范麗娟，陳 靜，任鮮華，吳午音

(杭州市西溪醫(yī)院，浙江杭州 310023)

多重耐藥菌(multidrug-resistant organism,MDRO)是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[1]，主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌(MDR-AB)和多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)。近年來，MDRO已經(jīng)成為醫(yī)院感染重要的病原菌，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)道也屢見不鮮[2]。本院作為三級甲等傳染病?？漆t(yī)院，收治艾滋病(AIDS)患者逐年增多，而艾滋病患者細(xì)胞免疫功能低下，極易導(dǎo)致機(jī)會性感染，住院期間醫(yī)院感染的概率也隨之增加，如果合并MDRO感染，更加呈現(xiàn)出其復(fù)雜性、難治性，導(dǎo)致病死率進(jìn)一步升高。為加強(qiáng)AIDS患者M(jìn)DRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制，筆者對1 394例AIDS患者住院期間MDRO感染資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2011年1月至2012年12月，本院收治AIDS患者1 394例，均符合AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)疾病預(yù)防控制中心確診為HIV感染。

1.2 分析方法 采用前瞻性調(diào)查方法，對住院AIDS患者M(jìn)DRO感染情況進(jìn)行分析。微生物實(shí)驗(yàn)室每天將檢測到的MDRO向臨床科室和醫(yī)院感染管理科報(bào)告，MDRO采用同一公司生產(chǎn)的全自動鑒定藥敏儀進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)。醫(yī)院感染管理科對MDRO感染者進(jìn)行相關(guān)因素調(diào)查，依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]作出診斷和報(bào)告，同時(shí)指導(dǎo)臨床科室實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和接觸隔離，對MDRO感染相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)每年MDRO感染例數(shù)和住院AIDS總?cè)藬?shù)計(jì)算感染率；對MDRO感染患者的部位分布進(jìn)行構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)；MDRO種類按衛(wèi)生部相關(guān)要求監(jiān)測MRSA、VRE、ESBLs、MDR-AB和MDR-PA等。CD4+T細(xì)胞是AIDS診斷、判斷療效和預(yù)后的主要免疫學(xué)檢測指標(biāo)，AIDS患者CD4+T細(xì)胞數(shù)量≥500個(gè)/μl提示無免疫抑制，350～499個(gè)/μl提示輕度免疫抑制，200～349個(gè)/μl提示中度免疫抑制，<200個(gè)/μl提示重度免疫抑制。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 MDRO感染情況 1 394例患者住院期間有20例合并MDRO感染，其中男17例、女3例；年齡25～80歲，平均年齡42歲；住院時(shí)間2～179 d，平均53 d。6例符合醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為醫(yī)院感染并上報(bào),14例為入院48 h內(nèi)送檢標(biāo)本培養(yǎng)陽性，屬社區(qū)獲得或外院輸入性感染。15例好轉(zhuǎn)出院，5例患者由于病情嚴(yán)重放棄治療自動出院。2011～2012年度MDRO感染情況見表1，感染部位分布見表2。

表1 2011～2012年度MDRO感染情況

表2 2011～2012年度MDRO感染部位分布構(gòu)成比

2.2 MDRO種類構(gòu)成比 見表3。

表3 MDRO種類構(gòu)成比(n=20)

2.3 20例MDRO感染者CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù) 見表4。

表4 20例MDRO感染者CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)

3 討 論

3.1 AIDS患者合并MDRO感染的臨床特點(diǎn)

3.1.1 MDRO感染率 本文資料顯示，隨著2012年AIDS收治例數(shù)的增加，MDRO感染率呈下降趨勢，與醫(yī)院近年來加強(qiáng)對MDRO患者的管理有關(guān)，如采取有效的隔離和護(hù)理措施，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，特別是提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性十分重要。

3.1.2 MDRO感染部位 AIDS患者合并機(jī)會性感染可發(fā)生于全身多個(gè)系統(tǒng)，但以肺部感染最常見，表2數(shù)據(jù)顯示，MDRO感染部位中以呼吸道感染占比最高(65.0%)，不同年度呼吸道感染構(gòu)成比相近，與相關(guān)報(bào)道基本一致[5,6]。資料也顯示出泌尿道感染和血液感染有增加趨勢，可能與此類感染早期癥狀不明顯或未能及時(shí)診斷有關(guān)；而皮膚軟組織感染明顯下降，與重視AIDS患者皮膚護(hù)理和早發(fā)現(xiàn)早治療密切相關(guān)。

3.1.3 MDRO感染種類 本組20例MDRO感染中以ESBLs陽性最多，占85%，與有關(guān)報(bào)道基本類似[7]；未檢到VRE、MDR-AB和MDR-PA，分析認(rèn)為此類細(xì)菌尚未在本院AIDS病區(qū)形成流行趨勢，須繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)測和防范，同時(shí)做好ESBLs的防控。

3.1.4 MDRO感染者免疫學(xué)指標(biāo) CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，MDRO感染的機(jī)會越大。表4顯示，20例MDRO患者外周血CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)水平全部低于300個(gè)/μl，其中<100個(gè)/μl有17例(85.0%)、<50個(gè)/μl有11例(55.0%)。

3.2 對策

3.2.1 制定MDRO全院管理制度 醫(yī)院制定和下發(fā)MDRO感染管理規(guī)章制度和感染控制操作流程圖；定期對全院職工、重點(diǎn)科室醫(yī)護(hù)人員和工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)，編發(fā)應(yīng)知應(yīng)會宣傳小冊子；完善手衛(wèi)生設(shè)施，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范管理；嚴(yán)格執(zhí)行MDRO的監(jiān)測制度，一旦確診MDRO，微生物室立即電話通知醫(yī)院感染管理科和相關(guān)臨床科室，并在報(bào)告單上注明MDRO字樣和提示隔離，每季度公布細(xì)菌監(jiān)測結(jié)果，反饋和指導(dǎo)臨床工作。

3.2.2 執(zhí)行消毒隔離措施 一旦確診為MDRO感染，即安置患者于單人病室進(jìn)行隔離治療，在科室通知欄內(nèi)注明，在床牌和病歷卡上貼藍(lán)色接觸隔離標(biāo)識；聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)等專人專用，輪椅、擔(dān)架等不能專人專用物品每次使用后擦拭消毒；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，接觸患者血液、體液、分泌物和排泄物等時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時(shí)穿隔離衣，把治療及護(hù)理集中安排在集體治療后進(jìn)行；每天兩次采用含有效氯500 mg/L濃度的含氯消毒劑對地面、物體表面和診療用品進(jìn)行清潔和消毒，有血液、體液等污染時(shí)采用含有效氯2 000 mg/L的濃度消毒；醫(yī)療廢物放入雙層醫(yī)療廢物袋；患者去其他部門檢查或轉(zhuǎn)診之前通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施，轉(zhuǎn)科、出院或死亡后嚴(yán)格執(zhí)行終末消毒。

3.2.3 提高患者機(jī)體抵抗能力 AIDS患者普遍存在心理障礙，而不良的情緒可降低機(jī)體對疾病的抵抗能力，建立良好的護(hù)患關(guān)系，針對患者不同心理反應(yīng)，實(shí)施個(gè)體化心理指導(dǎo)，給予必要的心理支持療法，開展認(rèn)知干預(yù)和情緒干預(yù)可取得較好的效果[8]。AIDS患者因食欲下降和消耗綜合征而導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良，明顯消瘦，根據(jù)患者口味，提供高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的食物，增進(jìn)食欲，必要時(shí)可少量多餐，以保證營養(yǎng)供給，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。及時(shí)監(jiān)測患者體內(nèi)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)，當(dāng)<200個(gè)/μl應(yīng)給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療，加強(qiáng)對患者預(yù)防感染和護(hù)理的相關(guān)措施，使感染的發(fā)生率盡可能降低。

3.2.4 做好MDRO感染的預(yù)見性護(hù)理 針對MDRO易感部位，加強(qiáng)預(yù)見性護(hù)理，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。加強(qiáng)對患者的呼吸道管理，患者咳嗽及呼吸困難時(shí)采取舒適的端坐位或半臥位，保持呼吸通暢，定時(shí)拍背以利痰液的排出；做好口腔護(hù)理，使用中藥含漱可提高AIDS患者口腔念珠菌病的治療效果，對侵襲性肺部真菌感染有一定的預(yù)防作用[9]；出現(xiàn)口腔黏膜白斑，給予5%碳酸氫鈉液含漱每天3次，必要時(shí)使用制霉菌素溶液涂擦黏膜。發(fā)熱時(shí)予冰敷或溫水擦浴進(jìn)行物理降溫，鼓勵患者多飲水，降溫后出汗多及時(shí)更換衣服預(yù)防著涼；腹瀉時(shí)肛周皮膚涂凡士林保護(hù)，每次便后用溫鹽水清洗；出現(xiàn)皮疹時(shí)保持皮膚清潔干燥，搔癢時(shí)避免抓破皮膚，有皰疹或破損時(shí)用0.5 %碘伏溶液消毒。

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