邵華芳，孫余明，王念蓮，張春光，樓建濤，黃光祥

(杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院，浙江杭州 311251)

腦卒中具有高死亡率、高復發(fā)率以及高致殘率的特點，我國腦卒中發(fā)病率為185～219/10萬，存活患者約3/4不同程度喪失勞動力，其中重度致殘者約占40%[1]。大多數(shù)腦卒中患者急性期后很快回到家中，沒有得到系統(tǒng)的康復治療，功能恢復不理想。因此，迫切需要通過家庭康復提高患者功能，改善日常生活能力，提高生活質(zhì)量[2]，減輕家庭和社會的負擔。目前，國內(nèi)社區(qū)康復人員緊缺，家庭康復患者缺乏系統(tǒng)康復指導，為提高腦卒中治療效果，本院神經(jīng)內(nèi)科對41例腦卒中恢復期患者行家庭康復干預，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：腦梗死或腦出血患者，符合腦血管病診斷標準[3],并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；如為復發(fā)腦卒中患者，以最近1次發(fā)作時診斷為主；同時具備以下條件，腦梗死或腦出血發(fā)病時間<1年，年齡42～84歲，生命體征穩(wěn)定，GCS評分>8分，有肢體運動功能障礙，在本院神經(jīng)內(nèi)科住院2～3周，腦出血患者復查CT顯示血腫吸收期改變，已在行床邊站立和床邊坐位訓練，家屬簽署知情同意書。排除標準：活動性肝病，肝、腎功能不全，充血性心力衰竭，惡性腫瘤，惡性進行性高血壓，呼吸功能衰竭，有阿爾茨海默病病史、精神病史、外地無法隨訪者。2009 年1月至2012年3月，符合上述標準患者74例，按患者意愿分為觀察組42例、對照組32例。觀察組男19例、女23例，年齡42～84歲，平均年齡(65.52±13.98)歲；對照組男14例、女18例，年齡42～84歲，平均年齡(65.57±13.40)歲。

1.2 干預措施

1.2.1 對照組 進行常規(guī)健康教育。對患者及家屬進行腦卒中防治相關(guān)知識的健康教育,通過集體講授、座談討論、家庭現(xiàn)場指導、個別咨詢等方式進行,以提高家屬對患者照顧的責任感和能力,為患者康復提供良好的家庭氣氛和環(huán)境,以最大程度幫助患者消除誘發(fā)因素,促進康復,減少復發(fā)率。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)健康教育基礎上實施家庭康復干預，干預時間1年。

1.2.2.1 組建家庭康復干預小組 由康復醫(yī)生、責任護士、心理咨詢師組成干預小組，負責實施家庭康復指導。

1.2.2.2 家庭康復方案 家庭訪視時間為第1月1次/周、第2～3月1次/2周、4月后1次/月；訪視內(nèi)容為對患者康復情況進行評估，根據(jù)患者實際提出個體化康復目標和治療訓練計劃，布置康復訓練作業(yè)(每周至少5 d、每天1～2次、每次30～45 min)，提供部分康復器械，每次訪視都備有照片和評估記錄，以便與下一次回訪對照，給予患者鼓勵和支持。第1 個月內(nèi)，由康復醫(yī)生據(jù)患者的功能評價疾病階段(遲緩期、痙攣期、恢復后期和后遺癥期)，提出康復訓練方案，責任護士與醫(yī)生一起教會家屬或陪護正確的輔助訓練方法，此后，治療師、責任護士、心理咨詢師定期上門指導。遲緩期患者強調(diào)正確姿位，被動活動和主動/被動練習、翻身、側(cè)臥起坐訓練；痙攣期患者強調(diào)痙攣肌的放松練習，如抗痙攣手法[4]及非痙攣肌肌力練習和誘導分離運動[5]的訓練等；恢復后期及后遺癥期患者強調(diào)應用各種易化技術(shù)、生物反饋技術(shù)[6]及功能性作業(yè)療法，通過綜合訓練包括隨意運動、分離運動、協(xié)調(diào)運動訓練、步態(tài)訓練及日常生活活動(activities of daily living,ADL)能力訓練[7]，使運動精細協(xié)調(diào)，出現(xiàn)有控制的技巧性運動，治療重點放在ADL能力訓練上。

1.3 效果評價方法

1.3.1 評價工具

1.3.1.1 改良Barthel指數(shù)(modified barthel index,MBI)[8]ADL采用MBI評分進行評定，主要內(nèi)容包括進食、洗澡、修飾(洗臉梳頭、刷牙、刮臉)、穿衣(包括系帶)、控制大小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走(平地45 m)、上下樓梯。總分為100分,>60分為良(生活基本自理),40～60分者為中度功能障礙(生活需要幫助)，20～39分為重度功能障礙(生活依賴明顯),<20分為完全殘疾(生活完全依賴)。

1.3.1.2 社區(qū)殘疾人康復訓練評估表 采用蕭山區(qū)殘聯(lián)制定的肢體殘疾人康復訓練評估表評價訓練效果，該評估表包括運動功能、生活自理能力、社會適應能力3維度共13條目，每條目按4個等級計分。訓練效果=末期(訓練12月末)評估分-初次(訓練1月末)評估分，顯效為評估分值提高10分以上，有效為評估分值提高1～9分，無效為評估分值無改變。

1.3.1.3 臨床神經(jīng)功能缺損評分[9]包含意識、凝視、面癱、語言、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力8個項目，總分0～45分，0～15分為輕型，16～30分為中型，31～45分為重型。

1.3.2 評價方法 由康復醫(yī)生、責任護士、治療師和心理咨詢師測評。分別在康復訓練開始前及初期(1個月末)、中前期(3個月末)、中期(6個月末)、末期(12個月末)對兩組患者進行評價。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件對兩組患者的數(shù)據(jù)進行組間、組內(nèi)比較，差異顯著性水平為P<0.05；等級資料用秩和檢驗分析。

2 結(jié) 果

觀察組1例腦出血患者在第1月因移居外地失訪，對照組無失訪病例。

2.1 兩組患者MBI評分情況 兩組患者干預前后MBI評分見表1；兩組患者干預后MBI等級資料比較見表2，采用秩和檢驗，4個時間段對照組MBI等級比較x2=0.540，P=0.910，觀察組MBI等級比較，x2=39.040，P<0.001。

表1 兩組患者干預前后MBI評分分)

表2 兩組患者干預后MBI等級資料比較

2.2 兩組患者肢體殘疾人康復訓練評估比較 見表3。采用秩和檢驗分析，4個時間段對照組療效比較x2=1.400，P=0.706，觀察組療效比較x2=26.288，P<0.001。

表3 兩組患者肢體殘疾人康復訓練評估比較

2.3 兩組患者臨床神經(jīng)功能缺損評分情況 見表4。

表4 兩組患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分情況

3 討 論

3.1 家庭康復對腦卒中患者康復的作用 隨著老齡化社會的進程，腦卒中發(fā)病率呈逐年上升趨勢，如何幫助腦卒中患者康復，促進ADL提高，是擺在醫(yī)務人員面前的艱巨任務。由于腦卒中后相應功能的恢復建立在大腦可塑性和大腦功能重組的理論和實踐基礎上，因此需要長時間、維持性甚至終生性的康復訓練。腦卒中患者較早進入社區(qū)和家庭，可得到家庭的支持，利于長期康復訓練的實施。研究表明[10]，早期出院后在社區(qū)或家庭康復，與在醫(yī)院住院康復的患者相比，在取得相同康復效果下，康復費用低于醫(yī)院康復費用，而且社區(qū)康復患者滿意度更高。本研究顯示，隨著時間的推移，觀察組和對照組患者的運動功能都有一定程度的恢復，觀察組患者ADL改善明顯優(yōu)于對照組，兩組間比較有統(tǒng)計學意義；康復治療12月末，觀察組殘疾人康復訓練顯效及有效率高于對照組，觀察組臨床神經(jīng)功能缺陷評分低于對照組，提示家庭康復治療能使腦卒中恢復期患者神經(jīng)功能缺損程度改善，生活自理能力提高。

3.2 家庭康復過程中的注意事項 在協(xié)助患者康復訓練中，積極宣傳康復知識，帶動和發(fā)揮家庭成員和患者的主動性、積極性，使患者在康復訓練中得到心理支持，增強戰(zhàn)勝疾病、早日回歸社會的愿望，發(fā)揮自身潛在能力，可使康復訓練的效果得到較好的提高；康復訓練強調(diào)以自身的主動活動為主，社區(qū)康復訓練項目，要根據(jù)患者功能障礙的特點和康復評估的結(jié)果，以及個人的興趣愛好、工作特點、生活環(huán)境等因素，因人而異、因地制宜選擇；腦卒中偏癱恢復期患者肢體功能的康復有一定的規(guī)律，按規(guī)律、有計劃、循序漸進地進行康復訓練必然事半功倍。本研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)康復干預前3個月，觀察組患者的運動功能改善更加明顯，而后的3～9個月較前期增勢趨緩，因此，盡早接受康復治療。

參考文獻：

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