郝 晉 楊 佳

首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京，100069

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農村三級醫(yī)療預防保健網的樞紐，在保障農村居民健康和農村公共衛(wèi)生建設方面起著舉足輕重的作用，其功能的發(fā)揮直接關系著我國農村衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展[1]。近年來，新醫(yī)改推進了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合改革，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被定性為公益一類事業(yè)單位，其服務與收益不再掛鉤，隨之出現(xiàn)了服務能力下降、工作效率不高、資源浪費、工作積極性降低、醫(yī)療服務內容縮減等新問題[2-3]。因此，如何科學合理地評價鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效成為當前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合改革面臨的關鍵問題之一。由于各省市在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價的實際操作中缺乏理論和實踐研究的支持，導致現(xiàn)行的績效評價操作性和有效性不足。本文在闡釋我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的轉型發(fā)展及其功能定位變化的基礎上，對新醫(yī)改后我國各省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效評價現(xiàn)狀進行梳理，探討現(xiàn)有績效評價存在的問題，并提出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價改革的新思路，為推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合改革的順利實施，促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康可持續(xù)發(fā)展，保證廣大農村居民人人享有基本衛(wèi)生服務提供政策依據。

1 我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的轉型發(fā)展及其功能定位的變化

評價鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效，首先要明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位，這是研究建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價體系的邏輯前提，決定著對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各個方面的具體評估指標的取舍，決定著各項指標的權重。筆者通過梳理1978以來的相關政策文件，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的歷史演變歸納為3次轉型。

1.1 第一次轉型(1978-2002年)：順應改革大潮，激發(fā)行業(yè)活力

20世紀70年代末，國家百廢待興，文化大革命致使綜合國力羸弱，財力物力嚴重短缺，基于此，衛(wèi)生事業(yè)的復興和發(fā)展也受到了極大限制。黨的十一屆三中全會召開以后，各行各業(yè)都出現(xiàn)了前所未有的新局面，農村衛(wèi)生事業(yè)也迎來了新的春天，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革開始全新的嘗試。針對這一階段醫(yī)療服務供不應求的主要矛盾，衛(wèi)生改革發(fā)展的重點是大力提高衛(wèi)生服務能力，緩解供需矛盾。同時要打破“平均主義”和“大鍋飯”的分配方式，順應改革大潮，激發(fā)行業(yè)活力。

1985年國務院批轉衛(wèi)生部《關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，提出發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的新思路：放權讓利，擴大醫(yī)院自主權。以“只給政策不給錢”為主導思想、以“建設靠國家，吃飯靠自己”為主要精神的第一次醫(yī)改，在刺激醫(yī)院創(chuàng)收，彌補收入不足，有效調動醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的積極性的同時，也導致公共醫(yī)療機構過度趨利，以經濟指標作為衡量績效的重點，不僅影響了其公益性的發(fā)揮，還釀成“看病難，看病貴”以及“因病致貧”等社會問題。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在改革大潮的沖擊下經歷了第一次轉型，走上了“以藥養(yǎng)醫(yī)、以醫(yī)養(yǎng)防”的偏路，導致了公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務功能的弱化和異化[4]。

1.2 第二次轉型(2002-2009年)：強調服務公平，體現(xiàn)社會效益

2002年，中共中央、國務院針對我國優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源過分集中在大城市、大醫(yī)院，農村衛(wèi)生、公共衛(wèi)生資源匱乏的現(xiàn)象，頒布了《關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》，提出建設社會化農村衛(wèi)生服務網絡，進一步完善鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務管理一體化；推進鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院改革，調整現(xiàn)有鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院布局；建立和完善農村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度等重大戰(zhàn)略部署。同年發(fā)布的《關于農村衛(wèi)生機構改革與管理的意見》對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務功能進行了重新界定：主要提供以預防保健、基本醫(yī)療、健康教育、計劃生育、康復等為主要內容的綜合性服務；承擔轄區(qū)內公共衛(wèi)生管理；負責對村級衛(wèi)生機構的技術指導和對鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓等。在管理體制上，從之前的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和區(qū)縣衛(wèi)生局雙管，上劃到區(qū)縣衛(wèi)生行政部門直接單獨管理。

我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開始步入以實現(xiàn)基本衛(wèi)生服務的均等和公平為目標的第二次轉型，但由于政府職能缺失和監(jiān)管力度不足，相當部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有走上改革發(fā)展之路，仍處于賣藥掙錢境地，不能很好地承擔基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務等社會功能。

1.3 第三次轉型(2009年至今)：回歸公益，改善民生

2009年《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出，要以實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務為目標，保持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，實行非營利性，強化政府責任和投入；改革要遵循公益性的原則，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉變?yōu)樘峁┕残l(wèi)生服務和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務的公益性醫(yī)療機構。

2011年7月由衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委員會、財政部、人力與社會保障部、農業(yè)部共同發(fā)布了《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法(試行)》，要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院嚴格按照界定服務功能，使用適宜技術、適宜設備和基本藥物，將其定位為公益性、綜合性的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。在服務上，負責提供公共衛(wèi)生服務和常見病、多發(fā)病的治療，開展院內外急救、康復和計劃生育技術服務等綜合服務，并承擔對村衛(wèi)生室的業(yè)務管理和技術指導。在財務管理上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照年初核定的預算，依法組織收入，嚴格控制支出，實行“統(tǒng)一領導、集中管理”的財務管理體制。

在全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大形勢下，在如何科學有效地發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體功能的思考中，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院引來了第三次重要的轉型。通過對其功能的重新調整和定位，以及收支兩條線、績效工資、基本藥物制度等改革舉措的實施，使得我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的生存從依靠市場轉為依靠政府，走上了回歸公益，改善民生之路。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的轉型和功能定位的變遷表明，其經營性質的特殊性及功能的多樣性，為績效評價體系的建立增加了復雜性；與此同時，伴隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各方面的轉變而來的是諸如“新醫(yī)改養(yǎng)了懶醫(yī)生”的擔憂，這又為績效評價體系的建立增加了緊迫性。

2 我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價現(xiàn)狀

新醫(yī)改后，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被定義為一類事業(yè)單位，人員實行績效工資，績效評價又賦予了新的內涵。衛(wèi)生部于2011-2012年先后發(fā)布《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法(試行)》、《關于落實2012年醫(yī)改任務做好農村服務有關工作的通知》，提出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價的原則?；诖耍珖魇∈芯贫讼嚓P績效評價的政策，筆者對現(xiàn)階段我國衛(wèi)生院績效評價的現(xiàn)狀進行了調查研究。①研究方法：文獻分析法，以“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價辦法”為主題，分別在Cnki、萬方、維普以及中華人民共和國中央人民政府的“政府網站搜索”等檢索平臺進行檢索，搜集科研論文、政策性文件等相關文獻；資料收集法，收集北京地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的績效考核指標，并選取懷柔區(qū)典型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3家，收集績效考核評價辦法。②研究對象：共計檢索收集到80份相關資料，包括43篇科研文獻，37份政策文件。在閱讀分析的基礎上，借鑒“世行貸款/英國贈款中國農村衛(wèi)生發(fā)展項目”的區(qū)縣篩選方案[5]，補充北京、安徽的5區(qū)縣共計18個區(qū)縣，涵蓋我國東部、西部、中部及東北地區(qū)。③研究結果：通過文獻篩檢、梳理、歸納，了解全國范圍內18個地區(qū)(縣)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價的內容、績效評價的方法和程序以及相應激勵機制的設計情況等，總結我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價的現(xiàn)狀。

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價體系的內容

18個地區(qū)(縣)均設計了數量不等的績效評價指標體系(表 1)，各地衛(wèi)生院的考核指標中均包含有基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務和群眾滿意度方面的內容，在評價中體現(xiàn)了對服務質量、服務數量和服務對象滿意度的考量，部分區(qū)縣還涉及新農合、中醫(yī)院服務、機構管理與發(fā)展等方面的指標，但未涉及到社會效益指標，即居民健康狀況改善的指標。

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價的激勵機制

實施績效評價制度，必須要有與之配套的激勵機制。現(xiàn)階段部分地區(qū)績效評價工作開展情況不盡如人意，有很大一部分原因就是激勵機制設計不合理，實施不到位。筆者通過文獻搜集，整理出與上述18個地區(qū)(縣)評價指標體系配套的激勵機制(表 2)，為進一步研究分析鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價機制提供依據。18個地區(qū)(縣)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價激勵機制設計中，經濟激勵全部與衛(wèi)生院績效工資總量核定掛鉤，有11個縣與衛(wèi)生院的人員工資掛鉤，8個縣與公共衛(wèi)生經費的發(fā)放掛鉤。此外，還有些特色機制，如青海大通與新農合住院費用報銷總額掛鉤，安徽兩縣與基層醫(yī)改獎勵性資金掛鉤。非經濟激勵機制中，重點是機構責任人的任免以及機構表彰的獎勵兩方面，青海大通還涉及新農合定點醫(yī)療機構資格的審核。

2.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價的主體

在機構考核方面，各縣的績效評價辦法是由縣衛(wèi)生局牽頭成立的縣級考核小組(部分地區(qū)還成立考核專家?guī)?，負責組織對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一進行考核?？己诵〗M或者專家?guī)斐蓡T一般包括衛(wèi)生局主管和分管領導，縣級醫(yī)療機構負責人或臨床醫(yī)師，疾病控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督、財政人社方面的技術人員。人員考核方面，廣泛采取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在縣衛(wèi)生局的監(jiān)督指導下，對其工作人員進行考核。村衛(wèi)生室工作人員，由所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織考核，報衛(wèi)生局審定。

2.4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價的周期

除黑龍江甘南文件中沒有明確考核頻率外，其他17個地區(qū)中，有10個區(qū)縣考核周期為半年1次，重慶九龍坡及青海大通按季度考核，其他5個區(qū)縣按照每年1次進行考核。

2.5 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價的方法

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價的主要辦法是：①查閱資料，查閱管理制度、統(tǒng)計報表、工作記錄、健康檔案、健康教育資料、慢病管理、疫情報告、婦幼保健表卡、疫苗接種表卡、處方、病歷等相關文件和醫(yī)療文書；②現(xiàn)場檢查，查看內部設置、醫(yī)療設備、服務流程、院落美化、衛(wèi)生廁所、病房建設等就醫(yī)環(huán)境；③走訪調查，走訪部分居民，并進行問卷調查，了解群眾的滿意度；④召開座談會，抽取衛(wèi)生院的職工和患者召開座談會征求意見。實際考核中多以“打分制”為主，部分衛(wèi)生院采用“關鍵事件法”作為補充。

3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價存在的問題

開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價，旨在合理配置資源，推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向社會提供更加優(yōu)質的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務；激勵衛(wèi)技人員投入更多精力，通過按勞分配取得合理收入；促進醫(yī)療服務效率，提供更有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務。雖然現(xiàn)行績效評價的開展和績效工資制度的建立，一定程度上實現(xiàn)了上述目的，然而目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價機制還不夠完善，依然存在一些問題。

3.1 績效評價的定位和目的

目前，社會各方對我國基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的評價相對較差，基層公立醫(yī)院的公益性問題備受懷疑[6]。新醫(yī)改對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的重新定位，使得社會公益性成為其績效評價的重點。但是，現(xiàn)行的績效評價體系不符合指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的重返公益的目標，欠缺反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的社會功能的指標。

3.2 績效評價指標體系構建

現(xiàn)行績效指標體系構建不合理，指標本身缺乏敏感性和可靠性，此外部分指標定義模糊，操作性較差，很容易造成理解錯誤和無法得到相關的指標值。同時，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對不同層級和類別的醫(yī)護人員采用了同樣的考核指標和賦權，無法客觀、全面地體現(xiàn)不同崗位所要求的不同技能和素質[7]。

3.3 績效評價激勵機制設計

在藥品零差價銷售的背景下，醫(yī)療業(yè)務與經濟收入脫節(jié)，同時各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的激勵機制不夠明顯，致使收入極差小，出現(xiàn)了吃大鍋飯的苗頭[8]。此外，現(xiàn)行分配機制與科室崗位、技術風險等、業(yè)務量等要素關聯(lián)不大，而對醫(yī)療事故、糾紛的管理處罰力度卻比較大，醫(yī)生不愿承擔風險，致使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務萎縮。

3.4 績效評價的周期

目前我國大多數鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的考核周期采用的是半年度以及年度考核。阮伯榮等人在研究中指出，如果僅實行半年度及年度考核，最大弊端就是很容易產生“近因效應”，即考核者易將被考核者的近期表現(xiàn)視為對其年度考核的尺度，考核的全面性和準確性大大降低[9]?？冃гu價的方法籠統(tǒng)粗略，致使考核的信度效度大打折扣；同時由于部分地區(qū)信息系統(tǒng)不健全，考核卻比較復雜，耗費人力物力財力，所以直接或間接地造成考核流于形式[10]。筆者認為造成以上問題的主要有3方面的原因。

表1 18個地區(qū)(縣)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價指標匯總表

表2 18個地區(qū)(縣)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價激勵機制設計

3.4.1 調查研究缺乏，理論基礎薄弱。各機構開展績效考核工作時，缺乏調查研究，致使評價對象對評價體系不滿意，評價結果公信力不足、評價周期不合理、評價工作流于形式，直接影響評價指標體系的建立和激勵機制的運行。同時，我國比較完善的醫(yī)療機構績效評價體系多數針對的是大中型綜合醫(yī)療機構，少有公認較為成熟的針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效考核體系，許多國內外先進的績效評價理論未能進入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核的研究領域。

3.4.2 重視績效評價，忽視績效管理。評價主體只注重績效考核或評價，忽視了對績效管理全過程的把握。由于對績效管理的片面認識，將績效考核從完整的績效管理中割裂開來。績效考核只是完整績效管理過程中的一個環(huán)節(jié)。實際上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效管理應該是一個有計劃、有準備、有指導、有溝通的循環(huán)過程，既重視結果，亦重視行為績效管理，以目標為導向，通過對醫(yī)療機構及其人員的工作表現(xiàn)和工作業(yè)績進行考核和分析，改善其在組織工作中的行為，充分發(fā)揮其潛能和積極性。只有讓考核對象真正進入到績效考核中，變被動為主動，績效考核的“指揮棒”才能最高效地發(fā)揮作用，這就要求評價主體加強與評價對象的溝通，建立持續(xù)改進的績效管理模式，形成績效管理的良性循環(huán)，實現(xiàn)績效的持續(xù)改進。

3.4.3 觀念轉變相對滯后，創(chuàng)新能力不強。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院角色功能以及運營模式的轉變，公益一類事業(yè)單位地位的確實，都使得傳統(tǒng)的績效考核與管理模式已不再適合當前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展。評價主客體考核觀念的轉變相對滯后，對績效考核之于個人與衛(wèi)生院發(fā)展重要性認識不足，缺乏主動服務的觀念與意識，直接影響績效考核工作的深入開展和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公益性地及時回歸。

4 我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價的改革思路

隨著全國各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價工作的開展，針對暴露出來的問題，各類研究應運而生，或針對績效評價指標體系的建立，或著重績效評價方法的研究，又或面向績效評價實踐情況的調研等。筆者通過對現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價體系現(xiàn)狀及問題的總結，結合新近出臺的各項針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生政策，提出以下幾點我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價改革的新思路。

4.1 研究建立統(tǒng)籌規(guī)劃與因崗制宜相結合的績效評價模式

嘗試根據不同崗位和科室的工作職責、技術要求、責任風險等要素制定不同的績效評價體系。

4.2 從衛(wèi)生院及其醫(yī)務人員生存發(fā)展的角度建立激勵機制

激勵機制的建立歸根結底是為了調動衛(wèi)生院及其醫(yī)務人員的積極性和創(chuàng)造性，因此激勵機制的建立必須要全面調查、深入研究，了解能夠滿足衛(wèi)生院生存及其醫(yī)務人員發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，并以此為基礎研究建立更加靈活的、多樣的激勵機制。

4.3 以患者滿意程度評價基本醫(yī)療服務

新一輪醫(yī)改要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院堅持以病人為中心，提供具有良好可及性、公平性和滿意度的基本醫(yī)療服務。然而，長期以來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價體系中始終缺乏行之有效的患者評價機制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務萎縮的趨勢將難以得到有效遏制。

4.4 以服務對象的受益程度評價公共衛(wèi)生服務

現(xiàn)階段，公共衛(wèi)生服務的績效評價多以建檔率、普及率、簽約率等指標進行考核，導致部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“為建檔而建檔”，很多群眾“被建檔”等現(xiàn)象的出現(xiàn)，不僅影響了績效評價的公信力，還導致了難以判定公共衛(wèi)生服務是否落到實處的尷尬境地。因此，嘗試探索科學高效的“從服務對象中了解服務狀況”的方法，是確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價客觀公正、切實有效的新思路。

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