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(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院：1.門(mén)診換藥室；2.護(hù)理部/傷口門(mén)診,重慶 400037)

切口愈合不良指切口愈合生物學(xué)階段出現(xiàn)明顯停滯或延遲而導(dǎo)致切口不愈合甚至切口范圍擴(kuò)大，伴有明顯感染性或非感染性滲出，伴或不伴壞死組織，是外科手術(shù)并發(fā)癥之一[1]。乳腺癌根治術(shù)后并發(fā)皮瓣下感染致皮瓣與胸壁之間形成潛行，多由于皮下積液合并感染和腋下引流管口感染引起，是乳腺癌根治術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[2]，也是影響術(shù)后切口愈合和后續(xù)治療的主要原因。這不僅為患者帶來(lái)極大痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且影響乳腺癌的多元化治療效果。我們對(duì)我院2011年1月至2013年12月傷口門(mén)診和換藥室接診處理的該類(lèi)患者共28例，在原有濕性愈合療法基礎(chǔ)上進(jìn)行改良處理，于治療后期用紗墊加彈力繃帶加壓包扎，縮短了乳腺癌根治術(shù)后切口愈合不良病程，效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院傷口門(mén)診和換藥室接診乳腺癌根治術(shù)后切口愈合不良患者28例。排除切口潛行與胸腔相通者；合并特異性感染者。剔除需要再次手術(shù)者；依從性差，無(wú)法完成治療者。28例患者隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組即彈力繃帶聯(lián)合濕性愈合療法組，對(duì)照組即單純濕性愈合療法組，每組14例。28例患者均為女性，年齡在35～70歲之間，潛行深度2～9 cm不等，在術(shù)后7～14 d相繼出現(xiàn)，其中4例患者伴糖尿病。

1.2 方法

彈力繃帶聯(lián)合濕性愈合療法組14例患者按照我院“壓力治療ABC階梯療法”進(jìn)行處理。即A階梯：評(píng)估切口情況并留取資料，簽署知情同意治療書(shū)；B階梯：第1步：準(zhǔn)備用物，測(cè)量并記錄不愈合切口長(zhǎng)度、寬度、深度、潛行深度及方向、分泌物顏色、形狀及量；第2步：根據(jù)切口感染情況選擇無(wú)菌碘伏和等滲鹽水清洗切口及其周?chē)?；?步：就診時(shí)切口多處于炎癥感染期，滲液量多，我們選用具有快速、持久、廣譜抗菌作用的納米銀離子抗菌敷料(康維德公司產(chǎn))來(lái)控制感染，將該敷料平坦置入皮瓣與胸壁之間的潛行腔隙中，同時(shí)不能填塞過(guò)滿過(guò)緊，外以普通紗布常規(guī)包扎，2～3 d換藥1次即可。C階梯：當(dāng)創(chuàng)面感染控制、滲液減少至每次換藥時(shí)小于10 mL，切口處于肉芽生長(zhǎng)期時(shí)，切口潛行內(nèi)不放置任何敷料，常規(guī)清洗后外以紗墊加彈力繃帶加壓包扎治療，壓力以不影響患者自由呼吸為宜，2～3 d處理1次。

對(duì)照組14例患者采用單純濕性愈合療法，其準(zhǔn)備階段和清洗消毒過(guò)程與實(shí)驗(yàn)組相同。根據(jù)切口不同愈合時(shí)期采用適合的濕性愈合敷料進(jìn)行進(jìn)一步處理，包括以下3個(gè)時(shí)期[3]。炎癥感染期：運(yùn)用與實(shí)驗(yàn)組相同的納米銀離子抗菌敷料控制感染和引流，填塞方法與實(shí)驗(yàn)組相同；肉芽生長(zhǎng)期：當(dāng)創(chuàng)面感染控制、滲液減少至每次換藥時(shí)小于10 mL，切口處于肉芽生長(zhǎng)期時(shí)，將多愛(ài)膚護(hù)理膏(康維德公司產(chǎn))涂抹于切口潛行腔隙內(nèi)，再將水膠體親水纖維敷料(康維德公司產(chǎn))按切口潛行腔隙大小剪成條狀放入其中，不僅有助于創(chuàng)面自溶清創(chuàng)，還可促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；上皮化期：運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)敷料(康維德公司產(chǎn))保持濕性愈合環(huán)境，加速上皮細(xì)胞移行；每2～3 d換藥1次。

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

以美國(guó)傷口愈合觀察評(píng)分表(表1)觀察記錄結(jié)果，每次使用同一根尺子和同樣的方法測(cè)量切口，總分下降提示切口正在愈合，分?jǐn)?shù)上升提示正在惡化。切口潛行處皮瓣與胸壁間完全貼合，皮瓣血運(yùn)良好，無(wú)切口裂開(kāi)即診斷為愈合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組平均愈合時(shí)間與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第10天和第15天切口評(píng)分下降值實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，具有顯著性差異，治療費(fèi)用實(shí)驗(yàn)組也明顯減少，見(jiàn)表2。

表1 美國(guó)傷口愈合觀察評(píng)分表

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療療效觀察表)

*：與對(duì)照組比較，P<0.05，#：與對(duì)照組比較，P<0.01

3 討論

外科術(shù)后切口愈合不良是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的治療進(jìn)展。這不僅會(huì)延誤后續(xù)治療，影響整體治療效果，增加患者住院時(shí)間，加重其經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，還可能引發(fā)醫(yī)患糾紛。乳腺癌根治術(shù)后皮下積液合并感染和腋下引流管口感染是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，從而造成術(shù)后切口愈合不良[4]。分析文獻(xiàn)及臨床研究表明主要因素包括：乳腺癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，滲血、滲液多，皮瓣活動(dòng)遺留空腔，皮下滲液加之引流不暢所致；術(shù)前化療患者抵抗力下降，營(yíng)養(yǎng)缺乏，影響切口愈合；患者伴發(fā)其它影響切口創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)疾??；反復(fù)穿刺抽吸頑固性積液；手術(shù)方式、術(shù)后活動(dòng)、留置時(shí)間長(zhǎng)短及患者自身因素等造成腋下引流管感染。濕性愈合療法是使用各種濕性愈合敷料，創(chuàng)造和保持創(chuàng)面良好愈合環(huán)境，促進(jìn)組織細(xì)胞活性和生長(zhǎng)，利于創(chuàng)面愈合的一種新型常用方法[5]。我們采用彈力繃帶聯(lián)合濕性愈合療法能夠明顯縮短病程，其原因在于[6]：①借助物理壓力促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。研究表明，適當(dāng)壓力有助于組織再生。②彈力繃帶聯(lián)合濕性愈合療法可以在濕性愈合療法基礎(chǔ)上加用壓力治療，在壓力作用下有助于皮瓣和胸壁創(chuàng)面緊密貼合，消滅切口潛行死腔，使皮瓣與胸廓保持相對(duì)固定狀態(tài)，減少肉芽組織需要填充的創(chuàng)面，同時(shí)利于創(chuàng)面內(nèi)毛細(xì)血管生長(zhǎng)。③有助于藥物和生長(zhǎng)因子在創(chuàng)面的流動(dòng)和交流。此外，彈力繃帶具有較強(qiáng)彈性，可隨呼吸起伏伸長(zhǎng)和回縮并保持一定張力，且不易移動(dòng)，達(dá)到均勻施壓效果，還能自我調(diào)節(jié)繃帶緊張度，不易導(dǎo)致壓力過(guò)大或過(guò)小，從而使皮瓣和胸壁創(chuàng)面更加嚴(yán)密地貼合在一起。

實(shí)驗(yàn)組采用“壓力治療ABC階梯療法”的C階梯時(shí)期特別關(guān)鍵，尤其注意以下2個(gè)方面：①切口及其潛行常規(guī)清洗消毒后拭干；在整個(gè)手術(shù)區(qū)域鋪置一層無(wú)菌棉墊，再將專(zhuān)用紗墊垂直放置于鎖骨下和腋下區(qū)域以及潛行腔隙上方的棉墊上，以保障壓力均勻分布在創(chuàng)面皮瓣上；然后在紗墊上再放置一層無(wú)菌棉墊；最后再用彈力繃帶加壓包扎。②彈力繃帶加壓包扎松緊度要適宜。包扎過(guò)緊會(huì)使皮瓣受壓過(guò)度，血液循環(huán)不良致皮瓣壞死；還會(huì)影響患側(cè)上肢血液循環(huán)，導(dǎo)致肢體末稍血液循環(huán)障礙；甚至患者出現(xiàn)胸部壓迫感、呼吸運(yùn)動(dòng)受限等不良反應(yīng)。其包扎手法要領(lǐng)為：加壓包扎后，可以輕松將一根成人手指放入纏繞彈力繃帶中；包扎時(shí)繃帶延展度以掛2 kg左右重物時(shí)的張力為宜[7]；根據(jù)患者主訴，壓迫處有輕度緊迫感但不影響其自由呼吸。

總之，彈力繃帶治療和濕性愈合療法均是目前應(yīng)用于創(chuàng)面治療安全可靠的常用方法，彈力繃帶聯(lián)合濕性愈合療法是現(xiàn)有創(chuàng)面治療方法的改良療法，簡(jiǎn)單易行，容易掌握，能有效縮短乳腺癌根治術(shù)后切口愈合不良的病程，值得借鑒應(yīng)用。

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