(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 廣西南寧 530021)

直腸癌(Rectal Cancer)是常見的消化道惡性腫瘤，也是世界上較常見的惡性腫瘤之一，世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究署(International Agency for Research on Cancer，IARC)估計(jì)，2008年全世界約有120萬直腸癌新發(fā)病例，其死亡率約占全部惡性腫瘤的8%[1]。我國直腸癌發(fā)病率和死亡率近年來也呈上升趨勢。目前對直腸癌的治療多以手術(shù)為主，對早期患者可以經(jīng)外科局部切除或局部切除后放、化療，對中晚期患者常采用術(shù)前新輔助化療或放療相結(jié)合，以提高手術(shù)切除率，降低復(fù)發(fā)率；因此，對直腸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性，對臨床治療方案有重大意義。本研究旨在探討直腸腔內(nèi)超聲(Transrectal ultrasound, TRUS)對直腸癌術(shù)前分期在準(zhǔn)確性和臨床實(shí)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 取廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科2013年7月至2014年5月期間收治的118例直腸癌患者為研究對象，其中男73例，女45例，年齡21～82歲，平均(56.3±12.9)歲，所有病例于術(shù)前一周內(nèi)行經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，儀器采用美國GE LOGIQ E9及百盛DU8彩色多普勒超聲診斷儀，選擇端掃式及雙平面直腸腔內(nèi)探頭，頻率為5～10MHz。

1.2 方法 所有患者均于當(dāng)日檢查前12 h行灌腸，檢查時(shí)取左側(cè)臥位，雙手抱雙膝，使肛門暴露。將探頭外涂少許耦合劑，再套上橡膠套，囑患者深吸氣，將探頭緩慢推進(jìn)肛門，探頭插入深度應(yīng)超過腫瘤上界，充分顯示直腸壁軸位環(huán)形圖像。注意觀察腫瘤的位置、大小、浸潤腸壁的層次、腫瘤內(nèi)部的血供情況，以及觀察直腸周邊有無淋巴結(jié)及其大小、形態(tài)、血流信號(hào)等情況，腫瘤邊緣與直腸壁及其周圍組織、臟器的關(guān)系。

1.3 圖像分析及判定標(biāo)準(zhǔn) 正常直腸壁厚約0.3 cm，最厚不超過0.5 cm，超聲圖像呈“三明兩暗”相互交替的5層結(jié)構(gòu)[2]，從腔內(nèi)向腔外排列，依次對應(yīng)第一層高回聲，為腔內(nèi)液體與腸黏膜表面構(gòu)成的界面回聲；第二層低回聲，為腸黏膜層；第三層高回聲，為黏膜下層；第四層低回聲，為肌層；第五層高回聲，為漿膜層或腸壁外纖維脂肪組織。直腸癌浸潤深度以腫瘤破壞的最深層作為標(biāo)準(zhǔn)，癌腫浸潤腸壁表現(xiàn)為相應(yīng)各層次的回聲帶連續(xù)性中斷或消失。

TRUS對直腸癌的分期標(biāo)準(zhǔn)，采用Beynon等提出的超聲分期標(biāo)準(zhǔn)[3]：uT1腫瘤浸潤深度僅限于黏膜層或黏膜下層，uT2腫瘤侵犯腸肌層，uT3腫瘤浸潤至漿膜層或深入腸壁外膜(直腸下段)到達(dá)周圍脂肪組織，uT4腫瘤侵犯直腸鄰近臟器。N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 樣本數(shù)據(jù)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。比較兩分期之間有無差異用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后病理診斷 118例直腸癌中，高分化腺癌5例，中分化腺癌91例，低分化腺癌6例，粘液腺癌10例，印戒細(xì)胞癌2例，乳頭狀腺癌3例，鱗狀細(xì)胞癌1例。

2.2 直腸癌的TRUS聲像圖表現(xiàn) 118例直腸癌中有89例的聲像圖表現(xiàn)為塊狀，表面凹凸不平，并凸向腸腔，寬基底沿腸壁繞行生長，相應(yīng)腸腔變窄，內(nèi)部回聲不均勻；29例聲像圖表現(xiàn)為局部增厚型并向腸腔生長，可見高低相間的回聲帶連續(xù)性中斷或消失；也可見最外層高回聲帶模糊、消失或呈鋸齒狀改變，是腫瘤浸潤至漿膜層導(dǎo)致。

圖1 腫瘤內(nèi)部血流信號(hào)異常豐富，呈“火?！闭飨?/p>

圖2 uT3期，腸壁高低相間回聲帶消失，腫瘤邊緣呈“鋸齒狀”，如箭頭所示

2.3 經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲對診斷直腸癌浸潤深度的準(zhǔn)確性 TRUS對診斷直腸癌術(shù)前分期完全符合率為86.4%(102/118)，其中T1、T2、T3、T4各期的完全符合率分別為100%(4/4)、77.8%(28/36)、86.3%(44/51)、96.3%(26/27)，過度分期和分期不足的發(fā)生率分別為6.4%(7/118)和7.6%(9/118)，其中7例分期過度，9例分期不足；見表1。

TRUS對直腸癌T1～T4的敏感度分別為80.0%、82.3%、91.6%、83.9%和特異度分別為100.0%、90.4%、90.0%、98.8%；Kappa值為0.734，超聲分期與病理分期高度一致(P<0.05)，其對診斷直腸癌各期特異度、敏感度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值見表2。結(jié)果顯示TRUS對直腸癌診斷的敏感性和特異性較高。

表1 直腸癌術(shù)前超聲分期與術(shù)后病理分期的結(jié)果對比

表2 TRUS診斷各期直腸癌敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值(%)

2.4 TRUS對局部早期、進(jìn)展期直腸癌分期準(zhǔn)確率 TRUS對局部早期、進(jìn)展期直腸癌診斷的準(zhǔn)確率分別為80.0%(32/40)，92.3%(72/78)，總的準(zhǔn)確率為88.1%(104/118)，局部早期與進(jìn)展期直腸癌的診斷差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對進(jìn)展直腸癌診斷準(zhǔn)確性較高。

2.5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N分期) 本研究結(jié)果顯示直腸腔內(nèi)超聲對檢測直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總的準(zhǔn)確率為79.7%(94/118)，靈敏度為81.4%(79/97)，特異度為71.4%(15/21)，對淋巴結(jié)檢測有較高的靈敏度，但是特異度相對較低，見表3。

表3 TRUS對診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性

3 討 論

3.1 TURS對直腸癌術(shù)前分期的優(yōu)勢與特點(diǎn) 直腸腔內(nèi)超聲直接接觸腸壁，不受體腔、骨盆及其他臟器的影響，亦可避免腹腔腸氣干擾或因直腸病灶位置較深聲波衰減等因素，有較高空間分辨率，可以清晰地顯示出正常腸壁的各層結(jié)構(gòu)及病灶的大小、位置、內(nèi)部回聲和血供、浸潤深度、與周圍組織器官的關(guān)系，為直腸癌術(shù)前分期提供可靠的診斷依據(jù)。

3.2 TRUS對評估直腸癌術(shù)前分期和診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性分析

3.2.1 TRUS對直腸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性分析 對于直腸癌的治療，根據(jù)其分期不同而采取不同的方式，目前準(zhǔn)確的術(shù)前分期是治療直腸癌的關(guān)鍵。Sauer.R等[4]對823例直腸癌患者進(jìn)行的研究結(jié)果顯示，II和Ⅲ期的直腸癌患者術(shù)前較術(shù)后放化療復(fù)發(fā)率低，尤其是對直腸系膜筋膜受累的直腸癌患者。所以，對直腸癌術(shù)前正確的診斷和分期有非常重要意義，而術(shù)前準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查方法有直腸腔內(nèi)超聲、高分辨率CT、MRI和PET-CT等。與CT、MRI和PET-CT比較，直腸腔內(nèi)超聲對直腸癌局部浸潤深度、腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的診斷準(zhǔn)確性，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為TRUS是直腸癌術(shù)前分期的首選方法[5]，其準(zhǔn)確性在67%～93%。

本研究中，直腸癌術(shù)前分期總的符合率為86.4%，在相關(guān)報(bào)道的范圍內(nèi)[6]；表明直腸腔內(nèi)超聲在評估直腸癌術(shù)前分期有較高的準(zhǔn)確性。分析其原因，主要有以下幾個(gè)方面：①詳細(xì)詢問病史，初步了解患者的病程和臨床癥狀，向患者介紹檢查目的和檢查中出現(xiàn)的癥狀和不適，消除顧慮，爭得患者配合，使檢查能順利進(jìn)行；②充分的檢查前準(zhǔn)備，患者入院開始即行流質(zhì)飲食，而且檢查前12 h灌腸，部分患者檢查前4 h還大量飲水，這有利于將腸腔內(nèi)氣體和糞渣的排除，同時(shí)停留在直腸內(nèi)的液體可以作為很好的透聲窗，使超聲更能清晰地顯示腸腔內(nèi)的情況，和腫塊浸潤腸壁的情況；③得益于大部分患者行TRUS檢查前已行腸鏡檢查及活檢，可初步判斷腫瘤的大小、位置、形態(tài)及與肛緣的距離，根據(jù)這些信息，可選擇不同的超聲探頭和快速準(zhǔn)確的定位腫塊，方便充分和全面掃查腫塊；④直腸指檢也為超聲檢查提供一定有用信息，如根據(jù)腫塊的活動(dòng)度可以初步判斷腫塊浸潤深度；⑤儀器的調(diào)節(jié)合理恰當(dāng)，根據(jù)事先判斷腫塊的大小以及掃查過程中不斷調(diào)節(jié)儀器的增益和掃查的深度，使檢查條件達(dá)到最佳狀態(tài)，利于更全面地掃查病灶；⑥多切面掃查和存圖，必要時(shí)動(dòng)態(tài)存圖，根據(jù)圖像綜合分析，做出分期診斷。

3.2.2 TRUS對直腸癌術(shù)前分期不足和分期過度的原因分析 盡管在檢查前及過程中均做了很充分準(zhǔn)備和措施，但在TRUS對評估直腸癌術(shù)前分期中，依然普遍存在分期過度和分期不足的現(xiàn)象，本組研究亦存在這種情況，對于分期過度，有學(xué)者認(rèn)為大多數(shù)惡性腫瘤周圍組織炎癥水腫，且這種水腫在腫瘤邊緣更加明顯[7],Yamashita報(bào)道稱過度分期與其炎癥水腫程度有明顯相關(guān)性[8]；本組有幾例是因探頭直接接觸腫塊表面使其受壓變形，使腫塊邊緣與周圍組織和器官分界不清，導(dǎo)致誤判為侵犯直腸周圍組織和器官，另外有兩例患者是因?yàn)榻?jīng)過放療后才行TRUS檢查，因腫瘤已縮小但邊緣卻產(chǎn)生了水腫帶，使最外層高回聲帶連續(xù)性中斷，導(dǎo)致T2高估為T3[9]；為避免分期過度，Maier[10]報(bào)道其通過將聲像圖與病理標(biāo)本對照發(fā)現(xiàn)炎性浸潤細(xì)胞富含水分，聲衰減少，因此呈現(xiàn)比腫瘤組織更低的回聲或無回聲。通過這種方法，可以鑒別腫瘤周圍組織反應(yīng)與腫瘤組織，提高準(zhǔn)確率。對于分期不足，究其原因，主要有:①腫塊的位置較高，或腫塊較大導(dǎo)致腸腔狹窄，探頭無法接觸或抵達(dá)腫塊上極，不能全面掃查整個(gè)腫塊；②灌腸不充分，腸腔內(nèi)殘留糞渣較多，以及腸腔內(nèi)氣體較多，進(jìn)一步干擾超聲檢查；③超聲醫(yī)師的操作經(jīng)驗(yàn)也在一定程度上影響診斷的準(zhǔn)確性，在研究早期，由于掃查角度不夠全面，容易導(dǎo)致分期不足，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后并對術(shù)后離體標(biāo)本的再次掃查，隨著檢查病例數(shù)量的增加和經(jīng)驗(yàn)的積累，準(zhǔn)確性也逐步提高。

3.2.3 TRUS對進(jìn)展期直腸癌診斷準(zhǔn)確性分析 本組研究中對評估局部早期、進(jìn)展期直腸癌的準(zhǔn)確率分別為80.0%、92.3%，總的準(zhǔn)確率為88.1%，兩者的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果表明TRUS對診斷直腸癌局部早期、進(jìn)展期均有較高的準(zhǔn)確率，而且其對進(jìn)展期直腸癌的評估的準(zhǔn)確率高于局部早期，這是由于大部分進(jìn)展期直腸癌患者病程較長，腫瘤已經(jīng)突向腸壁外或向周邊生長，部分已經(jīng)侵犯鄰近器官，較為容易判斷出來，這為治療方案的制定提供可靠的信息。

3.2.4 TRUS對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確性的分析 結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑是經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移[11]，本研究中TRUS對評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總的準(zhǔn)確率為79.7%，靈敏度為81.4%，特異性為71.4%，表明腔內(nèi)超聲對直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的準(zhǔn)確率和靈敏度。國外學(xué)者Choi等[12]的研究表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與直腸癌分化程度密切相關(guān)，腫瘤細(xì)胞分化越差其惡性程度越高，這一生物學(xué)特性決定了其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能力越強(qiáng)[13]，本研究中6例低分化腺癌、10例黏液腺癌和2例印戒細(xì)胞癌患者中均出現(xiàn)淋巴結(jié)早期轉(zhuǎn)移的情況；這些病理類型中其局部僅浸潤至肌層，但術(shù)后已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多枚腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。故腫瘤分化程度和病理類型可以作為術(shù)前診斷直腸癌淋巴結(jié)早期轉(zhuǎn)移參考指標(biāo)。有學(xué)者認(rèn)為腫瘤的浸潤深度不是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，而Kitajima等[14]的研究報(bào)道隨著腫瘤浸潤腸壁深度的增加，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率升高。本研究發(fā)現(xiàn)晚期的直腸癌病例中，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況較為常見，與有關(guān)報(bào)道相似。目前運(yùn)用影像學(xué)手段評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要是通過觀察其大小、形態(tài)、內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)的情況，從而進(jìn)行N分期。另外運(yùn)用TRUS對其多切面、多角度動(dòng)態(tài)掃查，得到更加全面且詳細(xì)的圖像，并根據(jù)淋巴結(jié)內(nèi)部的回聲特點(diǎn)及其內(nèi)部血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，可進(jìn)一步提高對直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示TRUS能清晰顯示腸壁的各層結(jié)構(gòu)、病灶浸潤腸壁的層次、與鄰近組織臟器的關(guān)系，以及腸周淋巴結(jié)是否腫大等情況；對評估直腸癌浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的準(zhǔn)確率，特別是對進(jìn)展期直腸癌診斷的準(zhǔn)確性更高；而且價(jià)格低廉，操作簡便，無輻射，可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，患者容易接受，為治療方案的選擇提供可靠的信息，有著重要的臨床實(shí)用價(jià)值。

參 考 文 獻(xiàn)

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