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(解放軍第252醫(yī)院心血管病中心，河北 保定 071000)

急性心肌梗死(AMI)罪犯血管多為具有一定狹窄程度病變的冠狀動脈血管，多由不穩(wěn)定斑塊破裂和繼發(fā)血栓形成引起冠脈血流完全中斷所致。正常冠脈較少發(fā)生急性心肌梗死。本文就我院2012年3月收治的1例冠脈痙攣引起的急性心肌梗死報(bào)道分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，57歲，因間斷性胸痛2個(gè)月，勞累后加重10 h入院，既往高血壓病史5年，平時(shí)規(guī)律服藥，血壓控制尚可。入院急查心梗三項(xiàng)：肌鈣蛋白定量1.415 ng/mL、肌紅蛋白測定58.3 ng/mL、肌酸激酶同工酶71 U/L。心電圖示：竇性心律，急性下壁、右室、正后壁心肌梗死(圖1a、1b)。診斷：冠心病，急性下壁、右室、正后壁心肌梗死，心功能分級(Killip)Ⅰ級；高血壓病3級(極高危)。

1.2 方法

患者入院后仍有胸痛癥狀，向其家屬交代病情及治療方案后家屬要求行急診介入治療。完善術(shù)前準(zhǔn)備，患者于我科導(dǎo)管室行急診冠脈造影術(shù)，造影示：冠脈左主干無明顯狹窄，前降支細(xì)小，無明顯狹窄，血流TIMI3級；回旋支細(xì)小，遠(yuǎn)段閉塞，血流TIMI0級(圖2a)。右冠細(xì)小，血流TIMI3級(圖2b)。于左冠注入硝酸甘油后，造影示前降支、回旋支增粗，未見明顯狹窄，血流TIMI3級(圖2c)；右冠內(nèi)注入硝酸甘油后，造影示右冠增粗，近段局限性狹窄90%,TIMI3級(圖2d)，10 min后再次行右冠造影示右冠近段狹窄消失，血流TIMI3級(圖2e)。

圖1 心電圖

圖2 冠狀動脈造影

2 結(jié)果

考慮患者急性心肌梗死系由冠脈痙攣引起，術(shù)后復(fù)查心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)明顯回落(圖1c)。術(shù)后給予地爾硫卓緩釋膠囊口服治療。10 d后再次行冠脈造影術(shù)，造影示左主干、前降支、回旋支、右冠無明顯狹窄，血流TIMI3級(圖2f)?；颊卟∏槠椒€(wěn)后出院。

3 討論

心肌梗死主要是由于冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上不穩(wěn)定斑塊破裂誘發(fā)血栓形成所致，但是還有10%～15%發(fā)生于冠狀動脈造影無明顯異常以及一些非動脈粥樣硬化疾病的患者,多見于冠脈痙攣、冠脈肌橋等[1]。冠狀動脈痙攣(CAS)是指心外膜下動脈發(fā)生一過性收縮，引起血管部分或完全堵塞，可引起變異型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死(AMI)、

猝死等[2]。CAS常見于生活或工作壓力較大的中年患者，常于過度勞累之后的安靜狀態(tài)下發(fā)作。臨床上也可因無明顯誘因引起心悸、胸悶及胸痛等癥狀。是否伴有ST段抬高可能主要與痙攣程度有關(guān)，非完全閉塞性痙攣往往表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變，只有嚴(yán)重痙攣使血管接近完全閉塞時(shí)才有明顯的心肌梗死型心電圖改變，可伴有明顯的心肌酶譜增高[3]。

本例患者既往高血壓病史5年，無糖尿病、高脂血癥病史，無冠心病家族史，無吸煙、飲酒史，勞累后出現(xiàn)胸痛癥狀造影示左冠、右冠痙攣，回旋支閉塞，冠脈內(nèi)注入硝酸甘油后血管增粗，無明顯狹窄，患者胸痛癥狀好轉(zhuǎn)，診斷冠脈痙攣引起的急性心肌梗死，術(shù)后給予阿司匹林、地爾硫卓緩釋膠囊等藥物口服，隨訪2年未再次出現(xiàn)胸痛癥狀。

冠狀動脈痙攣可發(fā)生于無危險(xiǎn)因素的健康人，嚴(yán)重的可導(dǎo)致急性心肌梗死、惡性心律失常、甚至猝死。治療上以二氫吡啶類或非二氫吡啶類鈣拮抗劑為主，其中以地爾硫卓為首選。維生素E、C可在一定程度上預(yù)防CAS，對于藥物聯(lián)合治療后仍反復(fù)發(fā)作心絞痛或急性心肌梗死者的難治性CAS，可考慮交感神經(jīng)阻滯[4]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃超聯(lián)，曾 勇,朱文玲，等.冠狀動脈造影正常的心肌梗死患者的病因分析[J].中華心血管雜志,2004,32(10)：897-898.

[2] Fiore D, Poh C, Beltrame J,et al.Clinical characteristics of patient with inducible coronary artery spasm [J].Heart Lung Circulation,2011,20:S27.

[3] 宋樹權(quán)，何 云，姚德厚.冠狀動脈痙攣致急性前間壁、下壁、后壁、右壁心肌梗死伴暈厥一例[J].介入放射學(xué)雜志，2012,21(8)：60-691.

[4] Abbate A,Hamza M,Cassano AD,et al.Sympathectomy as a treatment for refractory coronary artery spasm [J].International journal of cardiology,2012,161(1):e7-9.