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(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所脊柱外科,重慶 400042)

高能量脊柱創(chuàng)傷患者術(shù)前采用全脊柱CT檢查，可明確椎體骨折情況，指導(dǎo)制定手術(shù)方案，并對(duì)合并損傷進(jìn)行排查。術(shù)后復(fù)查CT可對(duì)損傷節(jié)段的復(fù)位、穩(wěn)定和減壓進(jìn)行評(píng)估。因此，CT檢查對(duì)于判斷損傷程度、制定治療方案和術(shù)后評(píng)估具有重要的作用?，F(xiàn)將我科1例高能量脊柱創(chuàng)傷患者應(yīng)用CT檢查指導(dǎo)疾病診治的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

患者,男，41歲，因車(chē)禍急診入院。全脊柱CT檢查見(jiàn)腰1椎體后緣側(cè)后方骨折翻轉(zhuǎn)游離，頂壓硬膜囊。診斷嚴(yán)重多發(fā)傷(ISS評(píng)分27分)：①L1椎體爆裂性骨折伴不全癱(ASI 3分)；②雙肺挫傷伴胸腔積液(ASI 3分)；③左肱骨開(kāi)放性骨折伴橈神經(jīng)損傷(ASI 3分)；④左鎖骨骨折；⑤左肩胛骨骨折，X線(xiàn)片提示左肱骨中段粉碎性骨折且移位明顯、左鎖骨骨折無(wú)明顯移位(圖1a)，右肺片狀陰影，呈磨砂玻璃狀改變(圖1b)。術(shù)前256排CT：矢狀位見(jiàn)腰1椎體爆裂骨折，椎體前緣高度喪失65%，胸腰段后凸成角畸形，Cobb角20°(圖2a)；橫斷面顯示椎體后緣骨折塊向后突入椎管，椎管矢狀徑喪失78%(圖2b)。根據(jù)CT檢查制定經(jīng)后路腰1椎體骨折切開(kāi)復(fù)位、側(cè)后方減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)方案。術(shù)中先行椎弓根螺釘固定并通過(guò)釘棒進(jìn)行間接復(fù)位，然后用磨鉆行“揭蓋式”全椎板切除，切除范圍為T(mén)12椎板中份至L1椎板；切除L1左側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)以擴(kuò)大側(cè)方操作空間，自側(cè)后方探查見(jiàn)L1椎體后上緣骨塊仍頂壓硬膜，予以向前頂壓，切除T12～L1椎間盤(pán)并行椎體間植骨。術(shù)后復(fù)查CT提示腰1椎體高度恢復(fù)(圖3a)，椎管減壓充分(圖3b)，內(nèi)植物的位置可(圖3c)。予以高壓氧、物理治療等康復(fù)措施。

2 結(jié)果

根據(jù)結(jié)果確定手術(shù)要點(diǎn)為復(fù)位椎體高度和脊柱曲度，側(cè)方擴(kuò)大手術(shù)空間，徹底椎管減壓。手術(shù)效果滿(mǎn)意，予以高壓氧、物理治療等康復(fù)措施。術(shù)后2周，患者大小便可部分自主控制。雙側(cè)大腿及小腿皮膚感覺(jué)大部分恢復(fù)，左側(cè)髂腰肌、股四頭肌肌力恢復(fù)至Ⅱ級(jí)；右側(cè)髂腰肌、股四頭肌肌力恢復(fù)至Ⅲ級(jí)，雙側(cè)脛前肌及腓腸肌肌力均為0級(jí)。

3 討論

在高能量創(chuàng)傷患者中，胸腰椎骨折是最常見(jiàn)的脊柱創(chuàng)傷，50%以上的患者伴有脊髓損傷[1]。脊柱骨折手術(shù)治療的目的是恢復(fù)椎體的高度及椎管的暢通、解除對(duì)脊髓的壓迫、重建脊柱的穩(wěn)定性[2-3]。因此，對(duì)于胸腰椎骨折的早期評(píng)估非常重要，延誤診斷可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能并發(fā)癥的發(fā)生或者神經(jīng)功能障礙加重。影像學(xué)檢查在胸腰椎骨折患者的臨床評(píng)估中占據(jù)了重要地位，對(duì)于損傷分型、制定治療方案和判斷預(yù)后，具有不可替代的作用。

a:左肱骨中段粉碎性骨折且移位明顯、左鎖骨骨折無(wú)明顯移位；b:右肺片狀陰影，呈磨砂玻璃狀改變

圖1患者骨折X線(xiàn)片

a:矢狀位見(jiàn)腰1椎體爆裂骨折，椎體前緣高度喪失65%，胸腰段后凸成角畸形，Cobb角20°；b:橫斷面顯示椎體后緣骨折塊向后突入椎管，椎管矢狀徑喪失78%。

圖2術(shù)前256排CT

X線(xiàn)片通常是評(píng)估胸腰椎創(chuàng)傷的首選方法[1]。以往X線(xiàn)片被認(rèn)為是篩選鈍性損傷患者是否存在脊柱損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，但這一認(rèn)識(shí)已經(jīng)隨著多層CT的出現(xiàn)而改變。眾多的文獻(xiàn)已經(jīng)證實(shí)CT在發(fā)現(xiàn)脊柱骨折方面遠(yuǎn)較X線(xiàn)片為優(yōu)(CT敏感性為95%～100%，X線(xiàn)片60%～70%)，我們推薦使用CT對(duì)高能量創(chuàng)傷后的患者進(jìn)行全脊柱篩查，而對(duì)低能量致傷的患者使用X線(xiàn)片檢查已經(jīng)足夠，如檢查發(fā)現(xiàn)骨折征象，則需要進(jìn)一步的CT檢查。

CT檢查不僅能更敏感地發(fā)現(xiàn)骨折，還能夠完整地顯示整個(gè)脊柱形態(tài)，這對(duì)非連續(xù)性脊柱骨折(約占脊柱外傷的20%)的診斷有重要意義。此外，應(yīng)用CT可以更快獲得整個(gè)脊柱的影像，并且當(dāng)僅使用CT進(jìn)行篩查時(shí)，患者受到的總體輻射量較小[4]。研究證實(shí)，矢狀位或冠狀位重建后的圖像有很高的敏感性，明顯優(yōu)于X線(xiàn)片[5]。此例患者術(shù)前檢查過(guò)程中因肋骨骨折無(wú)法側(cè)臥，所以直接選擇了256排CT掃描，通過(guò)CT影像準(zhǔn)確獲得以下信息：右側(cè)胸腔積液、肺實(shí)質(zhì)損傷；無(wú)腹腔臟器損傷；除腰1爆裂骨折外無(wú)脊柱其他節(jié)段損傷。

a:矢狀位見(jiàn)腰1椎體高度恢復(fù)，后凸畸形完全矯正，T12～L1椎間隙可見(jiàn)植入的塊狀自體骨；b:橫斷面顯示相應(yīng)節(jié)段椎管減壓徹底； c、d、e、f：植入 T11、T12、L2、L3的四對(duì)椎弓根螺釘位置良好

圖3術(shù)后256排CT

在腰1爆裂骨折的治療上，術(shù)前CT提供了以下信息：局部后凸成角；傷椎高度喪失程度；椎體后緣骨塊是否翻轉(zhuǎn)；椎管侵占率。這些信息對(duì)于判斷損傷程度和制定治療方案具有重要的作用。由于術(shù)前檢查過(guò)程中患者因創(chuàng)傷性濕肺導(dǎo)致呼吸困難加重，無(wú)法接受MR檢查，對(duì)于脊髓的實(shí)質(zhì)性損傷程度無(wú)法準(zhǔn)確判斷。

此例患者術(shù)后接受了CT檢查，其意義在于判斷脊柱序列恢復(fù)情況(局部后凸糾正和椎體高度恢復(fù))；判斷椎管減壓是否充分；判斷內(nèi)植物的位置是否恰當(dāng)。獲得上述3方面的信息，筆者認(rèn)為損傷節(jié)段的復(fù)位、穩(wěn)定和減壓這3個(gè)治療目標(biāo)都已經(jīng)獲得，遂盡早開(kāi)始了高壓氧、物理治療等的康復(fù)措施，對(duì)于促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)，具有積極意義。此外，通過(guò)對(duì)術(shù)后CT影像的解釋?zhuān)梢允够颊叱浞窒嘈?，手術(shù)已為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造了所需條件，對(duì)截癱患者的心理治療也有一定作用。

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