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(解放軍第252醫(yī)院心血管病中心,河北 保定 071000)
急性心肌梗死(AMI)罪犯血管多為具有一定狹窄程度病變的冠狀動脈血管,多由不穩(wěn)定斑塊破裂和繼發(fā)血栓形成引起冠脈血流完全中斷所致。正常冠脈較少發(fā)生急性心肌梗死。本文就我院2012年3月收治的1例冠脈痙攣引起的急性心肌梗死報(bào)道分析如下。
患者,男,57歲,因間斷性胸痛2個(gè)月,勞累后加重10 h入院,既往高血壓病史5年,平時(shí)規(guī)律服藥,血壓控制尚可。入院急查心梗三項(xiàng):肌鈣蛋白定量1.415 ng/mL、肌紅蛋白測定58.3 ng/mL、肌酸激酶同工酶71 U/L。心電圖示:竇性心律,急性下壁、右室、正后壁心肌梗死(圖1a、1b)。診斷:冠心病,急性下壁、右室、正后壁心肌梗死,心功能分級(Killip)Ⅰ級;高血壓病3級(極高危)。
患者入院后仍有胸痛癥狀,向其家屬交代病情及治療方案后家屬要求行急診介入治療。完善術(shù)前準(zhǔn)備,患者于我科導(dǎo)管室行急診冠脈造影術(shù),造影示:冠脈左主干無明顯狹窄,前降支細(xì)小,無明顯狹窄,血流TIMI3級;回旋支細(xì)小,遠(yuǎn)段閉塞,血流TIMI0級(圖2a)。右冠細(xì)小,血流TIMI3級(圖2b)。于左冠注入硝酸甘油后,造影示前降支、回旋支增粗,未見明顯狹窄,血流TIMI3級(圖2c);右冠內(nèi)注入硝酸甘油后,造影示右冠增粗,近段局限性狹窄90%,TIMI3級(圖2d),10 min后再次行右冠造影示右冠近段狹窄消失,血流TIMI3級(圖2e)。
圖1 心電圖
圖2 冠狀動脈造影
考慮患者急性心肌梗死系由冠脈痙攣引起,術(shù)后復(fù)查心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)明顯回落(圖1c)。術(shù)后給予地爾硫卓緩釋膠囊口服治療。10 d后再次行冠脈造影術(shù),造影示左主干、前降支、回旋支、右冠無明顯狹窄,血流TIMI3級(圖2f)?;颊卟∏槠椒€(wěn)后出院。
心肌梗死主要是由于冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上不穩(wěn)定斑塊破裂誘發(fā)血栓形成所致,但是還有10%~15%發(fā)生于冠狀動脈造影無明顯異常以及一些非動脈粥樣硬化疾病的患者,多見于冠脈痙攣、冠脈肌橋等[1]。冠狀動脈痙攣(CAS)是指心外膜下動脈發(fā)生一過性收縮,引起血管部分或完全堵塞,可引起變異型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死(AMI)、
猝死等[2]。CAS常見于生活或工作壓力較大的中年患者,常于過度勞累之后的安靜狀態(tài)下發(fā)作。臨床上也可因無明顯誘因引起心悸、胸悶及胸痛等癥狀。是否伴有ST段抬高可能主要與痙攣程度有關(guān),非完全閉塞性痙攣往往表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變,只有嚴(yán)重痙攣使血管接近完全閉塞時(shí)才有明顯的心肌梗死型心電圖改變,可伴有明顯的心肌酶譜增高[3]。
本例患者既往高血壓病史5年,無糖尿病、高脂血癥病史,無冠心病家族史,無吸煙、飲酒史,勞累后出現(xiàn)胸痛癥狀造影示左冠、右冠痙攣,回旋支閉塞,冠脈內(nèi)注入硝酸甘油后血管增粗,無明顯狹窄,患者胸痛癥狀好轉(zhuǎn),診斷冠脈痙攣引起的急性心肌梗死,術(shù)后給予阿司匹林、地爾硫卓緩釋膠囊等藥物口服,隨訪2年未再次出現(xiàn)胸痛癥狀。
冠狀動脈痙攣可發(fā)生于無危險(xiǎn)因素的健康人,嚴(yán)重的可導(dǎo)致急性心肌梗死、惡性心律失常、甚至猝死。治療上以二氫吡啶類或非二氫吡啶類鈣拮抗劑為主,其中以地爾硫卓為首選。維生素E、C可在一定程度上預(yù)防CAS,對于藥物聯(lián)合治療后仍反復(fù)發(fā)作心絞痛或急性心肌梗死者的難治性CAS,可考慮交感神經(jīng)阻滯[4]。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 黃超聯(lián),曾 勇,朱文玲,等.冠狀動脈造影正常的心肌梗死患者的病因分析[J].中華心血管雜志,2004,32(10):897-898.
[2] Fiore D, Poh C, Beltrame J,et al.Clinical characteristics of patient with inducible coronary artery spasm [J].Heart Lung Circulation,2011,20:S27.
[3] 宋樹權(quán),何 云,姚德厚.冠狀動脈痙攣致急性前間壁、下壁、后壁、右壁心肌梗死伴暈厥一例[J].介入放射學(xué)雜志,2012,21(8):60-691.
[4] Abbate A,Hamza M,Cassano AD,et al.Sympathectomy as a treatment for refractory coronary artery spasm [J].International journal of cardiology,2012,161(1):e7-9.