provincial People′s Hospital，Nanchang 330006，China

WU Mei-hua，E-mail：wumh99@hotmail.com

Objective To compare the effects of different approaches on percutaneous endovascular aortic repair for Stanford B type aortic dissection.Methods The clinical data of 167 patients of Stanford B type aortic dissection，admitted to authors'hospital during the period from June 2012 to June 2014 and

endovascular aortic repair with total percutaneous technology or femoral artery incision were analyzed.Results No significant differences in baseline characteristics between this two approaches groups.Compared with femoral artery incision group，the operation time，immobilization time of lower extremity and postoperative days were significantly shorter［（125.00±20.56）min vs（80.00±16.48）min，（20.0±1.8）h vs（5.4±1.2）h，（12.47±2.60）d vs（7.63±1.90）d，P＜0.05］，and the incidence of local complications was much lower in total percutaneous technology group without adding total hospitalization expenses［（13.32±2.82）millions vs（13.09±2.04）millions，P＞0.05］.Conclusion Total percutaneous technology approach can reduce operation time，postoperative days and immobilization time of lower extremity and local vascular complications.

Total percutaneous technology； Femoral artery incision； Aortic dissection； Endovascular aortic repair

330006 江西省南昌市，江西省人民醫(yī)院介入室（楊美珍、周云英），心內科（吳美華、余茂生、丘赟、李林峰）

吳美華，E-mail:wumh99@hotmail.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．11．016

R543.1

A

1672-5301（2014）11-1019－03

2014-07-30）