李建新 陸慶革 荀紹山 張丹丹

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院泌尿男科，河北 唐山 063000)

男性病證治

辨證論治聯(lián)合鹽酸舍曲林片治療繼發(fā)性早泄40例臨床觀察

李建新 陸慶革1荀紹山1張丹丹

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院泌尿男科，河北 唐山 063000)

目的觀察辨證論治聯(lián)合鹽酸舍曲林片治療繼發(fā)性早泄的臨床療效。方法將120例繼發(fā)性早泄患者隨機(jī)分為3組。中藥組40例給予單純中藥辨證論治；西藥組40例給予鹽酸舍曲林片治療；治療組40例給予辨證論治聯(lián)合鹽酸舍曲林片治療。3組均4周為1個(gè)療程。觀察3組治療前后及隨訪1個(gè)月射精潛伏期變化。結(jié)果3組治療后及隨訪1個(gè)月射精潛伏期與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組治療后及隨訪1個(gè)月射精潛伏期與中藥組、西藥組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論辨證論治聯(lián)合鹽酸舍曲林片治療繼發(fā)性早泄療效確切。

早泄；中西醫(yī)結(jié)合療法

早泄(premature ejaculation，PE)是男子性功能障礙中僅次于勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)的一種常見疾病，是發(fā)病率最高的射精障礙疾病，有文獻(xiàn)報(bào)道，ED的全球患病率20%～30%[1-2]。ED病因復(fù)雜，治療方法較多，其中藥物治療更易被患者接受[3]。舍曲林治療PE有較好的臨床療效，但仍存在治療后復(fù)發(fā)率較高問題[4]。2012-01—2013-12，我們應(yīng)用辨證論治聯(lián)合鹽酸舍曲林片治療繼發(fā)性ED 40例，并與辨證論治40例、鹽酸舍曲林片治療對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 ED診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用國際性醫(yī)學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)[5]：①射精往往或總是在插入陰道1min左右發(fā)生；②多次或每次插入陰道后，沒有延長射精的能力；③有消極的后果，如煩惱、痛苦、沮喪和(或)避免性的親密接觸等。

1.1.1.2 繼發(fā)性ED診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國男科疾病診斷治療指南》[6]：①過早射精發(fā)生在一個(gè)明確的時(shí)間；②發(fā)生過早射精前射精時(shí)間正常；③可能是逐漸出現(xiàn)或突然出現(xiàn)；④可能繼發(fā)于泌尿外科疾病、甲狀腺疾病或心理疾病等。

1.1.1.3 中醫(yī)基本證型 辨證分為肝經(jīng)濕熱證、陰虛火旺證、腎氣不固證、心脾兩虛證[7-8]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①勃起功能正常，患者有穩(wěn)定的性伴侶1年以上；②超過50%的性活動(dòng)中陰道內(nèi)射精潛伏期(intravaginal ejaculatory latency time，IELT)<1min；③病程超過6個(gè)月；④既往射精功能正常；⑤使用其他方法治療ED者，停止治療至少1個(gè)月。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性PE、自然變異性PE、PE樣射精障礙，近期有急性泌尿系感染者，以及既往對舍曲林不能耐受者。

1.2 一般資料 全部120例均為本院泌尿男科門診患者，隨機(jī)分為3組。治療組40例，年齡20～62歲，平均(34.5±6.4)歲；病程6個(gè)月～23年，平均(5.2±2.3)年；辨證分型：肝經(jīng)濕熱證12例，陰虛火旺證6例，腎氣不固證12例，心脾兩虛證10例。中藥組40例，年齡20～61歲，平均(35.8±5.9)歲；病程0.8～22年，平均(5.8±2.7)年；辨證分型：肝經(jīng)濕熱證12例，陰虛火旺證7例，腎氣不固證12例，心脾兩虛證9例。西藥組40例，年齡21～60歲，平均(33.7±6.3)歲；病程1～22年，平均(5.5±3.1)年；辨證分型：肝經(jīng)濕熱證13例，陰虛火旺證7例，腎氣不固證11例，心脾兩虛證9例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 中藥組

其三，從演進(jìn)脈絡(luò)來看，武術(shù)文化研究從武術(shù)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護(hù)、武術(shù)文化國際化傳播等主題展開，進(jìn)入中期階段后，研究重點(diǎn)集中在了武術(shù)文化沖突、民間武術(shù)文化傳承等方面。直至近年來，武術(shù)文化研究主題更加多樣化，包括武術(shù)精神、武術(shù)段位制、武術(shù)賽事等主題。

1.3.1.1 肝經(jīng)濕熱證 治宜清肝瀉火，利濕化濁。藥物組成：龍膽草6g，黃芩10g，梔子10g，澤瀉10g，車前子20g，蒼術(shù)12g，黃柏10g，土茯苓20g，當(dāng)歸10g，生地黃10g。日1劑，水煎取汁400mL，分早、晚2次服。

1.3.1.2 陰虛火旺證 治宜滋陰降火，益腎填精。藥物組成：熟地黃15g，山藥15g，山茱萸15g，知母12g，黃柏10g，澤瀉10g，牡丹皮10g，茯苓12g，龍骨20g，牡蠣20g。日1劑，水煎取汁400mL，分早、晚2次服。

1.3.1.3 腎氣不固證 治宜益腎固精。藥物組成：桂枝10g，附子6g，熟地黃18g，山茱萸15g，五味子15g，金櫻子20g，芡實(shí)20g，桑螵蛸12g，蓮須10g，炙黃芪20g。日1劑，水煎取汁400mL，分早、晚2次服。

1.3.1.4 心脾兩虛證 治宜補(bǔ)益心脾，安神固精。藥物組成：人參6g，白術(shù)12g，炙黃芪20g，當(dāng)歸10g，茯神12g，遠(yuǎn)志10g，酸棗仁15g，龍眼肉20g，木香10g，甘草6g，金櫻子20g，蒺藜10g。日1劑，水煎取汁400mL，分早、晚2次服。

隨證加減：尿頻、尿急加益智仁15g、烏藥15g；會(huì)陰及陰囊內(nèi)疼痛加荔枝核20g、木香10g；陽萎加巴戟天15g、淫羊藿30g；會(huì)陰腰骶痠痛加補(bǔ)骨脂12g、杜仲15g。

1.3.2 西藥組 鹽酸舍曲林片(左洛復(fù)，大連輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980141，50mg/片)50mg，日1次口服。

1.3.4 療程及其他 3組均連續(xù)用藥4周，治療期間不加其他相關(guān)藥物和療法。性生活頻率、習(xí)慣等均保持不變。

1.4 觀察指標(biāo) 由其妻子用秒表測定IELF，以治療前3次IELF(min)的平均值為基線，評價(jià)治療前后及隨訪1個(gè)月IELF的變化。

2 結(jié) 果

3組治療前后及隨訪1個(gè)月IELF比較見表1。

組 別n治療前治療后隨訪1個(gè)月中藥組400．85±0．483．21±1．83?△1．84±1．26?△西藥組400．81±0．473．88±2．42?△1．51±1．08?△治療組400．84±0．515．97±3．17?4．27±1．89?

與本組治療前比較，*P<0.01；與治療組治療后同期比較，△P<0.01

由表1可見，3組治療后、隨訪1個(gè)月IELF均升高(P<0.01)，且治療組升高優(yōu)于其他2組(P<0.01)。

3 討 論

PE是男性最常見的性功能障礙之一，其中75%的男性一生中曾經(jīng)出現(xiàn)過PE。PE的特點(diǎn)是患者的射精潛伏時(shí)間短，缺乏對射精的控制，患者及其性伴侶對性生活的滿意度下降，對患者自尊心產(chǎn)生負(fù)面影響，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。根據(jù)2009年歐洲泌尿外科指南，將PE分類為原發(fā)性PE、繼發(fā)性PE、自然變異性PE和PE樣射精障礙[9，10]。原發(fā)性PE是指第一次性交即出現(xiàn)PE，以后每次性交都發(fā)生過早射精。繼發(fā)性PE既往射精功能正常，在某個(gè)時(shí)期逐漸或突然發(fā)生射精時(shí)間縮短，并出現(xiàn)控制射精的能力減退。前列腺炎[11]、勃起功能障礙[12]、甲狀腺功能異常[13]等均可能是PE的發(fā)生原因。自然變異性PE和PE樣射精障礙嚴(yán)格說不屬于真正意義上的PE，常被視為非病理綜合征，一般不需要治療[14]。PE的病因目前西醫(yī)尚不清楚，現(xiàn)有多種學(xué)說，如陰莖敏感性過高即射精閾值低；射精反射過度活躍(泌精、射精、球海綿體肌反射過快)；遺傳易感(家族遺傳性)；中樞5-羥色胺受體敏感性(5-羥色胺2C受體低敏感，5-羥色胺1A 受體高敏感，或受體基因多態(tài)性)等。

PE，清·沈金鰲《沈氏尊生書》曰“未交即泄，或乍交即泄”[15]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的定義是：男子在陰莖尚未插入陰道前，或正當(dāng)插入或剛剛進(jìn)入尚未抽動(dòng)時(shí)便已射精，且不能自我控制，以致于不能繼續(xù)性交的病癥[15-17]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PE的發(fā)生與心、肝、脾、腎關(guān)系密切。多由肝經(jīng)濕熱，擾動(dòng)精室，肝失疏泄，制約無能；勞思過度，飲食不調(diào)，克伐心脾，陽物失振；素體肝旺，縱欲房勞，肝腎陰虧，相火妄動(dòng)，擾動(dòng)精室；先天不足，后天失養(yǎng)，腎失封藏，固攝無權(quán)，精關(guān)不固所致。臨床分為肝經(jīng)濕熱、陰虛火旺、腎氣不固、心脾兩虛4個(gè)基本證型。

射精反射受大腦控制，大腦射精中樞的興奮性與多巴胺和5-羥色胺(5-HT)代謝有關(guān)[18]。選擇性5-HT再攝取抑制劑( selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)的作用機(jī)制是選擇性阻斷5-HT的再攝取，提高突觸間隙5-HT的濃度，激活突觸后膜相關(guān)受體，提高射精閾值，延長射精潛伏期，從而達(dá)到治療PE的目的[19-20]。目前，SSRIs已經(jīng)成為西醫(yī)治療PE的首選藥物，臨床常用的SSRIs 包括舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、達(dá)伯西汀等。舍曲林對5-HT 的選擇性最高，是氟西汀的8倍，氯丙咪嗪的19倍，丙米嗪、阿密替林等的100倍以上[21]，且不增強(qiáng)兒茶酚類神經(jīng)介質(zhì)的活性，對膽堿能受體、多巴胺受體、腎上腺素受體等沒有親和性，是治療PE較為理想的SSRIs。此外，由于部分PE的發(fā)生與患者心理因素有關(guān)，PE本身對患者心理也會(huì)產(chǎn)生極為不利的影響[22-23]，使患者自尊心嚴(yán)重受挫，治療不當(dāng)使得患者對治愈疾病喪失信心。舍曲林等SSRIs治療PE有著起效較快、療效較為確切的特點(diǎn)，有利于減輕患者心理上的影響。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，繼發(fā)性PE的發(fā)生與人機(jī)體失衡有關(guān)，通過合理的辨證論治辨虛實(shí)，明臟腑，審寒熱，分陰陽，本著“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的治療原則，確定相應(yīng)的治則和方藥，從而使機(jī)體達(dá)到陰平陽秘，從根本上治療PE。虛證以補(bǔ)腎為主，如偏陰虛有熱者，滋陰清熱；偏腎陽不足者，溫腎益精，佐以固澀；心脾兩虛者，養(yǎng)心健脾。實(shí)證以清熱降火為主，使熱邪去則病安。肝經(jīng)濕熱證：臨床以早泄，性欲亢進(jìn)，口苦咽干，小便短赤為特征，病位主要在肝，屬實(shí)證、熱證，以清瀉肝經(jīng)濕熱為主要治法，用藥重在清利，慎用補(bǔ)澀，中病即止，勿傷正氣；陰虛火旺證：臨床以早泄，滑精，腰膝痠軟，五心煩熱為特征，病位主要在腎，屬本虛標(biāo)實(shí)證，以滋陰降火為主要治法，禁用補(bǔ)腎壯陽之品，以防傷陰加重病情；腎氣不固證：臨床以性欲減退，早泄，遺精，腰膝痠軟，小便清長，夜尿多為特征。病位主要在腎，屬虛證，以益腎固精為主要治法；心脾兩虛證：臨床以早泄伴有心脾氣血不足癥狀為特征，病位主要在心、脾，屬虛證，以補(bǔ)益心脾為主要治法，少用滋膩之品，避免妨礙脾之運(yùn)化，可加木香和脾胃，使補(bǔ)而勿滯。中醫(yī)治療PE的關(guān)鍵在于辨證清楚，論治準(zhǔn)確。

由于長期服用SSRIs可以使突觸間隙的5-HT增加，造成5-HT1A和5-HT1B受體的敏感性降低[24]，出現(xiàn)耐藥性，導(dǎo)致療效降低、停藥后復(fù)發(fā)率高的情況。PE患者往往在PE治療起效后1～2年后復(fù)發(fā)，如果治療好轉(zhuǎn)后立即停藥，約50%的患者將在1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)[4]。如大劑量服用SSRIs，可導(dǎo)致ED發(fā)生的幾率增高并可出現(xiàn)性欲降低。黃曉科等[25]相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，認(rèn)為其ED發(fā)生率>5%。繼發(fā)性PE多是由其他疾病所引起，并可以因原發(fā)病的治療而緩解或治愈。繼發(fā)性PE的重點(diǎn)在于治療引起PE的潛在疾病[26]。IELT是診斷和治療PE最常用的觀察指標(biāo)，臨床應(yīng)用廣泛，其診斷PE的敏感性為80%，特異性為80%[27]。研究結(jié)果表明，治療組于治療后及1個(gè)月后隨訪，延遲IELT明顯高于單純中藥組和西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們通過中藥去除繼發(fā)性PE發(fā)病的潛在誘因，聯(lián)合鹽酸舍曲林片，明顯提高了臨床療效，降低復(fù)發(fā)率。

本研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療繼發(fā)性PE療效好，可為臨床治療繼發(fā)性PE提供參考借鑒，但由于觀察例數(shù)較少，隨診觀察時(shí)間較短，有待進(jìn)一步進(jìn)行多中心臨床觀察。

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(本文編輯：董軍杰)

Effectsofdifferentialtreatmentcombinedwithsertralinehydrochloridetabletsonsecondaryprematureejaculation

LIJianxin*,LUQingge,XUNShaoshan,etal.

*DepartmentofUrologyAndrology,TangshanCityHospitalofTraditionalChineseMedicineinHebeiProvince,Hebei,Tangshan063000

ObjectiveTo evaluate the effectiveness of differential treatment combined with sertraline hydrochloride tablets in treating secondary premature ejaculation.MethodsOne hundred and twenty patients with secondary premature ejaculation were randomly divided into group A, group B, and group C of equal number.Group A were treated by traditional Chinese medicine；group B were treated by sertraline 50mg once a day；group C were treated by traditional Chinese medicine and sertraline.All cases were treated for four weeks.The therapeutic effect was assessed by observation of the changes of intravaginal ejaculatory latency time (IELT).ResultsThere was significant different between after 0, 1month of treatment and before treatment on IELT each group respectively (P<0.01).There was significant difference between group C with group B and group C on IELT each group respectively (P<0.01) .ConclusionDifferential treatment combined with sertraline hydrochloride tablets is effective in treating secondary premature ejaculation.

Premature ejaculation；Combined therapy of Chinese and Western medicine

李建新(1973—)，男，副主任醫(yī)師，碩士。從事中西醫(yī)結(jié)合男科臨床研究工作。

R256.550.58

A

1002-2619(2014)10-1526-04

2014-03-07)

1 河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，河北 唐山 063000