陳英強等

[關鍵詞]丙泊酚；氯胺酮；無痛胃鏡

中圖分類號：R614.2+4文獻標識碼：B文章編號：1009_816X（2014）04_0330_03

胃鏡檢查已被廣泛應用于消化道疾病診斷、治療及常規(guī)檢查，但其操作會給老年心血管病患者帶來嚴重不適，易誘發(fā)嚴重應激反應，導致血壓急劇升高、心肌耗氧量增加，造成嚴重后果[1]。以丙泊酚為主的靜脈麻醉下無痛胃鏡檢查已被眾多患者所接受，但采用單純丙泊酚靜脈麻醉時往往需要的劑量較高，容易造成對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的抑制[2]，進一步增加了麻醉風險和管理難度。氯胺酮具有對呼吸循環(huán)影響小、鎮(zhèn)痛作用明顯的優(yōu)點。我們采用丙泊酚輔以不同濃度氯胺酮，觀察其對老年心血管病患者無痛胃鏡檢查麻醉和鎮(zhèn)痛效能的優(yōu)點，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選擇2013年3月至2013年10月在本院行無痛胃鏡檢查的老年心血管病患者90例，男41例，女49例；年齡均≥65歲；ASAⅡ～Ⅲ級。術前存在高血壓69例（76.67%）；其次心肌供血不足占29例（32.22%），包括心肌梗死13例、心絞痛16例；以及竇性心動過緩20例，竇性心動過速18例，頻發(fā)室性期前收縮12例（13.33%），束支傳導阻滯12例（13.33%）。術前均禁食8h，禁飲4h，無術前用藥。采用隨機數字表法，將其分為3組，A組30例，單純靜脈注射丙泊酚（1%丙泊酚10ml，西安立邦）；B組30例，丙泊酚復合低劑量氯酮（1.5mg/kg丙泊酚+0.1mg/kg氯胺酮）；C組30例，丙泊酚復合高劑量氯胺酮（1.5mg/kg丙泊酚+0.2mg/kg氯胺酮）。排除鼾癥及嚴重的肺、肝、腎慢性疾病史患者。各組患者年齡、體重、性別比例差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），見表1。本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書，由同一個麻醉施術者完成。

表1各組患者一般情況指標的比較（n=30）

組別年齡（歲）體重（kg）男/女ASA Ⅱ/Ⅲ級A組67.82±8.9466.43±9.3413/176/24B組68.13±9.7665.96±10.0514/167/23C組67.65±9.2165.50±9.7214/166/241.2麻醉方法：患者行上肢靜脈穿刺輸注復方乳酸鈉注射液，口服利多卡因膠漿。入室后常規(guī)行脈搏血氧飽和度（SpO2）、血壓、心電監(jiān)護。左側臥位，頭輕度后仰，口含牙墊，雙孔鼻導管給氧，氧氣流量3～5L/min。A組患者靜脈推注1.5mg/kg丙泊酚，B組患者靜脈推注1.5mg/kg丙泊酚和0.1mg/kg氯胺酮（1%丙泊酚30ml加入氯胺酮20mg配成丙泊酚-氯胺酮混合液B），C組患者靜脈推注1.5mg/kg丙泊酚和0.2mg/kg氯胺酮（1%丙泊酚30ml加入氯胺酮40mg配成丙泊酚-氯胺酮混合液C）。所有患者靜脈注射至睫毛反射消失、胃鏡插入無明顯肢體活動等反應時開始內鏡檢查。此時的靜脈藥物使用量記錄為有效劑量。檢查中如有明顯體動或吞咽反射的患者均追加丙泊酚0.5mg/kg，退鏡時停用。若患者在檢查中有SpO2<95%或舌后墜則輕托下頜保持呼吸道通暢，SpO2≤90%時撤鏡，面罩加壓輔助通氣。退鏡后如果患者呼之能醒、生命體征平穩(wěn)則送至恢復室，無眩暈、惡心，能自主下床正常走動且生命體征穩(wěn)定者，可由家人陪同離院。

1.3觀察指標：記錄麻醉誘導后3min時的患者血壓、心率、SpO2等；分別于麻醉前和蘇醒后10min、30min用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）測試認知功能；記錄丙泊酚有效劑量和總用量；記錄有無注射痛，托下頜，內鏡置入時有無體動，意識恢復時間（最后給藥至呼之能應的時間），正常行走時間（意識清醒至能正常行走的時間）；記錄患者清醒后頭暈等情況。

1.4統(tǒng)計學處理：應用SPSS14.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析處理。計量資料以（x-±s）表示。組內及組間比較采用方差分析，計數資料以百分比表示，組內比較采用χ2檢驗。設P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1各組的麻醉誘導后情況的比較：見表2。

2.3各組的不良反應發(fā)生情況及丙泊酚用量比較：A組注射痛、術中托下頜及體動發(fā)生率均明顯高于B組和C組（χ2=2.83、6.67、5.91、4.32、4.97、3.78，均P<0.05），C組有4例患者術后述頭暈，A組和B組各1例，但差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。A組丙泊酚有效劑量和總用量明顯高于B組和C組（F=3.82、8.10，P均<0.05），A組SpO2最低為94.27%，三組間差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

3討論

由于胃鏡檢查操作具有侵入性，會給患者造成痛苦，易引發(fā)一系列神經-內分泌變化，引起患者呼吸加快、HR過快、血壓過高，極易誘發(fā)心血管事件[3]。因此改善老年心血管病患者在胃鏡檢查麻醉和鎮(zhèn)痛效能，減少不良反應發(fā)生就顯得尤為關鍵。

以丙泊酚為主的靜脈麻醉下無痛胃腸鏡檢查目前已被眾多患者所接受。丙泊酚是目前無痛胃腸鏡中應用最為廣泛的靜脈麻醉藥物，麻醉效能強、起效快、維持時間短、恢復平穩(wěn)、可控性強，但鎮(zhèn)痛作用較弱，在無痛胃鏡檢查時單獨使用丙泊酚常需要較大劑量，易引起血壓下降、心率減慢和明顯呼吸抑制等副作用。

氯胺酮為非競爭性的N_甲基_D_天門冬酸（NMDA）受體拮抗劑，通過NMDA受體活性的抑制，調節(jié)脊髓神經元的多突觸傳導，降低或阻斷由中樞敏感化而產生的痛覺過敏，并通過阻滯脊髓至網狀結構對痛覺傳入的信號以及與阿片受體的結合而產生鎮(zhèn)痛作用和麻醉作用[4]，同時對心肺抑制作用較輕且鎮(zhèn)痛作用較好。隨機對照試驗表明低劑量氯胺酮（0.15mg/kg）有超前鎮(zhèn)痛和減少阿片藥物用量的作用；單次靜脈給藥劑量0.3mg/kg以上可以產生短暫有效鎮(zhèn)痛[4]。

已有丙泊酚與氯胺酮聯用研究表明，單獨使用丙泊酚時若要求麻醉效果上佳，所需藥量很可能會超過可造成呼吸停止的用量，而合用氯胺酮后可明顯降低丙泊酚用量，在其小于產生呼吸停止作用藥量時即可達到有效麻醉[5]。而且氯胺酮與丙泊酚兩藥起效時間較為接近，使用兩者混合液可以產生較為一致的藥效。本研究表明B組和C組的丙泊酚有效用量和總用量均明顯低于A組，也證明了上述觀點。同時B組和C組患者麻醉誘導后血液動力學更穩(wěn)定。

本研究還發(fā)現A組注射痛、術中SpO2下降而需要托下頜者及體動發(fā)生率均明顯多于B組和C組（均P<0.05）。同時B組和C組丙泊酚有效劑量和總用量均顯著低于A組（均P<0.05），且無明顯SpO2下降，也無患者需要面罩控制通氣。意識恢復時間和正常行走時間三組無統(tǒng)計學意義。清醒后頭暈等情況僅C組訴輕微頭暈者4例，可正常下地走動，不影響出院。

本研究結果表明，老年心血管患者無痛胃鏡實施中采用丙泊酚合用低劑量氯胺酮（0.1mg/kg）的靜脈麻醉方法可以減少丙泊酚的用量，在保證滿意麻醉效果的同時還避免了大劑量丙泊酚麻醉所帶來的呼吸抑制、循環(huán)抑制等不良反應，值得在臨床上推廣應用。

參考文獻

[1]Huang AL， Silver AE， Shvenke E， et al. Predictive value of reactive hyperemia for cardiovascular events in patients with peripheral arterial disease undergoing vascular surgery[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2007，27（10）：2113-2119.

[2]Heuss LT， Hanhart A， Dell_Kuster S， et al. Propofol sedation alone or in combination with pharyngeal lidocaine anesthesia for routine upper GI endoscopy： a randomized， double_blind， placebo_controlled， non_inferiority trial[J]. Gastrointest Endosc，2011，74（6）：1207-1214.

[3]Subramaniam B， Panzica PJ， Novack V， et al. Continuous perioperative insulin infusion decreases major cardiovascular events in patients undergoing vascular surgery： a prospective， randomized trial[J]. Anesthesiology，2009，110（5）：970-977.

[4]趙峰，張宏，王曉琳，等.小劑量氯胺酮復合丙泊酚、瑞芬太尼用于無痛胃鏡檢查的效果及安全性[J].山東醫(yī)藥，2009，49（1）：39-40.

[5]金雪元，張振華，張利強，等.冠心病患者無痛胃鏡檢查心臟安全性的觀察[J].心腦血管病防治，2005，5（2）：46-48.

（收稿日期：2014-2-14）

本研究還發(fā)現A組注射痛、術中SpO2下降而需要托下頜者及體動發(fā)生率均明顯多于B組和C組（均P<0.05）。同時B組和C組丙泊酚有效劑量和總用量均顯著低于A組（均P<0.05），且無明顯SpO2下降，也無患者需要面罩控制通氣。意識恢復時間和正常行走時間三組無統(tǒng)計學意義。清醒后頭暈等情況僅C組訴輕微頭暈者4例，可正常下地走動，不影響出院。

本研究結果表明，老年心血管患者無痛胃鏡實施中采用丙泊酚合用低劑量氯胺酮（0.1mg/kg）的靜脈麻醉方法可以減少丙泊酚的用量，在保證滿意麻醉效果的同時還避免了大劑量丙泊酚麻醉所帶來的呼吸抑制、循環(huán)抑制等不良反應，值得在臨床上推廣應用。

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[4]趙峰，張宏，王曉琳，等.小劑量氯胺酮復合丙泊酚、瑞芬太尼用于無痛胃鏡檢查的效果及安全性[J].山東醫(yī)藥，2009，49（1）：39-40.

[5]金雪元，張振華，張利強，等.冠心病患者無痛胃鏡檢查心臟安全性的觀察[J].心腦血管病防治，2005，5（2）：46-48.

（收稿日期：2014-2-14）

本研究還發(fā)現A組注射痛、術中SpO2下降而需要托下頜者及體動發(fā)生率均明顯多于B組和C組（均P<0.05）。同時B組和C組丙泊酚有效劑量和總用量均顯著低于A組（均P<0.05），且無明顯SpO2下降，也無患者需要面罩控制通氣。意識恢復時間和正常行走時間三組無統(tǒng)計學意義。清醒后頭暈等情況僅C組訴輕微頭暈者4例，可正常下地走動，不影響出院。

本研究結果表明，老年心血管患者無痛胃鏡實施中采用丙泊酚合用低劑量氯胺酮（0.1mg/kg）的靜脈麻醉方法可以減少丙泊酚的用量，在保證滿意麻醉效果的同時還避免了大劑量丙泊酚麻醉所帶來的呼吸抑制、循環(huán)抑制等不良反應，值得在臨床上推廣應用。

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[5]金雪元，張振華，張利強，等.冠心病患者無痛胃鏡檢查心臟安全性的觀察[J].心腦血管病防治，2005，5（2）：46-48.

（收稿日期：2014-2-14）