楊美珍 吳美華 余茂生 周云英 丘赟 李林峰

全穿刺技術(shù)與血管切開入路治療B型主動(dòng)脈夾層的比較研究

楊美珍 吳美華 余茂生 周云英 丘赟 李林峰

目的 比較全穿刺技術(shù)與血管切開入路治療B型主動(dòng)脈夾層的效果。方法 回顧性比較分析本院外科血管切開入路和全穿刺入路行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)（EVAR）的167例Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料。結(jié)果 全穿刺組手術(shù)時(shí)間［（125.00±20.56）min比（80.00±16.48）min，P＜0.05］、下肢制動(dòng)時(shí)間［（20.0±1.8）h 比（5.4±1.2）h，P＜0.05］、術(shù)后住院時(shí)間［（12.47±2.60）d 比（7.63±1.90）d，P＜0.05］明顯少于血管切開入路組，但住院總費(fèi)用兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（13.32±2.82）萬(wàn)元比（13.09±2.04）萬(wàn)元，P＞0.05］。全穿刺組局部血管并發(fā)癥如血腫、滲血顯著減少，而感染、迷走神經(jīng)反射兩組間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論全穿刺入路行主動(dòng)脈EVAR術(shù)優(yōu)于外科血管切開入路，可縮短手術(shù)時(shí)間和下肢制動(dòng)時(shí)間，減少術(shù)后住院時(shí)間，并且不增加住院總費(fèi)用。

全穿刺； 股動(dòng)脈切開； 主動(dòng)脈夾層； 腔內(nèi)隔絕術(shù)

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是主動(dòng)脈的血液經(jīng)內(nèi)膜撕裂口流入囊樣變性的中層，形成夾層血腫，隨血流壓力的驅(qū)動(dòng)逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展，當(dāng)夾層僅累及左鎖骨下動(dòng)脈起始處以下的主動(dòng)脈時(shí)，稱為Stanford B型AD。目前對(duì)于Stanford B型主動(dòng)脈夾層的治療，在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，以微創(chuàng)腔內(nèi)隔絕治療為主[1-3]。經(jīng)典的主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)（endovascular aortic repair，EVAR）多采用股動(dòng)脈切開入路，但該法需麻醉科、血管外科等多個(gè)學(xué)科配合，并且有較多的血管并發(fā)癥，對(duì)患者十分不利。近來(lái)采用全穿刺技術(shù)預(yù)置血管縫合器方法，使手術(shù)方式大大簡(jiǎn)化，涉及相關(guān)科室人員明顯減少，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間顯著縮短。目前我院大部分采用外科血管切開入路完成EVAR，全穿刺技術(shù)應(yīng)用還不多。本研究主要回顧性分析我院兩種入路方式行EVAR對(duì)手術(shù)時(shí)間、局部血管并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用等的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年5月至2014年6月在我院確診并行EVAR術(shù)的B型主動(dòng)脈夾層患者167例，平均年齡（57.7±12.2）歲，其中男性 125例，女性42例，分別采用全穿刺技術(shù)行EVAR治療（52例）和外科股動(dòng)脈切開入路行EVAR治療（115例）。收集兩組患者性別、年齡、糖尿病、高血壓、吸煙、血脂、血糖、腎功能及累及腹部血管分布情況等臨床和實(shí)驗(yàn)室資料。

1.2 手術(shù)方法和步驟 所有患者入院后皆行CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查，了解夾層破口及各重要臟器血管血供情況。行雙側(cè)或單側(cè)股總動(dòng)脈穿刺，放置6 F鞘管，然后采取同側(cè)斜位進(jìn)行造影。造影后若滿足以下幾點(diǎn)即可選擇Preclose技術(shù)：①穿刺點(diǎn)位于股總動(dòng)脈；②無(wú)明顯的狹窄和鈣化、迂曲、夾層；③股動(dòng)脈管徑＞7.0 mm。全穿刺組常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚后Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，穿刺成功后沿導(dǎo)引鋼絲植入6 F動(dòng)脈鞘管。按導(dǎo)絲先行法判斷入路能進(jìn)入主動(dòng)脈夾層真腔后，退出6 F動(dòng)脈鞘管。沿導(dǎo)絲送入6 F Percolse ProGlide（雅培）縫合器，退出導(dǎo)絲，繼續(xù)送縫合器至觀察孔搏動(dòng)性噴血時(shí)，將操作桿旋轉(zhuǎn)40°后按操作步驟放置縫合器。隨后交換導(dǎo)絲植入另一把縫合器，方向向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)40°，余步驟同前。外科血管切開組于右側(cè)股橫紋下股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處利多卡因局麻后行預(yù)控股總動(dòng)脈近、遠(yuǎn)端后行股動(dòng)脈切開術(shù)，沿切開處送入8 F動(dòng)脈鞘管。

兩組手術(shù)均在相同的減影機(jī)下完成，術(shù)者均為本院心血管內(nèi)科介入醫(yī)師。在JR4指引導(dǎo)管支持下，用普通導(dǎo)絲探路，分別于腹主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、鎖骨下動(dòng)脈開口處造影證實(shí)指引導(dǎo)管入真腔后，送入加硬導(dǎo)絲，沿加硬導(dǎo)絲送入移植物，定位后釋放移植物，釋放完畢后行胸主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈造影。

1.3 術(shù)后處理 全穿刺組術(shù)后按血管縫合器操作步驟行血管縫合，加壓繃帶包扎。血管切開組術(shù)后立即行股動(dòng)脈縫合術(shù)。術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖、局部出血、血腫及其他并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，統(tǒng)計(jì)分析分別采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全穿刺組和血管切開組基線情況比較見表1。從表1可見，兩組性別比、年齡相當(dāng)，兩組合并高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常、腎功能、累及腹部血管分布情況等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組入路的EVAR術(shù)均獲得成功。全穿刺組手術(shù)時(shí)間、下肢制動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)明顯少于血管切開入路組，但住院總費(fèi)用差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。全穿刺組局部血管并發(fā)癥如血腫、滲血顯著減少，而感染、迷走神經(jīng)反射兩組間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3），未出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈漏、腹膜后血腫、血管穿孔等。

3 討論

隨著介入技術(shù)的發(fā)展，EVAR已成為Stanford B型主動(dòng)脈夾層的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，經(jīng)典EVAR手術(shù)入路多采用股動(dòng)脈切開術(shù)，該入路方式血腫、滲血、假性動(dòng)脈瘤等血管并發(fā)癥較多，臥床時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者十分不便[4]。局麻代替全麻是快速進(jìn)行腔內(nèi)隔絕術(shù)的一大進(jìn)步。近來(lái)采用全穿刺技術(shù)預(yù)置血管縫合器方法，簡(jiǎn)化了手術(shù)方式，使手術(shù)時(shí)間顯著縮短，減少血腫、滲血、假性動(dòng)脈瘤和血管迷走反射等并發(fā)癥，并可明顯減輕后期瘢痕程度和晚期并發(fā)癥[5]。有研究顯示，292例行腔內(nèi)隔絕術(shù)患者術(shù)后6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間CT隨訪發(fā)現(xiàn)，晚期有1例發(fā)生股動(dòng)脈夾層，2例有需外科干預(yù)的假性動(dòng)脈瘤，提示應(yīng)用預(yù)置血管縫合器是安全的[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的外科血管切開入路行EVAR比，全穿刺組手術(shù)操作時(shí)間和術(shù)后下肢制動(dòng)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后住院時(shí)間明顯減少，但總住院費(fèi)用兩組之間沒(méi)有明顯差異，提示全穿刺入路簡(jiǎn)化手術(shù)操作，并能減輕患者因較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)帶來(lái)的不適，縮短住院時(shí)間，提高病床的周轉(zhuǎn)率。兩組住院總費(fèi)用沒(méi)有明顯差別，可能與全穿刺組所需材料費(fèi)（如血管縫合器）更多，而部分抵消住院時(shí)間縮短帶來(lái)的費(fèi)用減少有關(guān)。

表1 兩組一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

LVEF（%）外科切開組 115 86/29 57±12 37（32） 39（34） 112（97） 67（58） 4.76±1.30 1.21±0.54 2.64±0.89 86±23 18（16） 62.0±6.4全穿刺組 52 39/13 58±9 15（29） 19（37） 51（98） 33（63） 4.58±1.26 1.43±0.62 2.38±0.76 97±19 7（13） 59.0±5.8 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲） 冠心病 糖尿病 高血壓 吸煙史 TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）血肌酐（μmol/L）累及腹部血管

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況及住院總費(fèi)用（±s）

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況及住院總費(fèi)用（±s）

注：與全穿刺組比較，aP＜0.05

住院總費(fèi)用（萬(wàn)元）外科切開組 115 125.00±20.56a 20.0±1.8a 12.47±2.60a13.32±2.82全穿刺組 52 80.00±16.48 5.4±1.2 7.63±1.90 13.09±2.04組別 例數(shù) 手術(shù)操作時(shí)間（min）下肢制動(dòng)時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［例數(shù)及百分率（%）］

本研究還發(fā)現(xiàn)，全穿刺組血腫和滲血的發(fā)生率分別為1.9%和3.8%，明顯低于外科血管切開組（13.0%和14.8%）。而感染和迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率兩組沒(méi)有差異，表明在減輕局部血管并發(fā)癥方面全穿刺入路組優(yōu)于外科血管切開入路組。與此相似，一些研究也報(bào)道，外科股動(dòng)脈切開入路有更高的傷口并發(fā)癥，包括血腫、假性動(dòng)脈瘤、傷口潰爛[7]。當(dāng)然，所有新技術(shù)的應(yīng)用都有相應(yīng)的學(xué)習(xí)曲線，本研究中全穿刺入路治療組有2例術(shù)后即發(fā)生股動(dòng)脈血栓形成，可能與剛開始應(yīng)用全穿刺技術(shù)，對(duì)于預(yù)置血管縫合器的操作不熟練，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及術(shù)中抗凝水平掌握不充分有關(guān)。

預(yù)置血管縫合并不適合所有人群，其失敗的原因主要有患者過(guò)于肥胖、器材本身故障、穿刺局部嚴(yán)重鈣化、股動(dòng)脈穿刺失敗等。因此，術(shù)前評(píng)估對(duì)于選擇合適的患者十分重要。本研究中全穿刺入路行EVAR皆獲得成功，無(wú)需中轉(zhuǎn)外科血管切開行EVAR，這可能與術(shù)前全穿刺入路適應(yīng)證掌握較嚴(yán)有關(guān)。

總之，全穿刺血管預(yù)置縫合器行腔內(nèi)隔絕術(shù)安全有效，且優(yōu)于外科手術(shù)切開入路，可減少參與的醫(yī)護(hù)人員，節(jié)約醫(yī)療資源，縮短住院時(shí)間，提高患者舒適度而不增加住院總費(fèi)用。然而，本研究為單中心臨床病例回顧性研究，且僅觀察分析了住院期間血管情況，穿刺部位是否會(huì)發(fā)生中遠(yuǎn)期再狹窄或遠(yuǎn)期血栓等尚未知，需前瞻性研究更長(zhǎng)時(shí)間隨訪以證實(shí)其效果。

［1］Hao Z，Wang ZW，Zhen Z，et al.Endovascular stent-graft placement or open surgery for the treatment of acute type B aortic dissedtion：a meta-analysis.Ann Vasc Surg，2012，26：454-461.

［2］牛兆倬，林明山，侯文明，等.急性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后早、中期隨訪結(jié)果.中國(guó)心血管病研究，2013，11：660-663.

［3］張向立，王立成，邊濤，等.12例主動(dòng)脈夾層誤診分析.中國(guó)心血管病研究，2012，10：347-349.

［4］Morasch MD，Kibbe MR，Evans ME，et al．Percutaneous repair of abdominal aortic aneurysm．J Vasc Surg，2004，40：12-16．

［5］Jahnke T，Sshafer JP，Charalambous N，et al.Total percutaneous endovascular aneurysm repair with the dual 6F Perclose-AT perclosing technique：A case-control study.J Vasc Interv Radiol，2009，20：1292-1298.

［6］Lee WA，Brown MP，Nelson PR，et al．Midterm outcomes of femoral aneries after percutaneous endovascular aortic repair using the Preclose technique．J Vasc Surg，2008，47：919-923．

［7］AI-Khatib WK，Zayed MA，Harris EJ，et al．Selective use of percutaneous endovascular aneurysm repair in women leads to fewer groin complications．Ann Vasc Surg，2012，26：476-482．

The effect of different approach on thoracic endovascular aortic repair for Stanford B type aortic dissection:Comparative study

YANG Mei-zhen＊，WU Mei-hua，YU Mao-sheng，et al.＊Catheter lab，Jiangxi Provincial People′s Hospital，Nanchang 330006，China

WU Mei-hua，E-mail：wumh99@hotmail.com

Objective To compare the effects of different approaches on percutaneous endovascular aortic repair for Stanford B type aortic dissection.Methods The clinical data of 167 patients of Stanford B type aortic dissection，admitted to authors'hospital during the period from June 2012 to June 2014 and

endovascular aortic repair with total percutaneous technology or femoral artery incision were analyzed.Results No significant differences in baseline characteristics between this two approaches groups.Compared with femoral artery incision group，the operation time，immobilization time of lower extremity and postoperative days were significantly shorter［（125.00±20.56）min vs（80.00±16.48）min，（20.0±1.8）h vs（5.4±1.2）h，（12.47±2.60）d vs（7.63±1.90）d，P＜0.05］，and the incidence of local complications was much lower in total percutaneous technology group without adding total hospitalization expenses［（13.32±2.82）millions vs（13.09±2.04）millions，P＞0.05］.Conclusion Total percutaneous technology approach can reduce operation time，postoperative days and immobilization time of lower extremity and local vascular complications.

Total percutaneous technology； Femoral artery incision； Aortic dissection； Endovascular aortic repair

330006 江西省南昌市，江西省人民醫(yī)院介入室（楊美珍、周云英），心內(nèi)科（吳美華、余茂生、丘赟、李林峰）

吳美華，E-mail:wumh99@hotmail.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．11．016

R543.1

A

1672-5301（2014）11-1019－03

2014-07-30）