楊 佳 呂兆豐 王曉燕 黃 昊 李 瓏 王 玉 陳世景

首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京，100069

鄉(xiāng)村醫(yī)生工作在農村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)的網(wǎng)底，是具有中國特色的提供農村醫(yī)療衛(wèi)生服務的主導力量，承擔著廣大農村居民的醫(yī)療、預防及保健任務，對于維系農村衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，保障農村居民健康具有不可替代的重要作用。新醫(yī)改作為我國衛(wèi)生改革與發(fā)展的行動綱領，提出要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的建設。衛(wèi)生部《關于加強衛(wèi)生人才隊伍建設的意見》(衛(wèi)人發(fā)〔2009〕131號)、《關于加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的意見》(衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2010〕3號)及《國務院辦公廳關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的指導意見》(國辦發(fā)〔2011〕31號)均提出：要從農村衛(wèi)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生的實際出發(fā)，合理制定人才培養(yǎng)規(guī)劃，采取多種途徑提高鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的業(yè)務素質。從新醫(yī)改頒布的多項政策來看，國家對鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設與發(fā)展非常重視。因此，目前鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學教育現(xiàn)狀如何，鄉(xiāng)村醫(yī)生對繼續(xù)醫(yī)學教育有哪些需求，未來應該如何加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)，值得進行深入的研究。

1 資料來源與方法

2011年4月-9月間，綜合考慮我國各地的經(jīng)濟發(fā)展水平、地理位置等特點，采用多階段分層隨機抽樣的方法，從東、中、西部抽取北京、浙江、山西、安徽、貴州和云南6個省市，每個省按經(jīng)濟發(fā)展水平和地理位置分層抽取2個區(qū)縣，選取有一定代表性的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村，累計共調查6個省市12個區(qū)縣50個鄉(xiāng)鎮(zhèn)104個行政村。采用自行設計的機構調查表、問卷和訪談提綱，對抽樣地區(qū)的104個村衛(wèi)生室進行機構調查，對106名村干部、108名鄉(xiāng)村醫(yī)生和1648名村民進行問卷調查，并選取有代表性的問卷調查對象36人進行個人深入訪談。

2 結果

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡趨于老化，學歷水平偏低

由表1可見，被調查鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡以40-49歲者居多，占34.3%；尚有13.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡超過60歲；僅有0.9%年齡在20-29歲間。被調查鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡為47歲，其中北京平均年齡為54歲，明顯超過其他省市；山西平均年齡為49歲；浙江平均年齡為45歲；安徽和貴州平均年齡為43歲；云南平均年齡為42歲?？傮w看來，各地均存在鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡趨于老化的問題。

被調查鄉(xiāng)村醫(yī)生的最高學歷以初中為主，約占65.7%；其次為高中或中專，約占19.4%；尚有約12%為小學及以下的學歷。鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷水平偏低的現(xiàn)狀在調研各省市普遍存在。

表1 被調查鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡情況

表2 被調查鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷情況

2.2 各地對鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育培訓重視程度不一

通過對被調研6省市收集到的政策文件進行梳理發(fā)現(xiàn)，北京市衛(wèi)生局于2006年印發(fā)《2006-2010年北京市鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓規(guī)劃》，開展鄉(xiāng)村醫(yī)生五年崗位規(guī)范化培訓，培訓所需經(jīng)費列入縣級財政預算。由北京市衛(wèi)生局負責培訓教材建設、師資培訓、考試等經(jīng)費；郊區(qū)縣衛(wèi)生局負責實施鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓及管理等相關費用。2013年，北京市又啟動了第二輪鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓。貴州省衛(wèi)生廳于2010年出臺了《農村衛(wèi)生人員培訓項目實施方案》，對全省近2萬名鄉(xiāng)村醫(yī)生開展為期 5天的培訓，培訓經(jīng)費主要來源于中央財政，按照每名鄉(xiāng)村醫(yī)生150元的標準給予補助。其余4省市均未有相關政策文件出臺。由此可見，各地對鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育的重視程度不一。

2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育培訓量不足，形式較單一

被調查鄉(xiāng)村醫(yī)生2010年繼續(xù)醫(yī)學教育累計時間少于30學時的有43人，占40.6%；31-50學時的有21人，占19.8%，見表3。對于鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育中存在的主要問題，有近60%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認為“培訓或學習時間短”，排在第一位。而71.3 %的鄉(xiāng)村醫(yī)生也認為當前主要培訓形式是以短期培訓為主，見表4。衛(wèi)生部2004年頒布的《鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓基本要求》規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生每兩年參加集中培訓時間不得少于100學時。2011年國務院發(fā)布《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的指導意見》(國辦發(fā)[2011]31號)提出，縣級衛(wèi)生行政部門對在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生每年免費培訓不少于2次，累計培訓時間不少于2周?？梢姡l(xiāng)村醫(yī)生目前培訓時間和文件的要求還有一定距離。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育培訓的主要機構。從訪談中也了解到，鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓一般都是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用鄉(xiāng)村醫(yī)生例會的機會進行。被調查鄉(xiāng)村醫(yī)生選擇組織專家教授到農村實地培訓、函授和遠程教育形式的僅8.9%，見表4。繼續(xù)醫(yī)學教育雖然有了長效化機制，但教育形式還是比較單一。2009年衛(wèi)生部《關于加強衛(wèi)生人才隊伍建設的意見》中提出“利用遠程教育等多種形式，拓寬農村衛(wèi)生人員的培訓渠道”。2010年衛(wèi)生部《關于加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的意見》和2011年國務院頒布的《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的指導意見》均提出，要合理制定鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)培訓規(guī)劃，采取臨床進修、集中培訓、城鄉(xiāng)對口支援等多種方式，選派鄉(xiāng)村醫(yī)生到縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構或醫(yī)學院校接受培訓。

表3 被調查鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育累計時間

表4 被調查鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育形式

2.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育內容缺乏針對性，培訓時間與工作時間沖突

對于鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育中存在的主要問題，被調查鄉(xiāng)村醫(yī)生中有56.5%的人認為“教學缺乏實際操作技能的訓練”；有近1/3的人認為“教學內容針對性不強”。觀察中也有鄉(xiāng)村醫(yī)生提出，培訓一般都是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院例會時進行，沒有太多的針對性。鄉(xiāng)村醫(yī)生一般都是8小時在崗，8小時以外隨叫隨到。因此，培訓時間經(jīng)常與工作時間沖突，影響鄉(xiāng)村醫(yī)生參與培訓的積極性。

2010年衛(wèi)生部《關于加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的意見》中提出“要選派鄉(xiāng)村醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構進行培訓，選派縣級醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員到村衛(wèi)生室?guī)Ы蹋粩嗵岣哙l(xiāng)村醫(yī)生臨床實用技能”。2011年衛(wèi)生部頒布的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法(試行)》(衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)[2011]61號)提出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要負責對村衛(wèi)生室的業(yè)務管理和技術指導。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在承擔對鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓職能的同時，應結合鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的特點，采取有針對性的培訓，調動鄉(xiāng)村醫(yī)生參加培訓的積極性。

2.5 鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育培訓與需求存在脫節(jié)，培訓效果不理想

從鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育現(xiàn)狀和需求來看，目前對鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學教育培訓和其需求之間存在著一定的差距，很難調動鄉(xiāng)村醫(yī)生參加培訓的積極性[1]，也使得培訓效果不理想。培訓和需求之間的差距主要體現(xiàn)在以下2個方面。①鄉(xiāng)村醫(yī)生更希望通過定期集中專題學習或組織專家教授到農村實地培訓來獲得相關知識，而不是通過短期的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織的鄉(xiāng)村醫(yī)生例會進行培訓，見表5。②隨著當前農村居民健康需求水平的提高，鄉(xiāng)村醫(yī)生所需醫(yī)學知識也在向多樣化發(fā)展，除了希望獲得和其服務功能相關的全科醫(yī)學、西醫(yī)、疾病預防控制、中醫(yī)等知識之外，他們還希望能接受法律法規(guī)、醫(yī)學心理學等方面知識的培訓，見表6。差距表明，當前在實施鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育時，所采用的思路以強調供方居多，而對需方要求的滿足體現(xiàn)不足。在培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生時，沒有將培訓的目標同農村居民的需求、農村的環(huán)境特點和鄉(xiāng)村醫(yī)生的需求相結合[2]。

表5 被調查鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育形式需求

表6 被調查鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育內容需求

3 討論

造成目前鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育存在上述問題的原因主要有如下幾個方面。

3.1 城鄉(xiāng)二元化結構制約鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育的開展

在我國城鄉(xiāng)二元社會結構發(fā)展的宏觀背景下，城鄉(xiāng)衛(wèi)生體制的發(fā)展也同樣具有二元化特征。政府對城市衛(wèi)生事業(yè)的投入高于農村，導致城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分布存在巨大差距，也必然限制國家對鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育的重視與投入[3]。衛(wèi)生部印發(fā)的《2001—2010年全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃》就曾提出鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓可根據(jù)各地不同情況，采取政府補助、集體支持和個人繳納的辦法解決。2004年《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》要求“對承擔國家規(guī)定的預防、保健等公共衛(wèi)生服務的鄉(xiāng)村醫(yī)生，其培訓所需經(jīng)費列入縣級財政”。但是由于鄉(xiāng)村醫(yī)生處于國家行政管理和衛(wèi)生行政管理體制之外，文件中提出的鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓經(jīng)費由政府、集體和個人三方解決的方式，使鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育經(jīng)費的落實受到了影響，目前大部分地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓的經(jīng)費得不到落實，在一定程度上制約了鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓的開展。

3.2 管理體制影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育的實施

從調研可知，目前對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行教育培訓的主要機構是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。作為培訓基地，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有利于鄉(xiāng)村醫(yī)生就地、就近參加培訓。鄉(xiāng)村醫(yī)生參加培訓不離開鄉(xiāng)鎮(zhèn)，減少了工學矛盾，節(jié)約了培訓成本[4]。但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于條件和培訓資源所限，不能很好地承擔鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓的任務。此外，由于管理體制上的矛盾，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村醫(yī)生存在一定的不合理競爭關系，加之上級對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責沒有完善的考核機制，多種原因使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育的實施過程中流于形式，以會代訓。

3.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生自身原因影響了其參加繼續(xù)醫(yī)學教育的積極性

從調查數(shù)據(jù)可知，現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生大多是由過去的赤腳醫(yī)生轉變而來的，其中從醫(yī)時間最長的村醫(yī)從1963年開始就當上了赤腳醫(yī)生，而從醫(yī)時間最短的也是從1988年開始當村醫(yī)的。被調查鄉(xiāng)村醫(yī)生以初中學歷為主，年齡多在40歲以上。鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質不高、年齡偏大，使其接受醫(yī)學知識和技術的能力相應較差[5]。同時，也有一部分鄉(xiāng)村醫(yī)生安于現(xiàn)狀，疏于學習。鄉(xiāng)村醫(yī)生自身的原因影響了其參加繼續(xù)醫(yī)學教育的積極性。

4 建議

鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國農村三級醫(yī)療服務網(wǎng)的網(wǎng)底，目前我國正面臨著網(wǎng)底破損的困境。我國從1985年將赤腳醫(yī)生更名為鄉(xiāng)村醫(yī)生后，針對鄉(xiāng)村醫(yī)生的教育培養(yǎng)重點一直放在提高現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生水平上，忽視了對下一代鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)問題。從目前鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育現(xiàn)狀和需求來看，對現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學教育在一定程度上提高了鄉(xiāng)村醫(yī)生的素質，但仍然存在著很大的發(fā)展空間。對鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學教育應當實行“以需求為導向”，將鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育的目標定位于其需求[2]。同時，當前我國鄉(xiāng)村醫(yī)生的教育培訓策略不僅要放在提高現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生的水平上，更應該抓緊培養(yǎng)未來的鄉(xiāng)村醫(yī)生，使得鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍后繼有人。鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓重點應由培養(yǎng)提高向培養(yǎng)補充轉變，從本鄉(xiāng)本土中選擇合適的人選通過定向培養(yǎng)，實現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生后續(xù)人才的有力補充。注重鄉(xiāng)村醫(yī)生的學歷教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三個階段的培養(yǎng)，逐步提升鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的整體學歷水平，實現(xiàn)農村居民享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性。

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