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(重慶市開縣人民醫(yī)院普外科，重慶 開縣 405400)

膽總管結(jié)石目前常采用內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotmy，EST)治療，但容易發(fā)生并發(fā)癥，尤其是凝血功能異?；蛐g(shù)前須使用抗凝劑，EST術(shù)后極易出血。為克服上述缺點，我院普外科自2011年1月至2012年11月間對96例膽總管結(jié)石直徑為10～25 mm的患者進行乳頭括約肌小切開聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭氣囊擴張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組膽總管結(jié)石10～25 mm的患者(包括急診患者)按就診順序編號，納入觀察對象192例，編號為1～192，再按隨機數(shù)字表，將196例患者隨機分為EST組和EST+EPBD組，各96例。患者主要表現(xiàn)為反復(fù)的膽管炎、胰腺炎或阻塞性黃疸，其中EST組男59例，女37例，年齡29～82歲，平均(54.5±3.8)歲；病程5月到18年不等，平均病程(48.3±5.2)個月；包括膽囊結(jié)石合并膽總管54例，單純膽總管結(jié)石18例(其中胃Billroth-Ⅱ式術(shù)后膽總管結(jié)石3例)，膽道術(shù)后或ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)性結(jié)石24例。EST+EPBD組13例為急診手術(shù)，其中男63例，女33例，年齡23～78歲，平均(52.8±5.7)歲；病程3個月到20年不等，平均病程(44.5±7.6)個月；包括膽囊結(jié)石合并膽總管59例，單純膽總管結(jié)石14例(其中胃Billroth-Ⅱ式術(shù)后膽總管結(jié)石2例)，膽道術(shù)后或ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)性結(jié)石23例。2組年齡、性別、病程、結(jié)石數(shù)量、大小等資料的比較無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法

2組患者均由同組醫(yī)生操作。術(shù)前常規(guī)禁食6 h以上(除急診)，術(shù)前10 min肌注安定注射液10 mg、654-2注射液20 mg、度冷丁注射液50 mg，術(shù)中心電、氧飽和度監(jiān)護、吸氧(4 L/min)。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用生長抑素6 mg微泵維持24 h。

EST術(shù)：患者需空腹，咽喉部按上消化道內(nèi)鏡檢查要求作局部麻醉，術(shù)前10 min可靜脈注射Valium 5 mg，Dolantin 50 mg，Buscopan 20 mg。取俯臥位,進鏡至十二指腸后，采用拉直進身法，使十二指腸鏡直線化，找到并擺正乳頭后插管行膽管造影。如插管不成功，改用電針刀預(yù)切開后插管行膽管造影。證實膽總管結(jié)石后，采用拉式切開法行EST。乳頭切開長度主要依據(jù)結(jié)石大小和乳頭的形態(tài)而定，一般行中切開。用網(wǎng)籃套取結(jié)石或加用取石氣囊取石，酌情使用碎石籃碎石。取石后常規(guī)采用氣囊導(dǎo)管行阻塞造影以觀察結(jié)石是否取盡[1]。

EST+EPBD術(shù)：常規(guī)插鏡到十二指腸降部，先用切開刀選擇性插管，造影明確膽總管結(jié)石10～25 mm，行乳頭括約肌小切開，長度0.4～0.5 cm，未切開纏頭皺襞；根據(jù)結(jié)石大小選用柱狀擴張球囊(直徑8～20 mm)，循導(dǎo)絲插入乳頭內(nèi)，使球囊中部在乳頭狹窄區(qū)，緩慢加大壓力，直視下擴張乳頭括約肌，最大壓力3個大氣壓，維持1 min，間歇30 s后，再擴張1 min，充分?jǐn)U張乳頭；見球囊壓迫切跡(俗稱腰部)消失，再用取石網(wǎng)籃、取石球囊取出結(jié)石；若結(jié)石大于20 mm，機械碎石后再用網(wǎng)籃、球囊取出結(jié)石。

1.3 療效評價指標(biāo)

術(shù)后禁食24 h，術(shù)后3 h、12 h、24 h、48 h及72 h監(jiān)測血紅蛋白、白細(xì)胞、血淀粉酶，觀察腹痛、出血、穿孔、胰腺炎、膽道感染等并發(fā)癥，并予使用抗生素，抑酶及制酸劑。術(shù)后每月隨訪2～3次，均隨訪12個月，觀察并發(fā)癥及癥狀緩解情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

EST加EPBD組患者乳頭旁無憩室者68例，憩室小于1 cm者19例，憩室大于1 cm者9例，最大近3 cm。在進行球囊擴張治療時，大部分患者有腹痛不適，退出球囊后緩解，少數(shù)鎮(zhèn)靜效果好者無腹痛加重；大部分?jǐn)U張后可見乳頭少許滲血，數(shù)分鐘后或局部噴灑去甲腎上腺素溶液后滲血停止。EST+EPBD組聯(lián)合2例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度胰腺炎，18例術(shù)后有高淀粉酶血癥，2例發(fā)生膽囊炎，均經(jīng)內(nèi)科治療后治愈；全組無穿孔、出血及死亡。59例合并有膽囊結(jié)石患者術(shù)后1周左右進行了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，1例中轉(zhuǎn)開腹。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)術(shù)后或膽囊術(shù)后3～5 d鼻膽管造影，無殘石者鼻膽管夾閉1 d后拔除。如有殘石再次取石。有5例插管困難患者術(shù)中放置胰管支架，1個月后取出。2組并發(fā)癥比較均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

EST+EPBD組患者膽總管結(jié)石直徑為10～25 mm，結(jié)石數(shù)目1～2枚的55例，3～5枚的30例，5枚以上的11例。2組一次性取石成功數(shù)及總成功取石成功數(shù)均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

2組間平均手術(shù)時間、平均住院時間、膽道內(nèi)有鋇劑反流數(shù)、結(jié)石復(fù)發(fā)數(shù)均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

表1 術(shù)后2組患者并發(fā)癥比較例,n=96)

表2 術(shù)后2組患者取石成功率比較例，n=96)

表3 術(shù)后2組患者相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討論

EST治療膽總管結(jié)石手術(shù)簡化，對人體正常解剖結(jié)構(gòu)的改變很小，對胃腸道的干擾很少，術(shù)后患者身體恢復(fù)快，尤其適于體質(zhì)虛弱的老年膽總管結(jié)石患者。但EST術(shù)不易掌握切開方向和切口大小，切開的方向一旦有偏差，或切口稍大發(fā)生出血，出血幾率越大。切口過小達(dá)不到手術(shù)目的,切口過大易發(fā)生穿孔和出血，會損傷Oddi括約肌的正常解剖結(jié)構(gòu)而損傷部分括約肌的生理功能，十二指腸內(nèi)容物返流進入胰膽,日久可致反流性膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，EST術(shù)后有56%～98%的患者發(fā)生了膽道細(xì)菌感染，且多為致病性革蘭陰性菌，產(chǎn)生大量β-葡萄糖醛酸酶，常形成膽紅素結(jié)石，復(fù)發(fā)的結(jié)石基本上是膽色素結(jié)石，這進一步表明膽道感染是引起膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的重要危險因素之一[2]。因此，EST所導(dǎo)致的并發(fā)癥很多，如出血、穿孔、胰腺炎、膽管炎和乳頭括約肌受損導(dǎo)致的膽道內(nèi)鋇劑反流和結(jié)石復(fù)發(fā)等[3]。EST存在問題：凝血功能異?；蛐g(shù)前須使用抗凝劑的患者，EST術(shù)后有較高出血發(fā)生率；胃畢Ⅱ式術(shù)須考慮切開的位置和長度，對施行EST術(shù)者技術(shù)要求高以減少穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥；乳頭旁憩室或憩室內(nèi)乳頭的膽管走行方向改變較大，EST術(shù)中即使插管成功，準(zhǔn)確安全地切開Oddi括約肌難度很大[4]。

為了解決EST術(shù)治療膽總管結(jié)石的上述缺陷和不足，我們采用EST+EPBD的手術(shù)方式，就是采用內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合乳頭氣囊擴張術(shù)，乳頭括約肌小范圍切開后，可引導(dǎo)擴張方向，當(dāng)行氣囊擴張時，方向偏向于膽管側(cè)，且只切開部分乳頭括約肌，長度不累及和達(dá)到十二指腸壁外，減少了出血、穿孔概率，該手術(shù)同樣適合于凝血功能異常或術(shù)前須使用抗凝劑的患者；且靠近胰管開口，水腫因此降到最低，胰液、膽汁引流比較通暢，胰腺炎發(fā)生減少；同時乳頭括約肌切開部位較小，很少破壞乳頭括約肌功能，反流性膽管炎和結(jié)石復(fù)發(fā)的發(fā)生率很小[5]。乳頭括約肌小切開聯(lián)合乳頭氣囊擴張術(shù)，操作簡便，技術(shù)難度小，安全性好，適于解剖改變的乳頭旁憩室或憩室內(nèi)乳頭及胃畢Ⅱ式術(shù)的膽總管結(jié)石患者。橫徑小于25 mm的膽總管結(jié)石行乳頭小切開(小于0.5 cm)聯(lián)合直徑8～20 mm的球囊擴張后取石,因為擴大了取石的空間，一次性取石成功數(shù)及總成功取石成功數(shù)，均明顯提高。EST+EPBD組胰腺炎發(fā)生率較單純EST或EPBD組低，其分析原因考慮為：①雖然EPBD可引起乳頭周圍組織水腫，但比EST電凝引起的水腫更易消退；EPBD前進行乳頭括約肌小切開，既可以減少電凝，同時可引導(dǎo)擴張方向，減少對胰管開口周圍組織損傷。②乳頭擴張后網(wǎng)籃插入及取石均較順利，對乳頭損傷較小，并減少操作時間，也可減少胰腺炎發(fā)生率。③乳頭括約肌行小切開，擴張的膽道開口膽汁引流通暢，減少膽汁反流入胰管，減少胰腺炎發(fā)生。④由于考慮到胰管支架置入術(shù)可降低高?；颊吒叩矸勖秆Y和胰腺炎的發(fā)生率，為預(yù)防PEP的有效方法[6-8]。故我們對胰腺炎高危患者預(yù)防性放置胰管支架，從而減少胰腺炎發(fā)生的可能性。EST+EPBD組有5例患者放置胰管支架，均未發(fā)生高淀粉酶血癥及胰腺炎。⑤術(shù)后常規(guī)使用生長抑素減少胰液分泌，3 h、12 h查血淀粉酶，正常者微泵維持24 h，升高者可繼續(xù)使用2～3 d，可盡早恢復(fù)病情。EST+EPBD組高淀粉酶血癥發(fā)生率為18.8%，但因無明顯臨床癥狀，恢復(fù)快，預(yù)后良好，臨床意義不大。

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