陳玲等

[關(guān)鍵詞]顱內(nèi)巨大動脈瘤；介入治療；護(hù)理

中圖分類號：R743.4；R473.5文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1009_816X（2014）04_0347_02

顱內(nèi)巨大動脈瘤（直徑>2.5cm）因其瘤體較大、瘤頸寬，并常合并鈣化、血栓等治療復(fù)雜，開顱夾閉及血管重建術(shù)為傳統(tǒng)有效的治療方法，但死亡率及致殘率居高不下，據(jù)報道未破裂巨大動脈瘤顯微外科治療死亡率達(dá)20%～45%[1]。特別是顱內(nèi)虹吸段巨大動脈瘤，無論對手術(shù)治療還是栓塞治療都是一個挑戰(zhàn)[2]，手術(shù)治療需要去除骨性障礙，同時對頸內(nèi)動脈進(jìn)行重新塑形，難度較大，風(fēng)險高[3]；采用彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療，又因該部位動脈瘤幾乎都是絕對的寬頸，瘤體大，需要使用數(shù)目較多的彈簧圈及支架輔助，費(fèi)用很高，患者及家屬難以承受，如何安全有效的治療顱內(nèi)虹吸段巨大動脈瘤，又能為患者減少費(fèi)用，成為神經(jīng)外科醫(yī)務(wù)工作者不斷追求的目標(biāo)。我科應(yīng)用可脫球囊閉塞頸內(nèi)動脈治療此部位巨大動脈瘤31例，取得了滿意的療效。圍繞治療的全過程，我們從護(hù)理角度進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料：我院2011年1月至2013年2月共收治顱內(nèi)虹吸段巨大動脈瘤31例，其中男10例，女21例，年齡52～73歲，動脈瘤最大直徑19.5mm～45mm，均位于巖段和眼動脈之間，最多位于海綿竇段。

1.2方法與結(jié)果：所有患者均在局麻下經(jīng)股動脈穿刺行全腦血管造影，了解血管循環(huán)及代償情況，再將特制的乳膠或硅膠球囊裝在球囊導(dǎo)管的末端，再經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管送至病變內(nèi)充盈球囊后觀察30分鐘，無異常反應(yīng)，將球囊解脫來阻斷載瘤動脈。所有患者術(shù)后均給予擴(kuò)容、擴(kuò)血管和升血壓等治療。結(jié)果：30例患者中1例12小時后出現(xiàn)遲發(fā)性缺血反應(yīng)，導(dǎo)致偏癱，3例出現(xiàn)穿刺部位淤血、青紫。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理：動脈瘤患者常因過度緊張、興奮、悲傷等情緒變化而致血管破裂出血，危及生命，所以術(shù)前進(jìn)行及時有效的心理指導(dǎo)顯得尤為重要。入院后，我們及時了解患者及家屬的心理需求，對其進(jìn)行針對性的健康教育和心理指導(dǎo)，講解治療的方法和過程，讓患者及家屬消除顧慮、增強(qiáng)信心，積極配合手術(shù)。

2.2術(shù)前護(hù)理：

2.2.1一般護(hù)理：患者入院后安排住單間，盡量臥床休息，避免噪音，限制患者劇烈活動，鼓勵患者多飲水，多吃水果、蔬菜，保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或低壓灌腸。

2.2.2加強(qiáng)術(shù)前檢查及監(jiān)測：完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是出凝血各項(xiàng)指標(biāo)的檢查。嚴(yán)密觀察患者的血壓，此類患者由于年齡或疾病原因致血壓水平均高于正常，而術(shù)后需對血壓進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控，有時甚至需要適當(dāng)升壓，因此術(shù)前正確掌握患者血壓的波動水平以及服藥情況，為術(shù)后的治療提供可靠的保障。

2.2.3協(xié)助患者正確行頸內(nèi)動脈閉塞試驗(yàn)（Mata's實(shí)驗(yàn)）：據(jù)報道直接永久性閉塞頸內(nèi)動脈治療，而未行任何形式的臨時阻斷試驗(yàn)，神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率為17%～30%[4]，所以術(shù)前所有患者均進(jìn)行頸動脈閉塞試驗(yàn)。具體方法：囑患者平臥，醫(yī)生或護(hù)士用右手食指、中指及無名指觸及患側(cè)頸部動脈搏動并用力按壓、壓迫力度以不影響患者正常呼吸，同時不出現(xiàn)頭暈，眼黑和半身無力等腦供血不足的臨床表現(xiàn)為準(zhǔn)；并用左側(cè)食指觸摸患側(cè)顳淺動脈，當(dāng)患者顳淺動脈搏動消失；聽診顱內(nèi)血管雜音明顯減弱或消失，說明壓迫點(diǎn)正確。一般壓迫持續(xù)20～30分鐘，每日4～5次，若患者不能耐受，可以從5分鐘開始壓迫，逐漸增加壓迫時間，不超過30分鐘，持續(xù)1～2周。若出現(xiàn)以下情況時，則說明患者不耐受或壓迫點(diǎn)不正確，應(yīng)立即停止壓迫，①患者出現(xiàn)同側(cè)或?qū)?cè)的肢體麻木；②患者出現(xiàn)暈厥、血壓下降、面色蒼白，說明壓迫頸動脈竇；③患者出現(xiàn)語言或運(yùn)動功能障礙，則表明每次壓迫時間過長或者壓迫力度過大，血流形成盲端或由于自身高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成。

2.2.4術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1日術(shù)區(qū)備皮，術(shù)晨禁食水。術(shù)前30分鐘肌注魯米那鈉0.1mg。并備肝素、罌粟堿、尿激酶及魚精蛋白等急救藥品。

2.3術(shù)中的觀察及護(hù)理：術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征，特別是血壓的變化。

2.3.1全身肝素化護(hù)理：全身肝素化是指防止血栓形成及栓塞，為建立良好的側(cè)支循環(huán)提供必要時間的一種治療方法。在股動脈穿刺成功，置入導(dǎo)管鞘后，經(jīng)靜脈給藥全身肝素化，首次劑量按每公斤體重2～3mg推注肝素，1h后追加肝素量為首次劑量的1/2，2h后追加肝素量為第2次劑量的1/2。肝素化期間應(yīng)注意患者肝素化時間及出血傾向。

2.3.2術(shù)中病情觀察：因?yàn)槭中g(shù)為局麻，栓塞治療過程較長，特別是栓塞球囊放置于合適的位置充盈后觀察患者的各種反應(yīng)至關(guān)重要：密切觀察患者是否有打呵欠、乏困、煩躁等腦缺氧表現(xiàn)，并主動與患者交談，詢問患者有無肢體活動和感覺異常，如有不適通知手術(shù)醫(yī)生暫停手術(shù)及時處理。

2.4術(shù)后護(hù)理：

2.4.1術(shù)后穿刺點(diǎn)的護(hù)理：因球囊栓塞治療需8F導(dǎo)管鞘及8F導(dǎo)引導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)局部損傷面較大，又因全身肝素化等原因拔除鞘管后，應(yīng)適當(dāng)延長壓迫時間，約需30分鐘左右，壓迫力度以不影響下肢血液循環(huán)為宜，并觀察足背動脈搏動情況，每15分鐘一次，共測8次，做好詳細(xì)記錄，并注意患側(cè)足背皮膚顏色、溫度等情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生，及時處理。本組患者中有3例出現(xiàn)了皮下血腫，在術(shù)后36～48h給予了局部熱敷及使用25%硫酸鎂濕敷，促進(jìn)血腫消散、吸收，出院時癥狀完全消失。

2.4.2術(shù)后血壓管理：患者術(shù)后通常給予擴(kuò)張血管，擴(kuò)容以及升高血壓的治療，因此術(shù)后仍需嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓的變化，根據(jù)醫(yī)囑精確調(diào)整擴(kuò)血管藥物的靜滴速度，通常使用微量泵，以保證達(dá)到預(yù)期治療效果又不出現(xiàn)并發(fā)癥，2例病例出現(xiàn)一過性的血壓下降，經(jīng)對癥處理后癥狀消失。

2.4.3術(shù)后病情觀察：栓塞后部分患者仍會出現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血的表現(xiàn)，如本組有1例12小時后出現(xiàn)了腦缺血，導(dǎo)致偏癱。因此術(shù)后囑咐患者患側(cè)肢體絕對制動48h，防止球囊的移位和破裂，可在床上做適當(dāng)肢體活動，防止下肢靜脈血栓形成。定時觀察患者肢體活動、感覺、言語及意識狀態(tài)，一旦出現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血的表現(xiàn)，盡早幫助患者進(jìn)行功能的康復(fù)，同時對患者進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，調(diào)動患者的主觀積極性，為病情好轉(zhuǎn)創(chuàng)造條件。

參考文獻(xiàn)

[1]黃志偉，李學(xué)東，陸建吾，等.血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)巨大動脈瘤[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2012，11（4）：316-317.

[2]馬永遷，于金錄，羅棋，等.頸內(nèi)動脈海綿竇段及床突旁巨大動脈瘤的治療進(jìn)展[J].中國腦血管病雜志，2011，8（8）：445-448.

[3]張民，馮小奇.血管內(nèi)介入治療在顱內(nèi)巨大動脈瘤中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，36（7）：137-138.

[4]邱修輝，羅毅，肖紹文.頸內(nèi)動脈球囊閉塞試驗(yàn)在難治性外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺治療中的意義[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（4）：525-526.

（收稿日期：2014-3-11）endprint