徐 璇 黃曉光 鄒 卉 劉 蕾

南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，南京，210029

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的中心，是連接縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和村衛(wèi)生室的重要樞紐，是實現(xiàn)衛(wèi)生體制改革的重要載體。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展變化關(guān)系到廣大農(nóng)村居民的身體健康和生活質(zhì)量[1]。海門市作為江蘇省第二批實施基本藥物制度的項目縣，于2011年3月25日開始全面實施基本藥物制度，現(xiàn)今已歷時近3年。本研究以該市19家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為研究對象，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施基本藥物制度的成效與存在的問題，并提出相應的政策建議。

1 研究對象與方法

1.1 調(diào)查對象

以海門市19家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為調(diào)查對象，對制度實施前后機構(gòu)的基本醫(yī)療服務提供情況、經(jīng)濟運行情況、合理用藥情況進行分析研究。

1.2 調(diào)查方法

收集海門市19家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2010-2012年各項基本醫(yī)療、經(jīng)濟運行數(shù)據(jù)并進行對比分析。收集鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門急診人次、出院人次、門診和住院費用、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入(包括藥品收入、醫(yī)療收入、財政補助收入等)、支出(包括醫(yī)療支出、藥品支出、其他支出等)等情況。并進行基本藥物實施前后的縱向比較。

隨機抽取6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2011和2012年各抽取從2月1日后門診處方100張進行合理用藥分析。主要分析每張?zhí)幏狡骄M用(元)、每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、抗菌藥物使用率、抗菌藥物二聯(lián)及以上使用率、激素藥物使用率、采用輸液治療使用率、不合格處方率等指標。

1.3 統(tǒng)計分析

采用Excel2007、SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 基本醫(yī)療服務提供情況

2.1.1 門急診人次、出院人次。2010-2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門急診人次數(shù)逐年上升，出院人次數(shù)先降后升。平均每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門急診人次數(shù)2011年增長55.07%，2012年增長75.46%。出院人次數(shù)2011年下降28.25%，2012年上升 14.56%。

2.1.2 門診和住院費用情況。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，平均每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院三年來次均門診費用、次均門診藥品費用均逐年下降，次均門診費用從2010年的63.93元下降到2012年的48.35元，2011年、2012年分別下降了13.12%、12.95%，次均門診藥品費用從2010年的43.54元下降到2011年的28.54元，下降幅度為34.45%，2012年與2011年相比，幾乎沒有下降。次均住院費用從2010年的2198.02元下降到2012年的1335.6元，2011年、2012年分別下降了18.43%、25.51%。次均住院藥品費用從2010年的1454.79元下降到2011年的1008.66元，下降了30.67%，2012年又有所反彈，上升到1070.98元。

2.2 經(jīng)濟運行情況

2.2.1 收入情況。2010-2012年，平均每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入、財政補助收入、醫(yī)療收入均呈上升趨勢。平均每家衛(wèi)生院總收入從2010年的283.87萬元上升到2012年的762.07萬元，2011年和2012年分別增長46.38%和83.39%，總收入的上升主要是由于財政補助的增加?；舅幬镏贫葘嵤┖螅瑖业呢斦a助增加很多，2010年平均每家衛(wèi)生院只有0.08萬元，2011年達154.79萬元，2012年上升到404.63萬元。醫(yī)療收入從2010年的90.60萬元上升到2012年的123.66萬元，2011年增長率達33.32%，2012年幾乎沒有增長。平均每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3年來業(yè)務收入、藥品收入均先降后升。業(yè)務收入2011年下降8.1%，2012年上升30.17%。藥品收入2011年下降26.07%，2012年上升54.27%。

平均每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012年財政補助收入占總收入的比例達到53.1%。業(yè)務收入與醫(yī)療收入所占比重則逐年下降，業(yè)務收入占總收入的比例從2010年的99.96%降到2012年的44.54%，醫(yī)療收入占總收入的比例從2010年的31.92%降到2012年的16.23%。2010-2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥占比先降后升，2012藥品總收入占業(yè)務總收入的比例高達62%。

表1 2010-2012年海門市19家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入情況

2.2.2 支出情況。2010-2012年，平均每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總支出、業(yè)務支出、醫(yī)療支出均呈上升趨勢，藥品支出先降后升?？傊С鰪?010年的294.93萬元上升到2012年的737.87萬元，2011和2012年分別增長31.86%和89.74%，總支出的增幅基本與總收入的增幅一致。業(yè)務支出2011年和2012年分別增長27.1%和96.80%。醫(yī)療支出從2010年的167.37萬元上升到2012年的544.51萬元，2011年和2012年分別增長57.43%和106.65%。醫(yī)療支出占總支出的比例較大，2012年高達73.79%。藥品支出2011年下降12.17%，2012年上升73.52%。

2.2.3 收支結(jié)余情況。平均每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收支在2010年有所虧損，2011年和2012年均有結(jié)余。這可能與基本藥物實施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收歸國有，財政補助大量增加有關(guān)。業(yè)務收支一直處于虧損狀態(tài)，且業(yè)務收支赤字逐年增加，2012年業(yè)務收支赤字增幅明顯。醫(yī)療收支一直處于虧損狀態(tài)，醫(yī)療收支赤字逐年增加，2012年醫(yī)療總收支赤字增幅明顯。

表2 2010-2012年海門市19家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支結(jié)余情況(萬元)

2.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥情況

基本藥物制度實施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每張?zhí)幏狡骄M用有所下降，從實施基藥前的50.50元/張，下降為基藥后的41.81元/張，下降幅度為17.21%。每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)有所下降，從實施前的 2.34個下降為2.16。實施前后每張?zhí)幏降钠骄M用、平均用藥品種數(shù)變化均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

基本藥物制度實施后，抗菌藥物使用率呈現(xiàn)下降趨勢，從 52.70%下降到46.00%，抗菌藥物二聯(lián)以上使用率從16.50%上升到18.50%，激素使用率從8.00%下降到5.70%，輸液治療率從16.70%上升到26.50%，不合格處方率從29.30%下降到17.83%。除了抗菌藥物二聯(lián)以上使用率和激素使用率，其余各項指標在基本藥物制度實施前后均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)?；幥昂蟛缓细裉幏街胁灰?guī)范處方所占比例很大，基藥前為94.32%，基藥后為81.31%。

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥情況

注：*P<0.05。

3 討論與建議

3.1 診療人次逐年上升，住院人次略有下降

研究發(fā)現(xiàn)，基本藥物實施后海門市平均每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門急診人次上升明顯。診療人次的增加可能是因為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)權(quán)制度的變化，政府加大了財政補助，保障了人員工資，在經(jīng)濟激勵的作用下，醫(yī)務人員的工作積極性上升，其他研究也發(fā)現(xiàn)此類結(jié)果[2]。與此同時，藥品價格的下降，釋放了群眾潛在的就醫(yī)需求。出院人次數(shù)在基本藥物實施初年有所下降后又略有回升?；舅幬飳嵤┏跄晗陆档脑蚩赡苁亲≡褐委熕枰乃幤肥芑舅幬锬夸浀南拗拼笥谝话闼幤?。因此為了更好地提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生服務利用情況，首先應進一步完善績效考核，將經(jīng)濟激勵措施與非經(jīng)濟激勵措施有效結(jié)合，不斷提高醫(yī)務人員的工作積極性。其次調(diào)整基本藥物目錄，使其盡可能適應居民的用藥需求和醫(yī)生的用藥習慣，減少基本藥物目錄的藥品種類與區(qū)、市兩級基本醫(yī)保藥品種類的差異，使基本藥物制度與基本醫(yī)療保險有效銜接[3]。同時建立基本藥物監(jiān)測機制，考核基本藥物制度的執(zhí)行情況，有效改變以藥補醫(yī)現(xiàn)象。

3.2 患者就醫(yī)負擔有所減輕

基本藥物實施后，海門市平均每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費用、次均住院費用均逐年下降，次均門診藥品費和次均住院藥品費用在基本藥物實施初年下降明顯，帶動了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診和住院費用的下降，說明基本藥物實施有助于減輕患者的醫(yī)療負擔?；舅幬飳嵤┏跄辏l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均醫(yī)療費用有所上升。國內(nèi)有學者研究發(fā)現(xiàn)，基本藥物實施后，由于藥品費用和服務量下降導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務收入下降，為了增加業(yè)務收入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加了醫(yī)療服務的種類和數(shù)量，如大幅度提高檢查、化驗的費用，從而導致了醫(yī)療費用的增加[3]。因此，上級衛(wèi)生部門不能簡單關(guān)注藥品價格和費用的變化，必須加強對醫(yī)療服務收費的監(jiān)管，考慮將醫(yī)療服務收費合理性與績效考核掛鉤。

3.3 財政補助大幅增加，收支結(jié)構(gòu)發(fā)生改變

由于海門市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被收歸國有，財政補助大幅度增加，代替藥品收入成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入增長的主要來源。2012年財政補助收入占總收入的比例已達到53.1%，有效彌補了業(yè)務虧損。而業(yè)務收入與醫(yī)療收入所占比重則逐年下降，藥品收入所占比重先降后升。藥品收入占業(yè)務收入的比例仍然較高。支出結(jié)構(gòu)中，醫(yī)療支出占總支出的比例較大且逐年上升。收支結(jié)余中，醫(yī)療收支一直處于虧損狀態(tài)。藥品收支結(jié)余逐年減少但2012年的降幅較2011年有所減緩。

政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是基層醫(yī)療服務體系的重要組成部分，是農(nóng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)的中心。突出公益性是基層服務的特色，因此海門市在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中將所有民營衛(wèi)生院收歸國有，大幅度增加財政補助，保障醫(yī)務人員工資。雖然這一系列的舉措改變了衛(wèi)生院的收支結(jié)構(gòu)，提高了醫(yī)務人員的工作積極性，但是財政補助如果不與有效的監(jiān)督管理措施相結(jié)合，必定會導致衛(wèi)生院服務提供數(shù)量和質(zhì)量的下降，同時醫(yī)務人員吃大鍋飯現(xiàn)象加劇。

雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)濟運營不以盈利為目的，但為了保證機構(gòu)的長遠發(fā)展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍應該保持基本的收支平衡。因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須重視價值規(guī)律作用，進一步調(diào)整醫(yī)療服務收費價格，特別是技術(shù)勞務價格，使收入結(jié)構(gòu)更加合理。同時，針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總支出、醫(yī)療支出增長較快的情況，強化成本核算工作以控制醫(yī)藥成本的支出[4]。

3.4 不合理用藥情況依然嚴峻

基本藥物制度實施后，海門市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥合理性的多項指標均有好轉(zhuǎn)，每張?zhí)幏狡骄M用、每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)、抗菌藥物使用率、不合格處方率、激素使用率均有所下降，說明基本藥物制度在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實施對促進臨床合理用藥有積極意義。但是每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)雖然達到了衛(wèi)生部《處方管理辦法》(2007年[第53號])要求每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品的規(guī)定，但與WHO的標準值范圍(1.6-1.8種)仍有較大的差距。抗菌藥物使用率遠遠高于WHO的標準值(20.0%-26.8%)，輸液治療率不降反升，基藥實施后的輸液治療率超出了WHO的標準值(13.4 %-24.1%)[5]。這說明藥物使用不合理現(xiàn)象仍然需要重視。

醫(yī)療服務是一種特殊的服務，醫(yī)療服務的提供者具有影響自身產(chǎn)品的需求的能力。作為基本藥物的使用對象，醫(yī)師的處方直接影響基本藥物的合理使用，進而影響病人對基本藥物制度的滿意度。因此必須按照國家基本藥物臨床應用指南和基本藥物處方集對醫(yī)生進行宣傳和培訓，促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員合理用藥習慣的養(yǎng)成，規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的診療行為，確保規(guī)范使用基本藥物。同時切實加強對醫(yī)生合理、合法用藥的監(jiān)控，形成一套合理用藥的約束機制，改善不合理用藥現(xiàn)況，并將合理用藥指標與績效考核掛鉤，切實有效的改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不合理用藥現(xiàn)象[6]。

[1]周洋，楊金俠，楊樹圣，等. 新醫(yī)改前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行狀況比較分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013(5)：367-368.

[2]朱敏，王萱萱，康琦，等.不同所有制下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對基本藥物制度的認知與評價[J].中華醫(yī)院管理，2013，29(10):761-764.

[3]趙鋒，楊洪偉，林郅中，等.基本藥物制度實施后廣西某市社區(qū)衛(wèi)生服務中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診服務變化比較[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(11):19-26.

[4]季旭，黃曉光，吳月華，等.某市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)實施基本藥物制度前后的經(jīng)濟運行情況比較[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(28):3208-3211.

[5]姚強，姚嵐，羅飛，等.合理用藥視角下4省市基本藥物制度實施效果評價[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(5):343-346.

[6]曾攀.國家基本藥物制度實施后對江西省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的影響研究[D].南昌大學，2012.