魏 敏 肖錦鋮 楊善發(fā) 呂 震

1 安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，合肥，230032；2 安徽醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，合肥，230032

隨著我國構(gòu)建社會主義和諧社會宏偉目標的提出和社會主義新農(nóng)村建設(shè)事業(yè)的不斷推進，我國農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題已成為關(guān)系到農(nóng)村發(fā)展、農(nóng)業(yè)穩(wěn)定、農(nóng)民增收的重大問題[1]。新醫(yī)改方案重點強調(diào)改革要突出基層、面向農(nóng)村、惠及群眾，加強基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。新一輪醫(yī)改能否成功，關(guān)鍵在于能否照顧到廣大中低收入者的利益。在醫(yī)改逐漸步入深水區(qū)的今天，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和完善顯得愈發(fā)重要而急迫。了解近10年來影響農(nóng)村居民就醫(yī)行為的主要因素對健全農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，明確農(nóng)村衛(wèi)生改革方向、調(diào)整和完善相關(guān)政策具有重要的指導意義。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選用中國知網(wǎng)(China National Knowledge Internet，CNKI)知識資源總庫的中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀博碩士論文全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫以及維普信息資源系統(tǒng)進行檢索。

由兩名研究人員討論確定檢索詞，采用關(guān)鍵詞和題名檢索的方法，在數(shù)據(jù)庫檢索界面分別輸入“農(nóng)村居民”、“就醫(yī)行為”、“影響因素”，農(nóng)村居民依次換成農(nóng)村人口、農(nóng)民，就醫(yī)行為依次換成就醫(yī)、就診、就醫(yī)選擇，影響因素換成原因進行查詢，限定時間為2003-2013年。共檢索出文獻409篇，檢索日期為2013年6月8日(數(shù)據(jù)庫雖然每日更新，但由于時滯原因，2013年的數(shù)據(jù)尚不完整)。

1.2 納入和排除標準

由兩名研究人員對檢索到的文獻進行管理，根據(jù)就診影響因素的內(nèi)涵并在閱讀大量文獻的基礎(chǔ)上界定納入、排除標準，即：是否提及影響因素、提及的具體影響因素及對就醫(yī)行為的影響，不限定文獻類型及研究類型。

通過逐條閱讀題目和摘要，共剔除重復文獻15篇，未找到全文文獻19篇，與研究主題不相關(guān)文獻146篇，最終篩選到229文獻。

2 結(jié)果

2.1 年度分布

2003-2013年間文獻數(shù)量增長不明顯，2003年文獻量為20篇，到2007年下降為15篇，2008-2012年出現(xiàn)緩慢增長，由21篇上升到28篇，2013年的文獻量為9篇。見圖1。

圖1 納入文獻年度數(shù)量分布

2.2 題錄類型

如表1所示，納入文獻主要為期刊文獻。

表1 納入文獻題錄類型

2.3 期刊分布

納入的文獻發(fā)表在72種期刊上，納入文獻位于前10位的期刊分布如表2。

表2 納入文獻期刊分布

2.4 基金支持情況

229篇文獻中，有85篇(37.1 %)獲得了基金支持，其中國際合作項目19項，國家級課題33項，省部級課題35項，廳級課題14項，市級和校級課題8項；其中有22篇文章同時獲得了兩項及兩項以上基金支持，有3篇文章獲得了3項基金支持。

2.5 影響因素提及情況

就醫(yī)行為是指人們在感到身體不適或出現(xiàn)某種疾病的癥狀時而采取的一系列用以尋求醫(yī)療幫助以減輕或治愈病感的方法，包括對就醫(yī)時機的選擇、就醫(yī)機構(gòu)的選擇、醫(yī)護人員的選擇、藥品的選擇、就醫(yī)目標的選擇[2]。就醫(yī)行為的影響因素是指影響患者對就醫(yī)時機、就醫(yī)機構(gòu)、醫(yī)護人員、藥品及就醫(yī)目標選擇的因素。

通過閱讀文獻，對其中的影響因素進行歸納總結(jié)，文獻中共提及61個影響因素。其中，前30種影響因素分別是：經(jīng)濟88次(8.2%)，醫(yī)保制度79次(7.37%)，距離、費用68次(6.34%)，年齡63次(5.88%)，文化程度、收入56次(5.3%)，技術(shù)水平54次(5.04%)，自感病情43次(4.07%)，性別39次(3.69%)，疾病嚴重程度34次(3.17%)，服務(wù)質(zhì)量33次(3.07%)，職業(yè)28次(2.65%)，是否患有慢性病、婚姻及交通25次(2.37%)，是否有有效治療措施、無時間22次(2.08%)，健康狀況21次(1.42%)，自我治療18次(1.7%)，健康意識、家庭支持及家庭人口數(shù)15次(1.42%)，醫(yī)療服務(wù)可及性、設(shè)備、有熟人14次(1.33%)，有信賴的醫(yī)生11次(1.04%)，醫(yī)院環(huán)境10次(0.95%)，看病手續(xù)、等待時間、可有其他途徑購買藥品7次(0.66%)，信任關(guān)系6次(0.57%)。

3 討論

3.1 經(jīng)濟因素

影響農(nóng)村居民就醫(yī)的經(jīng)濟因素主要包括經(jīng)濟困難、家庭收入、個人收入、藥品價格、醫(yī)院收費，雖然新醫(yī)改方案取消藥品加成，實行藥品零差價，在一定程度上降低了藥品的價格；新農(nóng)合覆蓋率及其補償、報銷比例的提高，使得患者就醫(yī)自負費用明顯下降，但經(jīng)濟因素依然是影響農(nóng)村居民就醫(yī)的主要因素。井珊珊等針對山東和寧夏兩地的調(diào)查顯示，經(jīng)濟原因是農(nóng)村慢性病患者選擇就診機構(gòu)及是否就診的重要影響因素[3]。馬杰等對西吉縣農(nóng)民兩周患病率的調(diào)查顯示，經(jīng)濟收入是影響農(nóng)村居民未就診的最大的影響因素[4]。徐剛等對貧困農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求與利用調(diào)查顯示，低保農(nóng)民提前出院主要原因仍為經(jīng)濟困難，構(gòu)成比高達100.00%；未就診及未住院主要原因也仍為經(jīng)濟困難，構(gòu)成比分別為60.00%和100.00%[5]。

造成這種情況的主要原因，一是農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟基礎(chǔ)薄弱，農(nóng)民收入較低；二是醫(yī)療費用持續(xù)上漲，重病風險不斷增加。因此，應(yīng)完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，加大補償力度，建立大病補助、困難救助制度；同時，政府部門加大對農(nóng)村地區(qū)的政策支持和財政補助，積極探索農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展新模式，改善低收入農(nóng)村居民的經(jīng)濟狀況。

3.2 醫(yī)療保障

作為我國的弱勢群體，醫(yī)療費用和報銷比例一直是農(nóng)村居民最為關(guān)注的基層醫(yī)改問題之一，選擇不同級別的醫(yī)療機構(gòu)的不同報銷比例也使得農(nóng)村居民在就醫(yī)行為選擇上表現(xiàn)不同。多項研究表明，參加新農(nóng)合的農(nóng)民就診率、住院率明顯高于未參保農(nóng)民[6-8]。近年來，廣覆蓋的新農(nóng)合制度和近年實施的基層醫(yī)療機構(gòu)綜合改革政策發(fā)揮了積極作用[9]，一定程度上減輕了農(nóng)村居民的經(jīng)濟負擔，但卻未能從根本上解決“看病難、看病貴”的問題，新農(nóng)合制度在減少衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平性方面作用較小，低收入農(nóng)村居民患大病無力就醫(yī)的情況依然存在。

建議新農(nóng)合的制度設(shè)計中考慮到農(nóng)村居民的收入狀況，采取差異性的補償方案，滿足不同收入農(nóng)民的醫(yī)療需求，提高衛(wèi)生服務(wù)的利用率，改善農(nóng)民的健康狀況；進一步提高保障水平，進行補償結(jié)構(gòu)設(shè)計，并完善農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[10]。

3.3 疾病認知和健康狀況

農(nóng)村居民自我感知的疾病嚴重程度及自身健狀況也對就醫(yī)行為產(chǎn)生很大影響。自覺所患疾病比較嚴重、健康狀況不好者兩周患病就診的可能性較大[11]。如果居民個人認為其所患疾病較輕，則傾向于自我治療或者就近治療。相反，如果病情較重，則傾向于去技術(shù)較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院等治療。

因此，政府相關(guān)部門在制定衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃時應(yīng)將鍵康教育作為農(nóng)村衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容之一，建議組織各級醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人員定期到基層進行健康宣傳教育，普及衛(wèi)生知識，提高農(nóng)村居民健康意識、主動就醫(yī)的意識，提高農(nóng)民抵御疾病風險的能力。

3.4 醫(yī)療服務(wù)的可及性

數(shù)據(jù)中可知距離、交通因素被提及的次數(shù)較多，可見衛(wèi)生服務(wù)可及性對農(nóng)村居民就醫(yī)有著舉足輕重的影響。廖薇薇等研究指出衛(wèi)生服務(wù)的可及性制約了醫(yī)療機構(gòu)的選擇，距離可及性和交通可及性直接影響農(nóng)村居民的就醫(yī)行為[12]。農(nóng)村居民就診多選擇村衛(wèi)生室、私人診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，即基層醫(yī)療機構(gòu)擔負著其日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，這除了經(jīng)濟原因外，距離較近、收費低廉、交通方便、對村醫(yī)信任等也使其成為農(nóng)村居民獲得醫(yī)療服務(wù)的重要選擇。但隨著基本藥物制度和藥品零差價在基層的普及，基層體療機構(gòu)也出現(xiàn)了較大的收支缺口，醫(yī)務(wù)人員的積極性低下，推諉病人現(xiàn)象嚴重，使得醫(yī)療服務(wù)量的分布明顯向縣城和市區(qū)集中，進一步造成了醫(yī)療有效服務(wù)量的分布失衡。

為此，政府要進一步加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的財政投入，建立財政保障機制，確?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)；完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高診療技能，保障基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員隊伍建設(shè)，提升醫(yī)療服務(wù)能力；建立和完善基層醫(yī)務(wù)人員的績效考核體系，改變基本工資和績效工資所占比例，大力提高績效工資比重，提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇；完善基本藥物增補目錄和藥品配送機制，切實降低藥品價格，滿足農(nóng)村居民用藥需求。

3.5 醫(yī)療機構(gòu)

患者就醫(yī)的主要目的是把病治好，醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、是否有值得信賴的醫(yī)生等必然成為就醫(yī)不可忽略的因素。張研等的研究顯示，患者在就醫(yī)時普遍注重的指標是醫(yī)院的技術(shù)水平、診療質(zhì)量、規(guī)模設(shè)備、就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度和付費方式，這些甚至比就醫(yī)路程遠近、收費高低等更影響患者的就醫(yī)選擇[13]。提示要全力提高基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，通過在崗培訓、規(guī)范化培訓等提高農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的整體素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，另外，重視醫(yī)院環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、收費等非技術(shù)因素對農(nóng)村居民就醫(yī)的影響。

3.6 其他影響因素

除了上述幾類因素外，還有一些其他的因素得到學者的關(guān)注，如人口學因素(性別、年齡、文化程度等)、家庭因素(家庭支持、家庭人口數(shù)、家庭消費結(jié)構(gòu))、是否患有慢性病、行為習慣與生活方式等。農(nóng)村居民的就醫(yī)行為影響因素眾多，但這種行為不是固定不變的、標準化的，而是在內(nèi)外因素的多重制約與影響下所表現(xiàn)出來的一種綜合決策過程。

國外學者關(guān)于就醫(yī)行為的研究起步較早，20世紀60年代早期，麥肯尼克在與沃爾卡特合作建立了就醫(yī)行為的通用心理理論，并分析了影響就醫(yī)行為的主要因素[14]，而國內(nèi)學者對此研究起步較晚，并未形成系統(tǒng)的理論體系。文獻中研究多選擇調(diào)查法和訪談法收集資料，通過描述性分析、相關(guān)系數(shù)、卡方檢驗、單因素檢驗、logistic回歸分析、建立模型等方法，對農(nóng)村居民就醫(yī)行為的影響因素進行分析。由本文分析結(jié)果可知，農(nóng)村居民就醫(yī)行為的影響因素復雜，既有主觀的認知因素，也有客觀的經(jīng)濟、政策、人口學因素。值得注意的是，部分影響因素文獻中并未提及，如基層醫(yī)務(wù)人員的待遇、個性(心情好壞)、農(nóng)村衛(wèi)生管理問題等，提示今后仍需深入研究。

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[2]陳泉，李海濤，姚兆余.農(nóng)村婦女就醫(yī)行為分析——基于常州、南通、淮安三地的調(diào)查[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，27(4)：256-259.

[3]井珊珊，尹愛田， 孟慶躍，等.農(nóng)村居民慢性病患者的就醫(yī)選擇行為研究[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29(2)：32-34.

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