黃淑媛+覃川平+黃麗雅+朱奮油+黃涌森+廖衛(wèi)華+楊經(jīng)緯+孔祥資

【摘要】?；目的?；通過(guò)探討腦癱吞咽障礙不同康復(fù)方案的療效， 找出合理的康復(fù)方案及評(píng)估康復(fù)效果的最佳時(shí)間點(diǎn)。方法150例腦癱合并吞咽障礙的患兒隨機(jī)分為A、B、C三組， 于治療前、治療后3、6、12、18、24個(gè)月分別用量表1、量表4及量表7進(jìn)行評(píng)分， 并進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析。結(jié)果?；①組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分比較：C組最先出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 各組的評(píng)分均從6個(gè)月始分別與治療前兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；②組間不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分的兩兩比較：A組與B組：量表1及量表4， 24個(gè)月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組與C組3個(gè)量表差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B組與C組：量表1 ， 18個(gè)月始；量表4， 12個(gè)月始和量表7， 6個(gè)月始差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論間接策略+直接策略是腦癱吞咽障礙比較經(jīng)濟(jì)有效的治療方案?？祻?fù)治療6個(gè)月是評(píng)估療效的最佳時(shí)間點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】?；腦癱； 吞咽障礙；評(píng)估量表

Cerebral palsy dysphagia effective rehabilitation program and the best time to assess the curative effect?；HUANG Shu-yuan， QIN Chuan-ping， HUANG Li-ya， et al. Social Services Center of Longgang District， Shenzhen 518172， China

【Abstract】?；Objective?；To discuss curative effect of different cerebral palsy dysphagia rehabilitation programs to find reasonable rehabilitationprograms and the best time to assess the effect of rehabilitation. Methods?；Divided 150 cases of cerebral palsy patients with dysphagia were randomly into group A ， group B， group C. Before treatment， after 3-month， 6-month， 12-month，18-month and 24-month treatment， scale 1， scale 4 and scale 7 were respectively used to score， and repeated measures analysis of variance. Results?；①Score comparison in groups at different time，group C first appeared significant differences， Score comparison in all groups have highly significant difference between before treatment and 6 months after treatment（P<0.01）. ②Pairwise comparison between groups at different time points： between group A and group B， there was significant difference in scale 1 and scale 4 scores after 24 months after treatment（P<0.05）， there was no significant difference between group A and group C. Between group B and group C： there was significant difference in scale 1 scores form 18th months after treatment， in scale 4 scores from the 12th month after treatment and in scale 7 scores from the 6th months after treatment （P<0.05）. Conclusion?；Indirect strategy+direct strategy are economic and effective method forcerebral palsy dysphagia rehabilitation， 6-month treatment is the best time to assess effect of rehabilitation.

【Key words】?；Cerebral palsy； Dysphagia； Assessment scale腦癱是一種常見(jiàn)病和多發(fā)病， 我國(guó)現(xiàn)有腦癱患兒約400萬(wàn)以上， 腦癱患兒吞咽困難的發(fā)生率為57%～92%[1]。腦癱還可能導(dǎo)致吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥， 使住院時(shí)間延長(zhǎng)， 甚至危及患者生命[2-4]， 嚴(yán)重影響患兒的體格生長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)、健康和生活質(zhì)量[5]， 給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)， 有些患兒甚至被家庭遺棄。國(guó)內(nèi)有關(guān)腦癱患兒吞咽障礙方面的研究甚少， 吞咽障礙尚未得到足夠重視[6]。同時(shí)腦癱吞咽障礙康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程， 需有一合適時(shí)間點(diǎn)能對(duì)康復(fù)效果做出判斷， 若療效欠佳， 便可及時(shí)改變康復(fù)方案， 做到用更少的投入讓患兒得到更為及時(shí)有效的康復(fù)。本研究對(duì)福利機(jī)構(gòu)腦癱合并吞咽障礙的患兒進(jìn)行綜合康復(fù)治療， 旨在尋找適合福利機(jī)構(gòu)內(nèi)腦癱吞咽障礙患兒的康復(fù)方案及療效評(píng)估最佳時(shí)間， 現(xiàn)報(bào)告如下。endprint

1資料與方法

1. 1?；一般資料以本福利中心150例腦癱合并吞咽障礙的患兒為研究對(duì)象：年齡在8個(gè)月～15歲7個(gè)月， 其中男95例， 女55例， 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2006年全國(guó)腦癱會(huì)議的標(biāo)準(zhǔn)[7]；②治療前用日本康復(fù)界吞咽困難評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估， 患兒須同時(shí)達(dá)到：量表1評(píng)分>3分， 量表4≥3級(jí)和量表7≥3級(jí)的腦癱并吞咽障礙患兒為納入對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因所致吞咽障礙；②重度營(yíng)養(yǎng)不良；③多器官功能衰竭。

1. 2?；方法

1. 2. 1?；分組方法將150例腦癱合并吞咽障礙患兒進(jìn)行隨機(jī)分成A、B、C三組， 每組50例， 三組患兒在年齡、性別、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況、吞咽障礙情況及合并癥等方面比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）， 具有可比性。

1. 2. 2?；康復(fù)方案[8-10]A組予間接策略+直接策略；B組予間接策略+補(bǔ)償策略；C組予間接策略+直接策略+補(bǔ)償策略， 三組其他常規(guī)治療措施一樣。①補(bǔ)償性策略：改變食物通過(guò)口腔、咽的途徑或方向從而減輕吞咽障礙的癥狀；②間接策略（基礎(chǔ)訓(xùn)練）：是針對(duì)與攝食-吞咽活動(dòng)有關(guān)的口面部器官進(jìn)行的功能訓(xùn)練；③直接策略（攝食訓(xùn)練）：訓(xùn)練時(shí)引導(dǎo)患者直接做吞咽動(dòng)作， 改善吞咽的病理生理狀況， 包括改變進(jìn)食體位、食團(tuán)入口位置、食團(tuán)性質(zhì)和進(jìn)食環(huán)境等。

1. 2. 3?；評(píng)估方法治療前， 治療后3、6、12、18個(gè)月由1名副主任醫(yī)師和1名康復(fù)師用量表1、量表4和量表7進(jìn)行吞咽障礙的程度分級(jí)及評(píng)分。

1. 3?；評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1. 3. 1?；量表1藤島一郎吞咽障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分級(jí)較細(xì)， 評(píng)分為0～10分， 10分為正常吞咽， 評(píng)分越低表示吞咽困難的程度越重[11]。

1. 3. 2?；量表4吞咽障礙程度分級(jí)：以所能吞咽食物的種類及營(yíng)養(yǎng)攝取途徑為線索， 分為正常、輕、中、重4個(gè)層面，從嚴(yán)重吞咽困難到正常吞咽功能共10級(jí)[10]。

1. 3. 3?；量表7才藤榮一吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法：1級(jí)唾液誤咽；2級(jí)食物誤咽；3級(jí)水的誤咽；4級(jí)機(jī)會(huì)誤咽；5級(jí)口腔問(wèn)題；6級(jí)輕度障礙；7級(jí)正常范圍。

1. 4?；統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用不同時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測(cè)量方差分析法， 以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?；結(jié)果

2. 1?；組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分兩兩比較C組最先出現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 3個(gè)量表6個(gè)月始各組與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2. 2?；組間不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分的兩兩比較A組與B組量表1及量表4， 24個(gè)月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組與C組量表1、量表4及量表7差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。B組與C組：量表1， 18個(gè)月及24個(gè)月（P<0.01）；量表4， 12個(gè)月、18個(gè)月及24個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；量表7， 6個(gè)月、12個(gè)月， 18個(gè)月及24個(gè)月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3?；討論

我國(guó)兒童福利院收治的孤殘兒童中將近有2/3是腦癱患兒， 其中約80%腦癱患兒合并有吞咽障礙， 康復(fù)治療工作量大， 人員、器材及經(jīng)費(fèi)不足。眾所周知， 腦癱吞咽障礙康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)， 必須對(duì)康復(fù)方案是否有效盡早作出判斷， 才能及時(shí)作出調(diào)整， 讓患兒得到更為有效的治療， 充分節(jié)約和合理利用康復(fù)資源， 把機(jī)會(huì)讓給更有康復(fù)價(jià)值的患兒。故希望找出能對(duì)康復(fù)效果作出評(píng)價(jià)的最佳時(shí)間點(diǎn)和適合福利機(jī)構(gòu)腦癱患兒吞咽障礙的康復(fù)方案。

本研究觀察各組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較評(píng)分變化發(fā)現(xiàn)：①各組經(jīng)康復(fù)治療后評(píng)分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；②三組的評(píng)分均從6個(gè)月始分別與治療前兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）， 故康復(fù)治療6個(gè)月時(shí)是觀察治療效果的最佳時(shí)間點(diǎn)。當(dāng)康復(fù)治療至6個(gè)月時(shí)患兒的吞咽障礙的評(píng)分或分級(jí)無(wú)明顯改善時(shí)， 提示患兒可能預(yù)后欠佳， 需調(diào)整康復(fù)方案。

本研究觀察組間不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分的兩兩比較發(fā)現(xiàn)：①B與C組：量表1從18個(gè)月始、量表4從12個(gè)月始及量表7從6個(gè)月始差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示C組加用直接策略康復(fù)療效優(yōu)于B組；②A與B組， 24個(gè)月時(shí)量表1及量表4出現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 而A與C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 說(shuō)明C組在A組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)償策略并未起到很大的效果， 且補(bǔ)償策略操作難度大、患兒配合度差， 費(fèi)時(shí)、費(fèi)力。因此A組間接策略+直接策略方案最為簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)有效。

綜上所述， 在福利機(jī)構(gòu)對(duì)腦癱吞咽障礙患兒進(jìn)行康復(fù)時(shí)， 需綜合考慮到投入與療效， 用盡可能少的投入產(chǎn)生更好的療效。因此6個(gè)月是觀察是否有康復(fù)效果的最佳時(shí)間點(diǎn)， 間接策略+直接策略是比較經(jīng)濟(jì)有效的方案。

參考文獻(xiàn)

[1] Fung EB， Samson-Fang L， Stallings VA， et al. Feeding dysfunction is associated with poor growth and health status in children with cerebral palsy.J Am Diet Assoc， 2002（102）：361-373.

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[3] Masiero S， Pierobon R， Previato C， et al. Pneumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia： a six-month follow up study.Neurol Sci， 2008， 29（3）： 139-145.

[4] Sellars C， Bowie L， Bagg J， et al. Risk factors for chest infection in acute stroke：a prospective cohort study.Stroke， 2007， 38（8）：2284-2291.

[5] 侯梅， 姜艷萍， 楊會(huì)娟.腦癱患兒吞咽障礙和口運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)及其臨床評(píng)定.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2011， 33（12）：902-905.

[6] 姜艷平， 侯梅， 竇坦鳳， 等.腦癱患兒吞咽障礙及其與粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)的關(guān)系.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐， 2010， 16（12）：1169-1171.

[7] 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì)， 中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會(huì).小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2007， 29（5）：309.

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[10]黃治飛， 朱幼玲.腦卒中后吞咽障礙的評(píng)估及治療研究進(jìn)展.安徽醫(yī)學(xué)， 2009， 13（3）：236-238.

[11]楊麗， 崔妍妍.腦卒中后吞咽困難臨床評(píng)價(jià)量表的研究進(jìn)展.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志， 2010， 16（34）：4214-4216.

[收稿日期：2014-04-18]endprint

1資料與方法

1. 1?；一般資料以本福利中心150例腦癱合并吞咽障礙的患兒為研究對(duì)象：年齡在8個(gè)月～15歲7個(gè)月， 其中男95例， 女55例， 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2006年全國(guó)腦癱會(huì)議的標(biāo)準(zhǔn)[7]；②治療前用日本康復(fù)界吞咽困難評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估， 患兒須同時(shí)達(dá)到：量表1評(píng)分>3分， 量表4≥3級(jí)和量表7≥3級(jí)的腦癱并吞咽障礙患兒為納入對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因所致吞咽障礙；②重度營(yíng)養(yǎng)不良；③多器官功能衰竭。

1. 2?；方法

1. 2. 1?；分組方法將150例腦癱合并吞咽障礙患兒進(jìn)行隨機(jī)分成A、B、C三組， 每組50例， 三組患兒在年齡、性別、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況、吞咽障礙情況及合并癥等方面比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）， 具有可比性。

1. 2. 2?；康復(fù)方案[8-10]A組予間接策略+直接策略；B組予間接策略+補(bǔ)償策略；C組予間接策略+直接策略+補(bǔ)償策略， 三組其他常規(guī)治療措施一樣。①補(bǔ)償性策略：改變食物通過(guò)口腔、咽的途徑或方向從而減輕吞咽障礙的癥狀；②間接策略（基礎(chǔ)訓(xùn)練）：是針對(duì)與攝食-吞咽活動(dòng)有關(guān)的口面部器官進(jìn)行的功能訓(xùn)練；③直接策略（攝食訓(xùn)練）：訓(xùn)練時(shí)引導(dǎo)患者直接做吞咽動(dòng)作， 改善吞咽的病理生理狀況， 包括改變進(jìn)食體位、食團(tuán)入口位置、食團(tuán)性質(zhì)和進(jìn)食環(huán)境等。

1. 2. 3?；評(píng)估方法治療前， 治療后3、6、12、18個(gè)月由1名副主任醫(yī)師和1名康復(fù)師用量表1、量表4和量表7進(jìn)行吞咽障礙的程度分級(jí)及評(píng)分。

1. 3?；評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1. 3. 1?；量表1藤島一郎吞咽障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分級(jí)較細(xì)， 評(píng)分為0～10分， 10分為正常吞咽， 評(píng)分越低表示吞咽困難的程度越重[11]。

1. 3. 2?；量表4吞咽障礙程度分級(jí)：以所能吞咽食物的種類及營(yíng)養(yǎng)攝取途徑為線索， 分為正常、輕、中、重4個(gè)層面，從嚴(yán)重吞咽困難到正常吞咽功能共10級(jí)[10]。

1. 3. 3?；量表7才藤榮一吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法：1級(jí)唾液誤咽；2級(jí)食物誤咽；3級(jí)水的誤咽；4級(jí)機(jī)會(huì)誤咽；5級(jí)口腔問(wèn)題；6級(jí)輕度障礙；7級(jí)正常范圍。

1. 4?；統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用不同時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測(cè)量方差分析法， 以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?；結(jié)果

2. 1?；組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分兩兩比較C組最先出現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 3個(gè)量表6個(gè)月始各組與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2. 2?；組間不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分的兩兩比較A組與B組量表1及量表4， 24個(gè)月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組與C組量表1、量表4及量表7差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。B組與C組：量表1， 18個(gè)月及24個(gè)月（P<0.01）；量表4， 12個(gè)月、18個(gè)月及24個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；量表7， 6個(gè)月、12個(gè)月， 18個(gè)月及24個(gè)月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3?；討論

我國(guó)兒童福利院收治的孤殘兒童中將近有2/3是腦癱患兒， 其中約80%腦癱患兒合并有吞咽障礙， 康復(fù)治療工作量大， 人員、器材及經(jīng)費(fèi)不足。眾所周知， 腦癱吞咽障礙康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)， 必須對(duì)康復(fù)方案是否有效盡早作出判斷， 才能及時(shí)作出調(diào)整， 讓患兒得到更為有效的治療， 充分節(jié)約和合理利用康復(fù)資源， 把機(jī)會(huì)讓給更有康復(fù)價(jià)值的患兒。故希望找出能對(duì)康復(fù)效果作出評(píng)價(jià)的最佳時(shí)間點(diǎn)和適合福利機(jī)構(gòu)腦癱患兒吞咽障礙的康復(fù)方案。

本研究觀察各組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較評(píng)分變化發(fā)現(xiàn)：①各組經(jīng)康復(fù)治療后評(píng)分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；②三組的評(píng)分均從6個(gè)月始分別與治療前兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）， 故康復(fù)治療6個(gè)月時(shí)是觀察治療效果的最佳時(shí)間點(diǎn)。當(dāng)康復(fù)治療至6個(gè)月時(shí)患兒的吞咽障礙的評(píng)分或分級(jí)無(wú)明顯改善時(shí)， 提示患兒可能預(yù)后欠佳， 需調(diào)整康復(fù)方案。

本研究觀察組間不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分的兩兩比較發(fā)現(xiàn)：①B與C組：量表1從18個(gè)月始、量表4從12個(gè)月始及量表7從6個(gè)月始差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示C組加用直接策略康復(fù)療效優(yōu)于B組；②A與B組， 24個(gè)月時(shí)量表1及量表4出現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 而A與C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 說(shuō)明C組在A組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)償策略并未起到很大的效果， 且補(bǔ)償策略操作難度大、患兒配合度差， 費(fèi)時(shí)、費(fèi)力。因此A組間接策略+直接策略方案最為簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)有效。

綜上所述， 在福利機(jī)構(gòu)對(duì)腦癱吞咽障礙患兒進(jìn)行康復(fù)時(shí)， 需綜合考慮到投入與療效， 用盡可能少的投入產(chǎn)生更好的療效。因此6個(gè)月是觀察是否有康復(fù)效果的最佳時(shí)間點(diǎn)， 間接策略+直接策略是比較經(jīng)濟(jì)有效的方案。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2014-04-18]endprint

1資料與方法

1. 1?；一般資料以本福利中心150例腦癱合并吞咽障礙的患兒為研究對(duì)象：年齡在8個(gè)月～15歲7個(gè)月， 其中男95例， 女55例， 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2006年全國(guó)腦癱會(huì)議的標(biāo)準(zhǔn)[7]；②治療前用日本康復(fù)界吞咽困難評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估， 患兒須同時(shí)達(dá)到：量表1評(píng)分>3分， 量表4≥3級(jí)和量表7≥3級(jí)的腦癱并吞咽障礙患兒為納入對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因所致吞咽障礙；②重度營(yíng)養(yǎng)不良；③多器官功能衰竭。

1. 2?；方法

1. 2. 1?；分組方法將150例腦癱合并吞咽障礙患兒進(jìn)行隨機(jī)分成A、B、C三組， 每組50例， 三組患兒在年齡、性別、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況、吞咽障礙情況及合并癥等方面比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）， 具有可比性。

1. 2. 2?；康復(fù)方案[8-10]A組予間接策略+直接策略；B組予間接策略+補(bǔ)償策略；C組予間接策略+直接策略+補(bǔ)償策略， 三組其他常規(guī)治療措施一樣。①補(bǔ)償性策略：改變食物通過(guò)口腔、咽的途徑或方向從而減輕吞咽障礙的癥狀；②間接策略（基礎(chǔ)訓(xùn)練）：是針對(duì)與攝食-吞咽活動(dòng)有關(guān)的口面部器官進(jìn)行的功能訓(xùn)練；③直接策略（攝食訓(xùn)練）：訓(xùn)練時(shí)引導(dǎo)患者直接做吞咽動(dòng)作， 改善吞咽的病理生理狀況， 包括改變進(jìn)食體位、食團(tuán)入口位置、食團(tuán)性質(zhì)和進(jìn)食環(huán)境等。

1. 2. 3?；評(píng)估方法治療前， 治療后3、6、12、18個(gè)月由1名副主任醫(yī)師和1名康復(fù)師用量表1、量表4和量表7進(jìn)行吞咽障礙的程度分級(jí)及評(píng)分。

1. 3?；評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1. 3. 1?；量表1藤島一郎吞咽障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分級(jí)較細(xì)， 評(píng)分為0～10分， 10分為正常吞咽， 評(píng)分越低表示吞咽困難的程度越重[11]。

1. 3. 2?；量表4吞咽障礙程度分級(jí)：以所能吞咽食物的種類及營(yíng)養(yǎng)攝取途徑為線索， 分為正常、輕、中、重4個(gè)層面，從嚴(yán)重吞咽困難到正常吞咽功能共10級(jí)[10]。

1. 3. 3?；量表7才藤榮一吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法：1級(jí)唾液誤咽；2級(jí)食物誤咽；3級(jí)水的誤咽；4級(jí)機(jī)會(huì)誤咽；5級(jí)口腔問(wèn)題；6級(jí)輕度障礙；7級(jí)正常范圍。

1. 4?；統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用不同時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測(cè)量方差分析法， 以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?；結(jié)果

2. 1?；組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分兩兩比較C組最先出現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 3個(gè)量表6個(gè)月始各組與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2. 2?；組間不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分的兩兩比較A組與B組量表1及量表4， 24個(gè)月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組與C組量表1、量表4及量表7差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。B組與C組：量表1， 18個(gè)月及24個(gè)月（P<0.01）；量表4， 12個(gè)月、18個(gè)月及24個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；量表7， 6個(gè)月、12個(gè)月， 18個(gè)月及24個(gè)月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3?；討論

我國(guó)兒童福利院收治的孤殘兒童中將近有2/3是腦癱患兒， 其中約80%腦癱患兒合并有吞咽障礙， 康復(fù)治療工作量大， 人員、器材及經(jīng)費(fèi)不足。眾所周知， 腦癱吞咽障礙康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)， 必須對(duì)康復(fù)方案是否有效盡早作出判斷， 才能及時(shí)作出調(diào)整， 讓患兒得到更為有效的治療， 充分節(jié)約和合理利用康復(fù)資源， 把機(jī)會(huì)讓給更有康復(fù)價(jià)值的患兒。故希望找出能對(duì)康復(fù)效果作出評(píng)價(jià)的最佳時(shí)間點(diǎn)和適合福利機(jī)構(gòu)腦癱患兒吞咽障礙的康復(fù)方案。

本研究觀察各組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較評(píng)分變化發(fā)現(xiàn)：①各組經(jīng)康復(fù)治療后評(píng)分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；②三組的評(píng)分均從6個(gè)月始分別與治療前兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）， 故康復(fù)治療6個(gè)月時(shí)是觀察治療效果的最佳時(shí)間點(diǎn)。當(dāng)康復(fù)治療至6個(gè)月時(shí)患兒的吞咽障礙的評(píng)分或分級(jí)無(wú)明顯改善時(shí)， 提示患兒可能預(yù)后欠佳， 需調(diào)整康復(fù)方案。

本研究觀察組間不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分的兩兩比較發(fā)現(xiàn)：①B與C組：量表1從18個(gè)月始、量表4從12個(gè)月始及量表7從6個(gè)月始差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示C組加用直接策略康復(fù)療效優(yōu)于B組；②A與B組， 24個(gè)月時(shí)量表1及量表4出現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 而A與C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 說(shuō)明C組在A組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)償策略并未起到很大的效果， 且補(bǔ)償策略操作難度大、患兒配合度差， 費(fèi)時(shí)、費(fèi)力。因此A組間接策略+直接策略方案最為簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)有效。

綜上所述， 在福利機(jī)構(gòu)對(duì)腦癱吞咽障礙患兒進(jìn)行康復(fù)時(shí)， 需綜合考慮到投入與療效， 用盡可能少的投入產(chǎn)生更好的療效。因此6個(gè)月是觀察是否有康復(fù)效果的最佳時(shí)間點(diǎn)， 間接策略+直接策略是比較經(jīng)濟(jì)有效的方案。

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[收稿日期：2014-04-18]endprint